Pamatují si naši pacienti rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění?

Overview

Úvod:
Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou stále nejčastější příčinou úmrtí v České republice a ve vyspělé Evropě. Sekundární prevence je velmi důležitá pro snížení morbidity a mortality. Pacienti by měli znát nejdůležitější rizikové faktory (RF) KVO (kouření, vysoký krevní tlak, porucha lipidového metabolismu, diabetes mellitus, obezita, nízká pohybová aktivita) a také doporučené hodnoty krevního tlaku, hladiny cholesterolu (celkový, LDL), glykémie a body mass indexu (BMI). Pro další rehabilitaci by měl pacient znát tepovou frekvenci tak, aby cvičení bylo bezpečné a zároveň účinné.

Metody:
169 pacientů (113 mužů) ve věku 62,7±9,1 let, kteří byli hospitalizováni pro akutní infarkt myokardu, provedení koronární angioplastiky nebo srdeční operaci, při nástupu na lázeňskou léčbu (průměrně měsíc po hospitalizaci) vyplnilo dotazník (znalost rizikových faktorů KVO a znalost vlastních hodnot těchto RF), 56 pacientů (44 mužů) se zúčastnilo edukačního programu v nemocnici (EDUK) a zbytek souboru obdrželo pouze všeobecné informace při pobytu v nemocnici (NEDUK). Znalosti těchto skupin byly statisticky srovnány na 5% hladině významnosti (chí kvadrát, t-test).

Výsledky:
Skupiny EDUK a NEDUK se nelišily v pohlaví (p=0,765), věku (p=0,798), bydlišti (p=0,534), důvodu hospitalizace (p=0,078), kouření (1,8 % vs. 4,5 %, p=0,677), znalosti doporučené hodnoty TK (39,3 % vs. 32,1 %, p=0,392), znalosti doporučené a vlastní hodnoty sérové hladiny cholesterolu (19,6 % vs. 20,4 %, p= 0,914; 35,7 % vs. 28,6 %, p= 0,345), znalosti doporučené a vlastní hodnoty sérové hladiny LDL cholesterolu (8,9 % vs. 6,3 %, p= 0,525; 10,7 % vs. 8,8 %, p=0,697), znalosti vlastní hodnoty BMI (16,1 % vs. 8,9 %, p= 0,168), znalosti hraniční hodnoty BMI pro obezitu (8,9 % vs. 6,2 %, p=0,515), znalosti hraniční hodnoty glykémie (37,5 % vs. 24,8 %, p= 0,086) a znalosti tepové frekvence pro vlastní rehabilitaci (3,6 % vs. 9,7 %, p=0,224). Skupiny se statisticky signifikantně lišily pouze ve znalosti vlastní hodnoty krevního tlaku (91,1 % vs. 73,5 %, p= 0,08).

Závěr:
I přes zavedení edukačního programu jsou znalosti RF KVO u pacientů v sekundární prevenci nedostatečné. Je nutné rozšířit edukační program a do edukace zahrnout i spolupráci s rodinou.

Klíčová slova:
kardiovaskulární rizikové faktory, znalosti, edukace.

Úvod

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou stále nejčastější příčinou úmrtí v České republice a ve vyspělé Evropě. Sekundární prevence je velmi důležitá pro snížení morbidity a mortality.

Pacienti by měli znát nejdůležitější rizikové faktory (RF) KVO

• kouření,
• vysoký krevní tlak,
• porucha lipidového metabolismu,
• diabetes mellitus,
• obezita,
• nízká pohybová aktivita

a také doporučené hodnoty krevního tlaku, sérové hladiny cholesterolu:

• celkový cholesterol,
• LDL cholesterol,
• glykémie, a 
• body mass index (BMI).

Pro další rehabilitaci by měl pacient znát tepovou frekvenci tak, aby cvičení bylo bezpečné a zároveň účinné. V roce 2006 jsme na I. Interní klinice Fakultní nemocnice Olomouc proto zavedli systém edukačních hodin.

Cílem této práce bylo zjistit, zda je naše edukace účinná a jestli si pacienti i po propuštění z hospitalizace pamatují doporučené hodnoty pro základní RF KVO a zároveň znají vlastní hodnoty těchto RF. Součástí dotazníku bylo i ověření znalostí tepové frekvence při kardiovaskulární rehabilitaci a nežádoucích účinků léků.

Soubor a metoda

Celkem 169 pacientů (113 mužů) ve věku 62,7±9,1 let, kteří byli hospitalizováni pro akutní infarkt myokardu, provedení koronární angioplastiky nebo srdeční operaci, vyplnilo při nástupu na lázeňskou léčbu v Lázních Teplice dotazník. Otázky v dotazníku se týkaly znalostí hodnot rizikových faktorů KVO a vlastních hodnot těchto RF.

V nemocnici se 56 pacientů (44 mužů) zúčastnilo edukačního programu (EDUK), ostatní obdrželi pouze všeobecné informace při pobytu v nemocnici (NEDUK).

Edukace byla vedena lékařem a sestrou, trvala jednu vyučovací hodinu. Pro edukaci byly použity metody mluveného slova, power pointové prezentace, a každý pacient obdržel brožuru, která popisuje všechny RF KVO a uvádí příslušné doporučené hodnoty. Velikost edukované skupiny byla od 3–10 osob. Znalosti těchto skupin byly statisticky srovnány na 5% hladině významnosti (chí kvadrát, t-test).

Výsledky

Výsledky jsou uvedeny v tabulce 1.

Celkem kouřilo pouze 3,6 % pacientů a skupiny EDUK a NEDUK se nelišily v počtu kuřáků (1,8 % vs. 4,5%, p=0,677).

Doporučenou hodnotu TK znalo celkem 34,5 % pacientů, skupiny EDUK a NEDUK se nelišily ve znalosti doporučené hodnoty TK (39,3 % vs. 32,1 %, p=0,392). Vlastní hodnotu TK znalo celkem 79,3 % pacientů a skupiny se statisticky signifikantně lišily (91,1 % vs. 73,5 %, p=0,08), skupina EDUK měla lepší znalost vlastního TK.

Doporučenou sérovou hladinu cholesterolu znalo celkem 20,1 % pacientů, skupiny EDUK a NEDUK se ve znalosti nelišily (19,6 % vs. 20,4 %, p=0,914), vlastní sérovou hladinu cholesterolu znalo celkem 31,0 % pacientů a skupiny EDUK a NEDUK se ve znalosti nelišily (35,7 % vs. 28,6%, p=0,345).

Doporučenou sérovou hladinu LDL cholesterolu znalo minimum pacientů – 7,1 %, skupiny EDUK a NEDUK se ve znalosti nelišily (8,9 % versus 6,3 %, p= 0,525), vlastní sérovou hladinu LDL cholesterolu znalo celkem 9,5 % pacientů a skupiny EDUK a NEDUK se ve znalosti nelišily (10,7 % vs. 8,8 %, p=0,697).

Vlastní hodnotu BMI znalo celkem 11,3 % pacientů a skupina EDUK NEDUK se ve znalosti nelišily (16,1 % vs. 8,9 %, p=0,168), hraniční hodnotu BMI pro obezitu znalo celkem 7,1 % pacientů, skupina EDUK a NEDUK se ve znalosti nelišily (8,9 % vs. 6,2 %, p=0,515).

Hraniční hodnotu glykémie znalo celkem 29,0 % pacientů, skupina EDUK a NEDUK se ve znalosti nelišily (37,5 % vs. 24,8 %, p=0,086).

Tepovou frekvenci pro vlastní kardiorehabilitaci znalo celkem 7,7 % pacientů a skupina EDUK a NEDUK se ve znalosti nelišily (3,6 % vs. 9,7%, p=0,224).

Znalost nežádoucích účinků léků uvádělo celkem 46,2 % pacientů, skupina EDUK měla statisticky významně lepší znalost než skupina NEDUK (60,7 % vs. 38,9 %, p=0,008).

Diskuse

V našem souboru jsme zjistili malou znalost hodnot RF KVO u pacientů v sekundární prevenci. Nejlepší znalosti měli naši pacienti o RF hypertenze, následoval RF poruchy lipidového metabolismu a diabetes, nejhorší znalosti mají pacienti o RF BMI a tepové frekvenci při kardiovaskulární rehabilitaci. Edukace neměla prakticky vliv na zvýšení znalostí pacientů s výjimkou znalosti hodnoty vlastního TK, a edukovaní pacienti udávali větší znalosti nežádoucích účinků léků.

Jsou naši pacienti výjimkou v nízké znalosti RF KVO? Co ovlivňuje znalosti pacientů?

V české literatuře jsme nenašli práci, která by se zabývala znalostmi RF u pacientů s KVO a způsoby edukace.

Podle dostupné literatury nejsou naši pacienti s nízkou znalostí RF žádnou výjimkou, v italské studii „Help Your Heart Stay Young“ zjistili autoři ve skupině 560 pacientů také nedostatečné znalosti RF KVO u 66 % pacientů v souboru a navíc ve skupině byla třetina kuřáků (5). Pacienti starší 55 let měli horší znalosti než mladší pacienti.

Migliaresi (13) srovnával znalosti RF KVO u skupiny mladých pacientů po IM (pod 50 let) a běžné populace a zjistil, že se tyto skupiny neliší. Špatné znalosti RF u pacientek s aterosklerotickým postižením periferních cév prokázal i Bush (4).

Vliv příslušnosti k minoritní skupině může mít vliv na nízkou znalost RF, jak prokázali autoři studie, kteří zjistili nízkou znalost normální hodnoty krevního tlaku (48 %) a hladiny cholesterolu (40 %) u obyvatel Harlemu. V této práci měly horší znalosti mladší osoby, osoby s nižším vzděláním a nepojištění (14). Tyto parametry jsme v naší práci nehodnotili.

Kaplan a kol. sledovali znalosti RF vysoké hladiny cholesterolu a zjistili, že pouze 14 % pacientů kardiologického oddělení zná svou hladinu cholesterolu, horší znalosti pak měli starší pacienti a ti, kteří špatně mluvili anglicky (10). Podobné výsledky publikovali i Cheng a kolektiv, kteří u skupiny 738 pacientů hospitalizovaných pro ischemickou chorobu srdeční zjistili, že pouze 8 % pacientů zná svou hodnotu LDL cholesterolu, 8 % svou hodnotu HDL cholesterolu a 43 % svou hodnotu celkového cholesterolu (9). U pacientů byly dále zjištěny stejně špatné znalosti doporučených hodnot výše uvedených RF (5 %, 2 %, 50 % pacientů).

Oliveria a kol. sledovali znalosti RF hypertenze u skupiny 826 pacientů léčených pro hypertenzi a zjistili, že 41 % pacientů nezná výšku svého TK, 24 % pacientů pak neznalo optimální výši TK (16).

Kouření jako rizikový faktor pro KVO je všeobecně známý (8). Překvapilo nás malé procento kuřáků v našem souboru. Skutečný počet kuřáků ale může být vyšší, protože jsme neprováděli žádnou objektivizaci nekouření.

V rámci sekundární prevence by měli pacienti znát jaký pozitivní přínos má kardiovaskulární rehabilitace (11). V literatuře jsme nenašli práci, která by se zabývala těmito znalostmi. Podle našich zkušeností by pacienti měli znát nejméně základní principy vedení rehabilitace včetně doporučené tepové frekvence tak, aby provádění rehabilitace bez lékařského dohledu bylo bezpečné a současně účinné.

Jak můžeme zlepšit znalosti našich pacientů, je vhodné zavedení edukačních programů?

Kawahara a kol. prokázali, že edukační program u pacientů s poruchou glukózové tolerance snižuje riziko vzniku diabetes mellitus (12).

Naudziunas a kol. (15) zavedli na svém pracovišti edukaci pacientů s KVO a prokázali statisticky významné zlepšení informovanosti u edukovaných pacientů v otázkách kouření, diety, hladiny cholesterolu, a navíc více pacientů přestalo kouřit. Stejný pozitivní účinek edukace v rámci hospitalizační rehabilitace prokázali němečtí autoři (3), avšak účast v pacientských setkáních neměla předpokládaný pozitivní vliv na zlepšení znalostí.

Cuspidi a kol. zavedli intenzivní edukační lekce u pacientů s hypertenzí a prokázali zlepšení znalostí v rámci lekce (68 % správných odpovědí na začátku lekce, 90 % správných odpovědí na konci lekce) a dokonce i dlouhodobé udržení znalostí (88 % správných odpovědí za půl roku) (6). Struktura lekce byla podobná jako naše.

Na druhé straně Baberg a kol. uvádí nízkou znalost RF KVO u pacientů hospitalizovaných na kardiologickém oddělení, 20 % pacientů nezná riziko obezity, vysoké hladiny cholesterolu nebo kouření (2) a navíc se jejich znalosti nezlepšily po intenzivním hospitalizačním edukačním programu (nelišily se vstupní znalosti a znalosti při propuštění).

Znalosti RF u našeho souboru se zjišťovaly delší dobu po propuštění, a to může vysvětlovat ještě horší znalosti.

Pro zlepšení vlivu edukace plánujeme zařazení rodinných příslušníků do programu. Otázkou ale je, zda to bude mít vliv na zlepšení znalostí pacientů. Pearce a kol. provedli randomizovanou studii, do které zařadili 199 pacientů s diabetes mellitus a 108 osob, které měly pomoci pacientovi zlepšit jeho znalosti a hodnoty RF KVO. Zjistili, že po 9–12 měsících neměla intervence žádný vliv (17).

Již několik let používáme webový výpočet rizika KVO na www.vasezdravesrdce.cz. Je možné, že tato forma může zlepšit informovanost jak široké veřejnosti, tak i pacientů. Na webu je možné najít několik programů, například PULSE (17). Telemedicína je další možností jak zefektivnit edukaci (1) a má jistě oprávněné použití i v našich podmínkách. Další možností zlepšení edukace je spolupráce s odborníky na vzdělání dospělých. V současné době navazujeme spolupráci s pedagogickou fakultou a chtěli bychom vytvořit společný projekt.

Závěr

I přes zavedení edukačního programu jsou znalosti RF KVO u pacientů v sekundární prevenci nedostatečné. Je nutné rozšířit edukační program ve spolupráci s dalšími odborníky.

Doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA

I. interní klinika FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 23 Olomouc

E-mail: eliska.sovova@fnol.cz