Prevence zneužívání léků a přístupy při zvládání lékové závislosti

Závislost na lécích a jejich zneužívání je v populaci časté. Praktičtí lékaři i lékaři jiných klinických oborů mohou těmto problémům předcházet uvážlivou proskripcí, nabízením bezpečnějších alternativ a prováděním krátké intervence.

Klíčová slova:
závislost na lécích, zneužívání léků, krátká intervence.

Které léky vyvolávají závislost?

Jedná se především o ty léky, které obsahují opioidy (např. kodein), sedativa a hypnotika a stimulancia (např. efedrin nebo pseudoefedrin). Kromě těchto látek bývají často zneužívány i jiné léky, v tom případě se ale podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) hovoří o „zneužívání látek nevyvolávajících závislost“.

Jak časté je zneužívání léků

Odpověď na tuto otázku pro celou českou populaci neznáme. Jedná se ale jistě o problém závažný. Zkušenosti s užíváním sedativ bez toho, že by je předepsal lékař, uvedlo 9,1 % dospívajících ve věku 16 let (2). Nevhodné užívání těchto látek v dospělé populace bude patrně vyšší. Navíc víme z klinické praxe, že často dochází ke zneužívání léků ze skupiny benzodiazepinů v kombinaci s alkoholem nebo nelegálními drogami. To pak vede k netypickým obrazům a komplikovaným odvykacím stavům.

Abúzus látek nevyvolávajících závislost (kód F55)

Sem se řadí antidepresiva, laxantiva (projímadla), některá analgetika, vitamíny, steroidy nebo jiné hormony a přírodní či lidové preparáty.

I léky proti bolestem, které nejsou návykové (např. acylpyrin, Brufen a jiné), mají rizika. Podle jedné práce zemře v USA ročně v důsledku jejich zneužívání více lidí než na AIDS. Tyto léky mohou být zvláště nebezpečné lidem s vředovou chorobou žaludku. Jejich kombinace s alkoholem poškozuje játra ještě více než samotný alkohol, a pronikavě roste riziko krvácení do trávicí trubice. Z této skupiny stojí za zvláštní pozornost zneužívání anabolických hormonů s ohledem na rizika a relativní rozšířenost ve vrcholovém sportu, kulturistice apod.

Rizika anabolik:

Zastavení růstu u dospívajících, poškození jater, poškození cév, srdce, riziko mozkové mrtvice, změny osobnosti jako podezíravost a sklony k násilí, ztráta přátel, zhoršení vztahů v rodině. V případě injekčního podání existuje nebezpečí přenosu infekce včetně žloutenky nebo AIDS. Závažné je i oslabení imunity (nižší odolnost proti nemocem a nádorům).

Krátká intervence u zneužívání anabolik:

Podle švédských a japonských autorů mohou být prospěšné anonymní telefonické konzultace. Skarberg a Engstrom (10) uvádějí, že velká část osob zneužívajících anabolika pochází z obtížných sociálních a rodinných poměrů. Jejich rodiče byli často závislí na alkoholu a jiných drogách. To by mohlo vést k větší míře návykových, duševních i jiných problémů. Lidé zneužívající tyto látky by měli být tělesné, psychiatricky a případně i psychologicky vyšetřeni. Léčení by mělo být komplexní.

Léčba při zneužívání anabolik:

Při vysazování anabolik se někdy mohou objevit deprese, manické projevy a sebevražedné tendence. Používá se podpůrná psychoterapie, někdy jsou potřebná i antidepresiva nebo hospitalizace. V případě manické symptomatologie se obvykle podávají antipsychotika. Sexuální poruchy se léčí ve spolupráci s endokrinology.

Prevence zneužívání anabolik:

Sem patří snižování dostupnosti těchto látek a antidopingové kontroly. Rodiče, jejichž děti se věnují vrcholovému sportu (např. lehká atletika, vzpírání, zápas, kulturistika, některé kolektivní sporty), udělají dobře, když s dítětem na toto téma pohovoří. Rodiče by také měli své děti chránit před nadměrnou ctižádostí a bezohlednými trenéry nebo funkcionáři.

Co se snižování poptávky týče, platí podobné principy jako v případě prevence zneužívání jiných látek. Prostá informovanost o riziku nepostačuje, vhodné je nabízet pozitivní alternativy, např. doporučit ke zvyšování výkonnosti výživu, potravinové doplňky a zdravý způsob života.

Poruchy vyvolané účinkem sedativ nebo hypnotik

Do této skupiny patří barbituráty, jejich podávávání je dnes vzácné, ale mohou být součástí lékových směsí (např. Alnagon). Dále sem patří benzodiazepiny, např. diazepam, alprazolam (Neurol, Xanax), bromazepam (Laxaurin), clonazepam (Rivotril) a flunitrazuepam (Rohypnol). U těchto léků se po delším braní i jen terapeutických dávek může vytvořit závislost. Při jejich vysazovaní se pak často objevuje masivní úzkost. Potíže, pro které byly tyto léky nasazeny, se po vysazení objevuji v zesílené podobě.

Návyková jsou i nebenzodiazepinová hypnotika jako zolpidem (Stilnox, Hypnogen), zopiclon (Imovane, Zopiclon), i když se dříve tvrdil opak. Po vysazení vysokých dávek se objevily i odvykací stavy někdy i s epileptickými záchvaty. Podle Victorri-Vigneau a spol. (13) lze osoby zneužívající tyto látky rozdělit do dvou skupin:

• první zneužívají uvedené láky pro jejich tlumivý účinek,
• druzí pak pro jejich schopnost paradoxně vyvolávat euforii a exaltaci (podobně jako flunitrazepam).

Zneužívání sedativ a hypnotik bývá poměrně časté u žen středního věku.

Intoxikace:

Při intoxikaci nastává zpomalená řeč, postižený působí dojmem opilosti, aniž je cítit z dechu alkohol, bývají poruchy myšlení, orientace i úsudku, ospalost.

Při dlouhodobém užívání se mohou objevit problémy krevního oběhu, zpomalený dech, bolesti hlavy, někdy zkažené zuby. Později nastupuje třes, nechutenství a poruchy výživy a zhoršená paměť. Při vysazení dávek vyšších než terapeutické nastává odvykací stav ohrožující život (např. kumulace epileptických záchvatů). Podobně jako u jiných drog riziko poškození plodu, jestliže se zneužívají v těhotenství.

Kazuistika kombinované závislosti na lécích

Muž, 49 let, byl dlouhodobě léčen pro chronický únavový syndrom, polyneuropatii a syndrom zadních provazců při anémii a zneužíváním analgetik, dále pro tenzní bolesti hlavy (patrně se jednalo o bolest vyvolanou paradoxním efektem analgetik). Se zneužíváním analgetik souvisela i vředová choroba s deformací pyloru. Na anémii se podílelo zneužívání Algifenu. V době konzilia užíval denně:

• 760 kapek Tramalu,
• 225 kapek Algifenu,
• 15 tablet Hypnogenu,
• 5,5 tablet Dormicum,
• 8 tablet Rohypnolu,
• 2 tablety Nitrazepamu f.

Pacient byl schopen přijímat pouze tekutou stravu (polévky, nutriční roztoky). Po odvykací léčbě stav výrazně zlepšen, zlepšení přetrvávalo dle bratra i s odstupem 2 let, našel si ženu na inzerát.

Léčba odvykacích stavů po benzodiazepinech a závislosti na nich

MKN-10 definuje odvykací stav po sedativech nebo hypnotikách následovně:

Musí být splněna všeobecná kritéria pro odvykací stav a být přítomny tři z následujících znaků:

1. třes jazyka, očních víček nebo napřažených rukou,
2. nauzea nebo zvracení,
3. tachykardie,
4. posturální hypotenze,
5. psychomotorický neklid,
6. bolesti hlavy,
7. nespavost,
8. malátnost nebo slabost,
9. přechodné zrakové, hmatové nebo sluchové halucinace nebo iluze,
10. paranoidní představy,
11. křeče typu grand mal.

Léčba závislosti na benzodiazepinech je obtížná. Doporučuje se nejprve převést pacienta na odpovídající dávku diazepamu. Vzhledem k dlouhému poločasu vylučování se po diazepamu vytvoří stabilnější hladina, a sníží se tak riziko komplikací (tab. 1).

Odvykací syndrom nastává i po nízkých (terapeutických) dávkách. V tom případě se doporučuje podle stavu prvních 50 % původní dávky vysadit rychle, dalších 25 % pomaleji a posledních 25 % ještě pomaleji. Literatura přesné časové údaje neuvádí, postupuje se individuálně a bere se v úvahu schopnost jednotlivých pacientů tolerovat zejména úzkostnou symptomatologii, která je zde běžná.

Odvykací stav po vysokých dávkách ohrožují život. První den se podá ke stabilizaci stavu diazepam v dávce, kterou pacient přijímal před léčbou (nebo ekvivalent dávky, jestliže byla užívána jiná látka této skupiny). Následující den se dávka redukuje o 30 % a pak každý další den o 5 % původní dávky.

Při léčbě odvykacích stavů po benzodiazepinech se používají kromě postupného vysazování i jiné postupy, jako podávání gabapentinu v dávce 3x 300 mg (maximálně do 1 800 mg denně), tento preparát s sebou nese ale vysoké riziko vedlejších účinků. Další patrně bezpečnější možností je podávání karbamazepinu (3). Při ambulantní léčbě např. možné podávat karmbamazepin dva týdny před úplným vysazením, benzodiazepinů. Začíná se dávkou 200 mg 2x denně, dávku lze zvyšovat až na 800 mg. V této léčbě se pokračuje ještě 1–2 týdny po vysazení benzodiazepinů (4) (karta. 1, 2).

Léčba odvykacích stavů po barbiturátech

Odvykací stavy nastávají po denních dávkách přesahujících 500 mg pentobarbitalu nebo 150 mg fenobarbitalu. Odvykací stav může ohrozit život (např. epileptické paroxysmy nebo psychotické stavy). Proto se doporučuje používat postupně se snižující dávky barbiturátů.

Léčba odvykacích stavů po nebenzodiazepinových hypnoticích

V případě vysokých dávek zneužívaných léků a hrozí-li epileptický záchvat při odvykacích obtížích, nasazujeme krátkodobě diazepam, i když má tato léčba svá rizika, tj. nebezpečí přechodu závislosti k jiné látce. Další možností je podávání antiepileptik (viz výše).

Poruchy vyvolané léky s obsahem opiátů (některá analgetika a antitusika)

Intoxikace

se projevuje stavem tichého obluzení následovaného kocovinou. Při intoxikaci se objevuje zúžení zornic a celkový útlum. Dochází k útlumu dýchání a riziko roste, jestliže nastala kombinovaná otrava po opiátech a alkoholu nebo tlumivých lécích.

Chronické užívání:

Odvykací příznaky se projevují rozšířením zornic, husí kůží, zrychleným dechem i tepem, slzením, rýmou, průjmem, pocením, nechutenstvím, neklidem, křečemi, bolestmi svalů a kloubů, někdy je přítomen i vzestup teploty. Typicky dochází ke ztrátě zájmů, oslabení potence u mužů a poruchy menstruačního cyklu u žen, celkové tělesné a duševní chátrání, riziko poškození plodu u těhotných žen, vyšší výskyt a těžší průběh nemocí jako je tuberkulóza, chronická zácpa a obstrukce trávicí trubice, v důsledku toho např. hemeroidy. Dochází také k oslabení imunity.

Léčba odvykacích stavů po opiátech

Při léčbě lze použít krátkodobě např. buprenorfin v dávce 2x denně např. 2 mg, případně 4 mg 1x denně. Při rychlé detoxifikaci stačí podávat buprenorfin např. 4 dny, existují ale také delší detoxifikační schémata. (Poznámka: Buprenorfin se rovněž podává při dlouhodobé substituční léčbě u závislých na opiátech, a to i v podstatně vyšším dávkování.)

Buprenorfin se nasazuje až po propuknutí odvykacích příznaků (je to agonista, antagonista a u opiáty intoxikovaného závislého by mohl vyvolat odvykací stav). Odvykací stav po vysazení buprenorfinu je relativně slabý, trvá ale déle než odvykací stav po krátkodobě působících opiátech.

Léky s budivým účinkem

Klinický obraz

Jejich zneužívání je méně časté, než je tomu např. u sedativ, závislost ale vyvolat mohou. Je např. znám případ závislosti na Sanorinu (účinnou látkou zde sympatomimetikum nafazolin). Problém u budivých látek zde nepředstavuje odvykací stav, ale silné bažení (craving) po návykové látce a zhoršené sebeovládání ve vztahu k ní. Léky obsahující efedrin nebo pseudoefedrin se ale často používají jako suroviny pro výrobu pervitinu. Opatrnost při proskripci budivých látek je proto žádoucí.

Akutní intoxikace:

Zrychlený tep, rozšířené zornice, neposednost, neklid, podrážděnost, vzrušení, třes, zrychlený tep, někdy nepravidelnosti tepu, zvýšení teploty, podezíravost, úzkosti. Po doznění účinku drogy útlum a deprese, často dlouhý spánek. Při předávkování nebo při komplikacích i pocity pronásledování a úzkostné stavy. Riziko smrtelné otravy po pervitinu (např. v důsledku srdečního selhání). Mohou se objevit nebezpečné, nesmyslné a často i násilné jednání pod vlivem látky, úrazy i epileptický záchvat. Riziko těžké otravy ještě zvyšuje kombinace s alkoholem.

Chronické známky:

Poruchy spánku, deprese, poruchy soustředění a paměti, halucinace, pocity pronásledování, halucinace, podivné chování, horečky, pocení, vyrážky, větší náchylnost k nemocem, riziko poškození jater a ledvin, poruchy výživy, bolesti hlavy, poruchy vidění, častější úrazy, agrese vůči druhým, poškození srdce a jater riziko smrtelných otrav, zvyšování dávek zejména však častější zneužívání drogy. Možnost dlouhodobého nebo trvalého poškození duševního zdraví. Riziko poškození plodu u těhotných žen.

Léčba odvykacích stavů a komplikací

Po odeznění intoxikace stimulancii nastává často útlum, to je ovšem spíše projev spánkového dluhu a vyčerpání a obvykle nevyžaduje léčbu. Pod vlivem budivých látek jednají často lidé nesmyslně nebo nebezpečně, může se objevit i paranoidní symptomatologie nebo halucinatorní stavy. Podáváme obvykle benzodiazepiny. Doporučujeme zajistit dohled více osobami s ohledem na bezpečnost pacienta a okolí.

Antipsychotika zde mají jistá rizika, zpomalují vylučování amfetaminů a snižují záchvatový práh. V případě psychotické poruchy přetrvávající po odeznění intoxikace jsou ale antipsychotika nutná.

Prevence zneužívání léků

Lékař by měl tlumivé léky předepisovat odpovědně a měl by zvážit rizika. Ta jsou zvláště velká u lidí závislých na alkoholu nebo jiných látkách. Dalšími riziky této skupiny léků je kromě závislosti, ospalost, pády, zlomeniny krčku stehenní kosti a vyšší mortalita (6). Vysazování benzodiazepinů je velmi obtížné, jestliže byly podávány delší dobu. Podle Britské Royal College of Psychiatrists by se benzodiazepiny neměly rozhodně podávat déle než jeden měsíc (6).

Důležité je také pacientům nabízet pozitivní alternativy, např. úzkost lze mírnit relaxací, tělesným cvičení (často pomůže i chůze), psychoterapií, úpravou životního stylu, spánkovou hygienou a dalšími nefarmakologickými postupy. V léčbě je bolesti třeba klást důraz na nefarmakologické způsoby mírnění (např. fyzikální terapie, relaxační techniky).

Jak dobře a zdravě usínat (8)

Problémy s usínáním jsou časté u lidí, kteří mají problémy s alkoholem nebo drogami. Nespavost může být jedním z projevů odvykacích obtíží, ale mnohdy souvisí s dřívějším nepravidelným a zmateným způsobem života či s napětím. Léky, které se při poruchách spánku používají, jsou většinou návykové. Některé z nich navíc zhoršují kvalitu spánku. To platí i o alkoholu, spánek pod vlivem alkoholu má blíže k narkóze než ke zdravému spánku. Nabízím vám lepší a bezpečnější způsoby, jak zdravě usínat:

1. Dodržujte „fialovou hodinu“. Fialová hodina je hodina před tím, než jdete spát. V té době se věnujte pouze klidným a příjemným záležitostem. Vhodný je rozhovor (ne hádka), uklidňující kniha (ne horor), příjemná a klidná hudba (ne nervy drásající řev o mnoha decibelech).
2. Naučte se nějakou relaxační techniku. Může to být jógová relaxace, autogenní trénink, progresivní relaxace apod. Až se naučíte relaxovat, stačí setrvat v uvolněném stavu. Ten sám o sobě vašemu tělu i psychice prospívá, ať už se spánek dostaví, nebo ne. Můžete si také pustit relaxační nahrávku (jedna taková se dá se stáhnout v mp3 z www.drnespor.eu)
3. Před spaním rozhodně nepijte ani čaj ani kávu. Zvlášť silně působí na děti a mohou u nich vyvolat poruchy spánku. Máte-li poruchy spánku, zásadně nepijte nápoje obsahující kofein po 17. hodině.
4. Lépe se také usíná, když nemá člověk plný žaludek. Pokud nemáte vážný důvod, alespoň 2–3 hodiny před spaním nejezte. Kdybyste přece jedli, alespoň ne nic těžkého.
5. Na klidný noční spánek se připravujete už ve dne. Přes den nespěte, nebo jen velmi krátce. Jestliže pracujete duševně, najděte si trochu času na jógu, cvičení, běh nebo procházku.
6. Zjistěte, co vám pomáhá usnout. Někdo má rád naprostou tmu, jiný se cítí lépe s rozsvícenou lampičkou, někomu dělá dobře před spaním teplá koupel, jiný věří na bylinky (uklidňuje např. meduňka lékařská nebo mateřídouška).
7. Někomu pomáhá před spaním modlitba nebo jiné duchovní nebo meditační cvičení.
8. Přiměřená teplota místnosti, volný a příjemný noční úbor a vyhovující lůžko zdravému spánku prospívají. Spíte-li na boku, podložte hlavu tvrdším polštářkem nebo složenou dekou tak, aby hlava byla v prodloužení osy těla.
9. Hodně problémů se spánkem vzniká tím, že se lidé do spánku nutí a jsou nervózní z toho, že se nedostavuje. Proto nemohou usnout a jejich problém se v bludném kruhu zesiluje. Když nemůžete spát, čas využijte. Udělejte něco, co jste odkládali, např. vyčistěte zašlé nádobí nebo napište dopis. Budete mít dobrý pocit a možná se vám začne chtít i spát.
10. Pracovníci ve třísměnném provozu jsou v náročné situaci, a poruchy spánku u nich bývají častější. Měli by proto tím víc dbát na zdravý způsob života a vyhýbat se alkoholu a návykovým lékům. Udělají dobře, když se naučí relaxovat.

Krátká intervence a léčba

Krátkou intervenci by měli provádět lékaři všech klinických oborů pro problémy působené alkoholem, tabákem i léky. Při krátké intervenci se používají nejčastěji následující postupy:

Posouzení stavu, informace pacientovi o výsledku, jasné doporučení

Údaje z literatury svědčí o efektivitě krátké intervence ze strany praktického lékaře, spočívající v jasné radě postupně benzodiazepiny postupně vysadit (1).

Motivační rozhovor

Ten se vede nekonfrontačně a s pochopením. Za pomoci vhodných otázek je možné pacientovi pomoci, aby si lépe uvědomil rizika psychoaktivních látek a výhody toho, když problém s nimi překoná. O posilování motivace v češtině podrobněji jinde (9).

Předání svépomocného materiálu

Příručky pro závislé na psychoaktivních látkách jsou zdarma k dispozici na webových stránkách www.drnespor.eu.

Poskytnutí kontaktu na služby telefonické pomoci

Informace, kam se lze obrátit v případě náhlé krize (linky důvěry, centra krizové intervence apod.).

Práce s rodinou

Tato technika je důležitá proto, že rodina disponuje mocnými motivačními nástroji. Např. řada žen středního a vyššího věku přichází k odvykací léčbě hlavně proto, že jim s ohledem na závislost odmítali svěřovat vnoučata.

Nabízení pozitivních alternativ

Relaxační techniky, psychoterapie, fyzikální terapie atd.).

Aktivní předání

To znamená, že doporučující zařízení pacientovi předjedná návštěvu na specializovaném pracovišti, případně že ho k této návštěvě někdo doprovodí, např. příbuzný, zdravotní sestra nebo sociální pracovnice.

Další postupy při léčbě závislosti na lécích

Kromě výše vedeného lze doporučit i nefarmakologické postupy, např. kognitivně-behaviorální i jinou psychoterapii, tělesná cvičení a relaxační techniky (7,). Spiegel (12) doporučuje postupy mírnící úzkost a posilující sebedůvěru a poskytnutí relevantních informací ohledně odvykacích obtíží a závislosti. Je také náležitě léčit poruchu, pro kterou byly sedativa nasazena. V tomto směru bude praktický lékař patrně spolupracovat s psychiatrem. U rozvinuté závislosti bývá často je potřebná komplexní specializovaná léčba.

Závěr

Závislost na lécích a jejich zneužívání v je v populaci časté. Praktičtí lékaři i lékaři jiných klinických oborů mohou těmto problémům předcházet uvážlivou proskripcí, nabízení bezpečnějších alternativ a prováděním krátké intervence.

prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.

Psychiatrická léčebna Praha –Bohnice

Mužské odd. pro léčbu závislostí

181 02 Praha 8

www.drnespor.eu