Geriatrický pacient a dietoterapie v léčbě metabolického syndromu

Overview

Dietoterapie spolu s medikamentózní léčbou obezity vykazuje na poli léčby metabolického syndromu nemalé úspěchy v podobě omezení další nutné medikace a efektivního dlouhodobého snížení hmotnosti. U geriatrických pacientů má dietoterapie svá specifika, její provádění je z mnoha důvodů složitější a vyžaduje větší nasazení terapeuta než u mladší populace. Následující sdělení pojednává o základních principech dietoterapeutického procesu a o úskalích, která jej doprovází. Pro názornost jsou připojeny kazuistiky.

Klíčová slova:
metabolický syndrom – geriatrický pacient – dietoterapie – stravovací návyky – dieta – jídelní plán – výživová doporučení

Úvod

Dietoterapie by měla být jedním ze základních pilířů léčby metabolického syndromu, neboť spolu s medikamentózní léčbou obezity dosahuje velmi dobrých výsledků především na poli trvalého úbytku hmotnosti a změn stravovacích návyků. Dietoterapie ovšem vyžaduje značnou motivaci a zainteresovanost pacienta na léčbě a také zkušeného nutričního terapeuta. Naplnění první podmínky bývá obzvláště složité v případě geriatrických pacientů. Co konkrétně u těchto pacientů znesnadňuje dietoterapii?

Dietoterapie není postavena pouze na správném sestavení diety a jejím pravidelném podávání. Neméně důležitou částí dietoterapie je komunikace s pacientem. Není ani příliš mnoho rozdílů mezi ambulantním pacientem a pacientem umístěným v léčebném či sociálním zařízení. I když se může zdát, že nad druhou skupinou pacientů máme ohledně jejich stravy daleko lepší přehled, v praxi není situace o mnoho lepší. Jestliže s námi pacient na dietě nespolupracuje, nepomůže nám příliš ani možnost dohledu.

Motivovat geriatrického pacienta ke spolupráci na výživovém opatření je mnohem těžší, než motivovat pacienta mladšího. Základní motivační prvky, jako jsou estetické hledisko a zájem o vlastní zdraví, zde často selhávají. Seniory již často nezajímá vizáž a před zlepšením zdravotního stavu dávají přednost požitkům, které jim přináší strava. V českém zdravotnickém systému nejsou nijak motivováni ani finančně. V těchto nevhodných postojích jsou navíc velice často podporováni rodinnými příslušníky. S geriatrickými pacienty často v době, kdy se u nich onemocnění objevilo, na dietě nikdo nepracoval. Nutnost diety jim sice byla sdělena, ale nevhodnou formou. Toto sdělení bylo často omezeno na pojmenování příslušné diety a předání edukačního letáku. Efektivní dietoterapeutický proces obsahující nejen podrobné vysvětlení dietního stravovacího plánu, ale i skutečnou změnu stravovacích návyků, totiž znamená minimálně 10 konzultací s nutričním terapeutem a následné kontroly.

Základní stravovací návyky a přístup k výživě nejsou u dnešních seniorů postaveny na zdravé výživě. Dnešní senioři jsou ovlivněni dobou svého mládí, kdy byl nedostatek potravin. Senioři tedy mají tendenci přejídat se, ne svůj energetický příjem snižovat, jak by odpovídalo nárokům jejich organizmu. Starším ročníkům se velice těžko vysvětluje, že nemusí jíst do zásoby a že nemusí konzumovat tak velké porce jen proto, že je jídlo k dispozici. V komunistickém období se velmi podporovala konzumace živočišné produkce, především masa a masných výrobků. Výživová doporučení se spíše řídila tím, co bylo na trhu, a ne ideálem zdraví. Senioři dodnes dávají přednost například masným výrobkům před mléčnými výrobky, ve kterých byl před rokem 1989 velmi malý výběr.

Senioři příliš nedbají ani na pitný režim. Když už se napijí, bývají to nápoje často naprosto nevhodné, např. slazené minerální vody, které zatěžují činnost ledvin. Senioři nejsou zvyklí ani na pravidelný pohyb. Dochází ke zbytečnému snižování svalové hmoty v organizmu, což vede k nepohyblivosti a dalšímu narůstání tukové tkáně. Senioři již navíc nejsou příliš motivováni překonávat svá onemocnění a omezení, nevidí v takovém počínání smysl.

Kazuistiky

Následující kazuistiky představují práci s pacienty při dietoterapii. Pro srovnání jsou použity kazuistiky dvou seniorů a jednoho pacienta středního věku. Lze porovnat i výsledky mezi pacienty trpícími metabolickým syndromem a pacienta bez metabolického syndromu. Kazuistiky ukazují, že dietoterapie sice není v léčbě obezity všemocná, ale každý úbytek hmotnosti vede alespoň k mírnému snížení medikace.

Kazuistika 1

Pacient, mužské pohlaví, nar. 1943

Anamnéza: nádorové onemocnění prostaty (po operaci, bez chemoterapie a ozařování), hypertenze (pacient užívá léky)

Nutriční anamnéza: pacient konzumuje především průmyslově připravená kořeněná vysokoenergetická konzervovaná jídla, saláty s majonézou, velké množství tuků v potravě, tučné sýry, málo ovoce a zeleniny, bílé pečivo, nadměrně pije plnotučného mléko

Energetická hodnota původní potravy: 12 000 kJ/den

Energetická hodnota při dietoterapii: 7 500 kJ/den

Původní hmotnost a výška: 83,8kg, výška: 177cm, BMI 27

Hmotnost po ukončení dietoterapie: 78,1kg

Hmotnostní úbytek za 4 měsíce: 5,7kg

Po dietoterapii: nadále sledován pro původní diagnózu, došlo ke snížení krevního tlaku a omezení medikace

Průběh dietoterapie

1. měsíc

• vyplnění motivačního dotazníku
• změna dietního režimu
• zařazení kvalitních nízkoenergetických potravin, ovoce a zeleniny
• zaměřeno na zvýšenou konzumaci bílého masa a ryb, nízkotučných mléčných výrobků
• třikrát denně konzumace polysacharidů (rýže, brambory, těstoviny, celozrnné pečivo)
• úprava pitného režimu na 2,5l denně: voda, čaje, minerální vody
• snížení příjmu soli a konzervovaných potravin

2. měsíc

• zavedení pohybového režimu, rychlá chůze 40–90 min 3–4krát týdně
• konzultace k jídelním plánům

3. měsíc

• kontroly
• opakování zavedených dietních opatření
• konzultace k jídelnímu plánu
• zainteresování rodinných příslušníků (manželka)

Subjektivní hodnocení po ukončení léčby

• méně časté zadýchávání po námaze
• lepší nálada
• více aktivit a sportu
• možnost nosit původní oblečení
• zvyk na nové chutě, než které preferoval před léčbou
• ustálená glykemie, vymizely chutě na sladké
• zavedení pravidelnosti v jídle
• akceptace nového dietního režimu

Zhodnocení

Po roce telefonická konzultace s pacientem: váha se pohybuje v intervalu 74–75kg, alespoň 5krát týdně pacient cvičí (rychlá chůze po dobu min. 1 hod), dodržuje dietní režim.

Kazuistika 2

Pacient, ženské pohlaví, nar. 1941

Anamnéza: diabetes mellitus, pyróza, žaludeční nevolnosti, hysterektomie, hormonální léčba, metabolický syndrom, zácpa, pacientka odeslána na dietoterapii před plánovanou bariatrickou operací

Nutriční anamnéza: nevhodné stravovací návyky, konzumace topinek, omáček, knedlíků, tučných sýrů, pečených tučných mas, chlebíčků, cukroví, uzenin

Energetická hodnota původní potravy: 7 000 kJ/den

Energetická hodnota při dietoterapii: 4 500 kJ/den

Původní hmotnost a výška: 141,1kg (49,8% tuku v těle, tj. 70,4kg), výška: 176 cm, BMI 45 

Hmotnost po ukončení dietoterapie po 6 měsících: 135,1kg.

Pacientka odeslána na bandáž žaludku.

Průběh dietoterapie

1.–2. měsíc

• psychoterapie, problémy v rodině, závislosti
• jídelní záznam
• návrh dietního režimu
• nenastoupil hubnoucí proces ani po zavedení dietního režimu

3. měsíc

• zavedení léku Meridia, 15mg denně po 3 měsíce pod dohledem gastroenterologa
• zavedení nového dietního režimu
• dušená zelenina, nemožnost strávit čerstvou zeleninu a ovoce,1 kus ovoce denně
• kvalitní bílkoviny v živočišné i rostlinné formě (ryby, mixované luštěniny, nízkotučné mléčné výrobky)
• polysacharidy: 2–3krát denně 80g
• pitný režim: 1,5l, pacientka nebyla schopna vypít více

4. měsíc

• strečink, pohybový režim nebylo možno pro vysokou hmotnost realizovat
• léčba obstipace, 3krát denně probio­tika, po měsíci zlepšeno

Objektivní zhodnocení

• pacientka za 6 měsíců zhubla 6kg
• úprava stravovacích návyků
• vymizení úporné obstipace, která se později dostavovala jen občasně
• metabolický syndrom přetrvává, psychické potíže přetrvávají v mírnější formě

Zhodnocení

Po té, co byla pacientka odeslána na bandáž žaludku, se dietologické ordinaci již neozvala. Pokud bude dodržovat všechna doporučení z chirurgické ambulance, její šance na hubnutí by měla být poměrně vysoká.

Kazuistika 3

Pacient, mužské pohlaví, nar. 1940

Anamnéza: metabolický syndrom, hypertenze – běžná medikace, hypercholesterolemie smíšená – zatím bez medikace, obezita – BMI 32

Doporučení lékaře: redukce hmotnosti o 0,5kg týdně, dostatek pohybové aktivity, pravidelné kontroly tlaku

Nutriční anamnéza: nevhodná konzumace masných výrobků všeho druhu, konzumace tučných sýrů, hotových jídel (hranolky, pizza), technologická úprava potravin – převažuje smažení a pečení, 3krát denně sladký nápoj, dále konzumace bílého pečiva, velkého množství vajec, sladkých jídel. Každý den alespoň jeden alkoholický nápoj (slivovice, vodka, koňak), minimální množství ovoce a zeleniny, velmi malé množství mléčných výrobků

Energetická hodnota původní potravy: 9 000–10 000 kJ/den

Energetická hodnota při dietoterapii: 6 500 kJ/den

Původní hmotnost a výška: 100,4kg (34,3% tuku v těle, tj. 34,2kg), výška: 172cm

Hmotnost po ukončení dietoterapie po 5 měsících: 93,3kg (30,2% tuku, tj. 29,8kg).

Průběh dietoterapie

1.–5. měsíc

• psychoterapie – velká podpora manželky (vaří dietní stravu)
• úprava pitného režimu
• abstinence
• cereálie 3krát denně, kvalitní tuky (slunečnicový, olivový), bílkoviny (libová masa, ryby), nízkotučné jogurty, ovoce, zelenina 400–500g denně
• zavedení pohybového režimu (chůze 3krát týdně 40–60 min při tepové frekvenci 105–110 tepů/min)

Objektivní zhodnocení

• pacient za 5 měsíců zhubl 7,1kg (z toho 4,4kg tuku)
• úprava stravovacích návyků
• abstinence
• hypertenze přetrvává, hypercholesterolemie výrazně zlepšená, dále bez medikace, pouze omega 3 nenasycené mastnékyseliny v potravních doplňcích
• pacientovi se vrátila chuť k pohybové aktivitě

Zhodnocení

Pacient se po ukončení dietoterapie u nás v ordinaci již neozval.

Závěr

Závěrem lze říci, že dietoterapie u geriatrických pacientů s dalším onemocněním je složitější a náročnější jak na terapeuta, tak i na pacienta. Je zapotřebí pacientům věnovat dostatek času a vše podrobně několikrát vysvětlit. Pokud je to možné, je do procesu vhodné zapojit dalšího člena rodiny, nebo někoho, kdo se o pacienta dlouhodobě stará. Naše výsledky ukazují, že jednou nebo dvěma návštěvami se proces nevyřeší, proto je zapotřebí 8–10 konzultací.

Doručeno do redakce 25. 6. 2009

Schváleno k publikování 15. 10. 2009

PhDr. Mgr. Nikola PeřinováPhDr. Mgr. Dagmar Čechová

Dietologické centrum Brno

nikola.perinova@seznam.cz

dcechova@nutritka.cz