Zúžení průdušnice, diagnostika a možné způsoby řešení

Overview

Zúžení (stenózy) průdušnice patří mezi vzácná, avšak závažná postižení dýchacích cest. Důsledky zúžení dýchacích cest souvisí se zvýšenou rezistencí v dýchacích cestách, což vede ke snížené ventilaci, zvýšení dechové práce a dále k alteraci mukociliárního transportu. Smyslem léčby je zajištění průchodnosti dýchacích cest. Příčinami rozvoje stenózy trachey mohou být jak nádorová, tak i nenádorová onemocnění. Vůbec nejčastějšími příčinami jsou dlouhodobá endotracheální intubace a dále stenózy vznikající jako komplikace tracheostomie. Léčebně se uplatňují metody jak endotracheální endoskopické (balónkové dilatace, inserce stentů, laser-asistované výkony), tak i otevřené chirurgické výkony (resekce stenotického úseku s anastomózou a/nebo různé tracheoplastiky, v experimentu též tracheální transplantace).

Klíčová slova:
stenóza trachey, endotracheální intubace, tracheostomie, nádorová postižení dýchacích cest, inspirační stridor, stent, resekce trachey a anastomóza end-to-end.

Úvod

Zúžení (stenózy) průdušnice patří mezi vzácná, avšak závažná postižení dýchacích cest. Mnohdy bývají pacienti vedeni a sledováni jako zcela jiná diagnóza, než je odhalena pravá příčina jejich dechových obtíží. Obecnými důsledky zúžení dýchacích cest, pramenící ze zvýšené rezistence v dýchacích cestách, jsou snížená ventilace se zvýšením dechové práce, a tudíž vyššími energetickými nároky. Intraluminální překážka způsobuje alteraci mukociliárního transportu a vede k poklesu sekreční clearance.

U zdravých jedinců kompenzační mechanismy udržují onemocnění relativně dlouhou dobu v kompenzovaném stavu, avšak u nemocných či jinak predisponovaných pacientů je rychlost rozvoje potíží vyšší. Zásadním smyslem léčby je zajištění průchodnosti dýchacích cest a zlepšení vzdušného proudění.

Anatomické poznámky

Průdušnice je nepárovým orgánem, jež je součástí dýchacích cest a spojuje hrtan s průduškami. Začíná pod chrupavkou prstenčitou a distálně dále pokračuje rozdělením v pravý a levý hlavní bronchus.

Skelet trachey bývá tvořen 15–20 hyalinními chrupavkami tvaru písmene „C“ – tzv. tracheální prstence, otevřené dorzálním směrem (pars membranacea), kde je vazivová pojivová tkáň a snopce m. trachealis (hladká svalovina orientovaná transverzálně). První tracheální chrupavka je spojena pomocí lig. cricotracheale s prstenčitou chrupavkou. S postupem věku tracheální prstence v různém rozsahu kalcifikují, což způsobuje sníženou elasticitu, a hůře odolávají tupému násilí, než je tomu u mladších jedinců.

Cévní zásobení trachey zajišťují rr. tracheales z a. thyroidea inferior, hrudní část je zásobena z rr.bronchiales hrudní aorty. Vény odtékají do vv. thyroideae inf., nebo v. brachiocephalica sin. Nervové zásobení je parasympatického původu z n. vagus a sympatická inervace z truncus sympaticus.

Topografie

Trachea je rozdělována na úsek krční (pars cervicalis) a část hrudní (pars thoracica). Pars cervicalis je úsek dlouhý cca 5 cm, který z přední části spolu s hrtanem a štítnou žlázou je z větší části krytý infrahyoidními svaly. Isthmus štítné žlázy bývá v rozsahu 2–4. prstence tracheálního. Na zadní stěnu trachey v celém rozsahu naléhá jícen. V bočních štěrbinách mezi tracheou a jícnem probíhají nn. laryngeales recurrentes. Pars thoracica je uložena na rozhraní předního horního a zadního mediastina.

Fyziologie

Trachea není pouhou trubicí mezi hrtanem a průduškami, ale má významné fyziologické úlohy. Významnou vlastností trachey je její ohebnost, která je důležitá pro hloubku dýchání, mluvení a polykání, přičemž vždy musí být zachováno dostatečné lumen pro zajištění ventilačních nároků. Pro správnou funkci trachey je důležitá tracheobronchiální clearance sekretu.

Negativní důsledky na funkci průdušnice a dýchacích cest obecně lze ukázat v souvislosti s tracheostomií. Tracheostomie mimo jiné vede k redukci mrtvého prostoru o cca 50 % vyřazením horních cest dýchacích, kdy pacient dýchá nezvlhčený vzduch s negativními důsledky na funkci epitelu dýchacích cest, dochází k akumulaci sekretu, tvorbě krust a snazšímu rozvoji infektů.

Stenózy průdušnice

Rozdělení

Zúžení průdušnice mohou být vrozená nebo získaná. Vrozené zúžení trachey je často sdruženo s jinými anomáliemi. Nejzávažnější jsou ageneze či atrézie trachey, které vedou ke smrti novorozence. Zúžení se může projevit hned po narození inspiračním stridorem. Vrozené stenózy mají špatnou prognózu s mortalitou kolem 50 %.

Získané stenózy lze rozdělit na

• zúžení nenádorové etiologie, a 
• zúžení nádorová.

Převažují nenádorové příčiny (kolem 80–90 % získaných stenóz), které v naprosté většině vznikají v důsledku prolongované endotracheální intubace či jako komplikace tracheostomie.

Nejčastějšími důvody vzniku stenózy u dospělých jsou poranění při intubaci, tracheotomii či jako důsledek traumatu krku. U postintubační stenózy dochází k ischemickému poškození sliznice v místě nafouknuté manžety endotracheální kanyly. Objevuje se ulcerace a záhy dochází k bakteriální infekci s rozvojem perichondritidy a chondritidy. Přelomem v ireverzibilitu procesu je postupná progrese v nekrotizující chondritidu s následnou lýzou a resorpcí chrupavky, čímž vzniká tracheomalatické ložisko. V následné fázi hojení dochází k tvorbě granulační tkáně, submukózní fibrotizaci a jizevnaté kontrakci, vzniká jizevnatá stenóza. Tlak nafouknutého balónku na intubační kanyle by neměl být více než 25 mm Hg, což odpovídá perfúznímu tlaku, a při vyšších hodnotách dochází k ischemii tkání. Důležitým faktorem je délka ponechání intubační kanyly. Některé studie popisují rozvoj cca 2 % stenóz u intubací do 6 dnů, zatímco více než 12 % u intubací delších než 10 dnů.

Tlak balónku tracheostomické kanyly může vést ke vzniku suborificiální stenózy, což je však méně časté, daleko častější jsou stenózy orificiální v místě stomatu, vznikající v důsledku poranění trachey při výkonu. Může docházet ke zborcení průsvitu trachey při chirurgickém vytětí příliš velkého otvoru v přední stěně trachey, či může vzniknout stenóza při poranění a vlomení tracheálních prstenců u perkutánní dilatační tracheostomie. Příliš vysoko lokalizovaná tracheostomie může vést k irritaci oblouku prstenčité chrupavky kanylou s rozvojem subglottické stenózy.

Tracheomalatická ložiska mohou vznikat nejen v důsledku prolongované endotracheální intubace, ale i při recidivující polychondritidě či dyschondroplasii. Ostatní příčiny vzniku tracheálních stenóz nenádorové etiologie jsou méně častá.

Klinické příznaky

Klinické příznaky vycházejí z obstrukce dýchacích cest. Zpočátku bývá patrno zkrácení dechu při námaze, později i v klidové fázi. Současně se objevují dráždivý kašel, sípot a stridor. Dráždění ke kašli svědčí pro stagnaci sekretu periferně od stenózy a pro zánětlivou reakci. Odkašlávání bývá ztíženo s přetrvávajícím pocitem dyskomfortu v oblasti dýchacích cest.

Postupně musí pacient více zapojovat pomocné dýchací svalstvo, fenomény se začínají objevovat i v klidu (inspirační stridor slyšitelný i distančně). Dochází k aktivaci sympatiku se všemi důsledky (tachykardie, hypertenze, neklid…). Ponámahové obtíže bývají při redukci lumen dýchacích cest v průměru na 8 mm, klidová dušnost se stridorem bývá při redukci průměru na asi 5 mm.

U každého pacienta, kde se objevují známky obstrukce dýchacích cest, musí být pamatováno na možnou organickou příčinu, zvláště byl-li pacient v nedávné době intubován. V praxi je mnoho pacientů mylně léčeno pro asthma bronchiale či obstrukční plicní nemoc.

Vyšetření

Anamnéza

V rámci získávání anamnestických údajů pátráme po dušnosti a vztahu k fyzické zátěži, kolísání obtíží, nesmí chybět údaj o nedávné intubaci, úrazů krku, vdechnutí či polknutí cizího tělesa a popálení či popleptání dýchacích cest.

Fyzikální vyšetření

Při poslechu můžeme zachytit zostřené dýchání a eventuální chropy při stagnaci sekretu a hlenu pod stenózou. Postupně se též může rozvíjet postobstrukční pneumonie.

Zobrazovací metody

Pro posouzení uložení, průběhu, tvaru, šíře lumen trachey a vztahu k okolí jsou zobrazovací metody nezbytné. U stenóz dovolují určení jejich šíří, délky a lokalizaci. Stenózy hodnotíme jako lehké při redukci lumen méně než o 25 %, středně těžké při hodnotách 25–75 % a při redukci o více než 75% jako těžké. Stenóza může být excentrická či koncentrická.

Zesílení stěny trachey může být v důsledku zánětů, kdy bývá obvykle symetrické, nebo v důsledku nádorového postižení, které však bývá nepravidelné, asymetrické.

Klasické RTG vyšetření a konvenční tomografie mají pouze orientační význam. Důležité je vyšetření počítačovou tomografií (CT), které se obvykle provádí v inspiriu se zadrženým dechem. Získané informace lze využít při rekonstrukci snímků, umožňujících určení rozsahu a lokalizaci postižení a dále usnadňují volbu vhodné léčby či použití stentu (obr. 3).

Endoskopické vyšetření

Tracheoskopii, neboli endoskopické vyšetření průdušnice, je možno provádět jak flexibilními endoskopickými přístroji, tak i rigidními endoskopy. Indikace jsou jak diagnostické (etiologie stenózy, histologická verifikace, určení rozsahu, průsvit lumen…), tak i terapeutické (inzerce stentů, balónkové dilatace, použití laseru…). Endoskopické vyšetření má význam i při sledování pacientů po léčebné intervenci (obr. 4).

Léčba

Zúžení dýchacích cest vede ke snížení ventilace, zvyšuje se plicní rezistence a roste dechové úsilí s vyššími energetickými nároky. Stenóza (intraluminální překážka) dále narušuje systém mukociliárního transportu. Obecným účelem léčby je dosažení trvalého zlepšení vzdušného proudění za současného udržení průchodnosti dýchacích cest.

Řešení je obvykle možné jednak endoskopické, a/nebo otevřeným chirurgickým výkonem. Zvolený způsob léčby však vždy závisí na druhu a charakteru stenózy (jiný přístup bude při resekabilní stenóze postintubační etiologie u mladšího pacienta, kdy pravděpodobně zvolíme způsob léčby operační resekci s anastomózou end-to-end, a jiný přístup bude u pacienta s maligní nádorovou obstrukcí dýchacích cest, kdy může být vhodnější použití stentu či parciální zprůchodnění dýchacích cest laserem).

Endotracheální výkony zahrnují

• dilatace stenóz balónkovými katétry,
• laryngotracheální mikrochirurgické výkony,
• laser-asistované výkony, či
• zavádění stentů.

Zevně chirurgické postupy zahrnují

• resekce s primární anastomózou,
• tvorbu laloků a stentování, či
• laryngotracheoplastiky.

Tracheální transplantace jsou prozatím vyhrazeny pro experimentální účely.

Stenty

Stenty jsou speciálně vyráběné materiály, které umožňují udržení průchodnosti tkání mající tubulární charakter (močové cesty, cévy, dýchací cesty…). První stent použitý v dýchacích cestách je popsán z r. 1872 (Trendelenburg, Berlín), kdy šlo o průdušnicovou protézu vyrobenou z kovu ve tvaru spirály potažené gumou.

Dále často zmiňovanou pomůckou je tzv. Montgomeryho T-tubus (1965), kde je však podmínkou zachování tracheostomie (obr. 5).

Požadavky na stenty zahrnují inertnost materiálu nevyvolávající imunitní reakci, odolnost vůči usazení infekce a snadnost při manipulaci (zavedení z minimálně invazivního přístupu).

Moderní stenty jsou vyráběny z formovaného silikonu. Na svém povrchu mají výběžky (trny), které snižují možnost dislokace stentu (obr. 6).

Z uváděných komplikací při použití stentů jsou to především migrace, irritace tkání s tvorbou granulací, obstrukce stentu sekretem a infekce. Délka ponechání stentů není přesně definována. Kovové stenty se též užívají, mají však velkou nevýhodu pro obtížnost při snaze o jejich endoskopické odstranění.

Chirurgická léčba

Není jednoznačně určeno, zda-li dávat přednost stentování či otevřenému chirurgickému přístupu (navíc některé stenty se implantují chirurgickou cestou). Nejčastěji používaným chirurgickým výkonem je resekce stenotického úseku s anastomózou end-to-end.

Odstranění patologického úseku dýchacích cest a spojení zdravých úseků dává předpoklad pro zhojení s téměř fyziologickým stavem pro dýchání a mukociliární transport.

Při preparaci je nutno postupovat těsně při stěně trachey (prevence poranění zvratných nervů), vhodné je též peroperační použití endoskopu k ozřejmení začátku stenózy. Po resekcích a anastomóze je vždy nutné dbát na udržení hlavy v předklonu, aby nebyla sutura pod napětím.

Kontraindikací pro chirurgický výkon mohou být jednak interní kontraindikace, dále pak resekce delšího stenotického úseku dýchacích cest (max. cca 6 cm) pro nemožnost primární sutury, relativní kontraindikace představují předcházející ozáření operovaného pole, věk, kortikoterapie a podobně.

Komplikacemi mohou být jednak dehiscence s tracheokutánní píštělí, parézy zvratných nervů, rozvoj restenózy, tvorba granulační tkáně, tracheoesofageální píštěl či zánětlivé komplikace.

Závěr

Zúžení průdušnice představuje vzácnější, avšak významný medicínský problém. Nejčastějšími příčinami vzniku bývají dlouhodobá endotracheální intubace, dále komplikace tracheostomie, v menší míře přichází do úvahy nádorová a jiná postižení.

Péče o pacienty se zúžením dýchacích cest vyžaduje multidisciplinární přístup, v němž se uplatňují pneumolog, otorhinolaryngolog, hrudní chirurg, anestesiolog a další.

Způsoby možného řešení zúžení jsou různé, je možno využít jak intervenci endoskopickou endotracheální, tak i otevřený chirurgický výkon, eventuálně kombinovaný přístup. Vždy je však nutné zvolit postup individuálně dle konkrétního pacienta a patologického nálezu.

MUDr. Pavel Chrbolka

ORL oddělení

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

Praha 4 – Krč

E-mail : pavel.chrbolka@ftn.cz