Výše příspěvku na péči u seniorů se syndromem demence

Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, upravuje podmínky poskytování pomoci podpory fyzickým osobám v nepříznivé sociální situaci prostřednictvím sociálních služeb a příspěvku na péči. Rizika a úskalí posuzování zdravotního stavu seniorů se syndromem demence pro účely sociálních služeb, tedy získání příspěvku na péči, lze zatím jen předpokládat. Jedná se o nový systém sociálního zabezpečení, se kterým je třeba pracovat tvůrčím způsobem. V průběhu měsíce června 2007 jsme provedli dotazníkové šetření u celkem 1 439 uživatelů pobytových zařízení sociálních služeb, jehož cílem bylo zjistit, zda zařazení seniorů do skupin podle stupně závislosti odpovídá jejich skutečnému zdravotnímu a funkčnímu stavu. Byla zjištěna naléhavá potřeba přehodnotit stávající metodiku práce posudkových lékařů při určování výše příspěvku na péči u seniorů se syndromem demence nebo s demencí.

Klíčová slova:
příspěvek na péči – senior se syndromem demence – demence – zákon o sociálních službách

Úvod

O stáří se v poslední době mnoho mluví a píše. Má to své důvody. Struktura společnosti se výrazně mění. Stárnoucích a starých lidí na celém světě přibývá. A tito lidé potřebují pomoc. Stáří je etapa života, která je zatížena vysokou nemocností. Zdravotní stav a invalidita starší populace se u nás trvale zhoršuje. Samostatným problémem se stává výskyt demence u osob nad 65 let. Současné studie ukazují, že výskyt demencí stoupá s věkem: v populaci osob starých 75 let se odhaduje výskyt demence na 15%, v populaci starší 80 let roste výskyt na 20 až 40% [1]. V důsledku stárnutí populace jich bude stále přibývat. Před námi vyvstávají otázky, na které si musíme jako společnost umět odpovědět: „Jaká je úroveň péče o tyto lidi? Jaká by měla a mohla být, aby vyhovovala konkrétním osobám postiženým demencí nebo osobám, které o ně pečují? Dokážeme vždy rozpoznat, co lidé trpící demencí potřebují? Máme vybudovanou dostatečnou síť služeb, které by odpovídaly potřebám lidí s demencí i těch, kteří o ně pečují?“

Odpověď na tyto otázky není jednoduchá. Předchozí vládnoucí strana nastartovala reformu zdravotní péče a pokračovala v již zahájené reformě sociálních služeb. Každá změna procesu s sebou přináší rizika, která je třeba předvídat, kriticky vyhodnocovat a vzniklé pozitivní výstupy zapracovat zpět do procesu změny. Jedním z rizik je finanční zvládnutí péče o seniory trpící demencí jak v domácím prostředí, tak v prostředí institucionální péče. Výzkum měl odpovědět na otázku, zda kritéria pro přiznání příspěvku na péči u seniorů s demencí jsou nastavena tak, aby odrážela reálný funkční stav žadatele o příspěvek.

Metody

Výzkum byl realizován za významné pomoci a ve spolupráci s Odborem sociálních věcí a zdravotnictví Krajského úřadu kraje Vysočina a účastníky šetření byla všechna pobytová zařízení sociální služby – domovy pro seniory, jejichž zřizovatelem je kraj Vysočina. Výzkum probíhal v červnu 2007 a zapojilo se do něho 12 zařízení s celkovým počtem 1 439 klientů. Cílovou skupinou byli všichni uživatelé sociálních služeb.

Výzkum probíhal formou dotazníkového šetření a jednotlivé položky v dotazníku byly voleny tak, aby vycházely ze standardně používaných hodnocení seniorů. Pro dotazník jsme vycházeli z metodik:

• Test základních všedních činností podle Barthelové [2],
• Mini‑Mental State, Folsteinův test kognitivních funkcí [2].

Před vlastním zahájením dotazníkového šetření jsme vedoucí ošetřovatelských úseků vybraných domovů pro seniory seznámili s cílem výzkumu a s obsahem připraveného dotazníku. Na základě jejich zpětné vazby byla provedena korektura připraveného dotazníku a doplněny údaje, které by měly pomoci splnit cíle výzkumu.

V tab. 1 přikládáme dotazník funkčního hodnocení klienta, který byl ve výzkumu použit. Jednotlivé položky dotazníku byly sestaveny tak, aby umožnily objektivně klienta vyhodnotit, aby odrážely jeho funkční zdatnost jak v rovině fyzické, tak kognitivní a současně korespondovaly s metodikou posuzování zdravotního stavu klienta, kterou používají obecní úřady obcí s rozšířenou působností pro účely stanovení výše příspěvků klientů na péči. Vyplněním dotazníku byly pověřeny všeobecné sestry v přímé obslužné péči, které nejlépe znají celkový stav svých klientů. Výsledky dotazníkového šetření jsme porovnávali se statistikou Kraje Vysočina platnou k 30. 6. 2007.

Výsledky

Do statistického hodnocení vstupovalo 1 439 dotazníků, během zpracování bylo z důvodu jejich neúplného vyplnění 112 dotazníků (7,8%) vyřazeno.

Demence je tvořena třemi základními skupinami symptomů. Jde o narušení kognitivních funkcí (především narušení intelektu a paměti osobnosti), dále narušení aktivit denního života a poruchy chování. Ve výzkumu jsme se zaměřili na četnost klientů s těmito charakteristickými příznaky a shodně s klasifikací klinického obrazu demencí podle Naomi Feil [3] jsme je rozdělili do čtyř skupin podle stupně postižení na demenci nejistou, počínající, rozvíjející se a rozvinutou.

V dotazníku jsme určili položky, které jsme pracovně označili jako jisté známky demence, které jsou obsaženy v dotazníku v položkách č. 10, 12, 13, 19.

I. stadium – nejistá demence

Často přehlédnuto, osoby se drží svých předepsaných společenských rolí, uvědomují si selhávání krátkodobé paměti.

Do skupiny seniorů s nejistou demencí jsme zařadili všechny klienty, kteří měli hodnocení NEPROVEDE pouze v jedné z položek s jistými příznaky demence. Celkový počet seniorů s nejistou demencí byl stanoven na 197.

II. stadium – počínající demence

Zhoršování mentálních funkcí se začínajícími změnami osobnosti, poruchami chování. Ztráta sociálních kontaktů.

Do skupiny seniorů s počínající demencí jsme zařadili všechny klienty, kteří měli hodnocení NEPROVEDE ve dvou položkách s jistými příznaky demence. Celkový počet seniorů s počínající demencí byl stanoven na 106.

III. stadium – rozvíjející se demence

Potíže s vyjadřováním, kontinencí, mohou se objevit halucinace, bludy. Emočně nestabilní. Žádné sociální kontakty.

Do skupiny seniorů s rozvíjející se demencí jsme zařadili všechny klienty, kteří měli hodnocení NEPROVEDE ve třech položkách s jistými příznaky demence. Celkový počet seniorů s rozvíjející se demencí byl stanoven na 135.

IV. stadium – rozvinutá demence/přežívání

Nejsou přítomny žádné nezávislé funkce. Osoby žijí ve svém světě, jsou plně závislé na pečovateli.

Do skupiny seniorů trpících rozvinutou demencí jsme zařadili všechny klienty, kteří měli hodnocení NEPROVEDE ve všech čtyřech položkách s jistými příznaky demence. Celkový počet seniorů s rozvinutou demencí byl stanoven na 449.

Klienti bez demence

Měli ve všech čtyřech položkách hodnocení PROVEDE, a jsou tedy z pohledu demence zcela bez symptomů. Celkový počet seniorů bez demence byl stanoven na 440 (obr. 1).

Následně bylo provedeno přímé srovnání počtu klientů dotazníkového šetření se statistikou Kraje Vysočina podle jejich skutečného zařazení do funkčních skupin a klientů se syndromem demence (obr. 2). Výzkum ukázal na velký rozdíl v počtu klientů, kteří mají příznaky rozvinuté demence, ale posudkovými lékaři nejsou zařazeni do skupiny zcela závislých klientů.

Obecně lze říci, že při demenci nižšího stupně rozhodují o funkčním zařazení spíše ostatní choroby a omezení, demence rozvinutá je právě tím rozhodujícím faktorem omezujícím funkční schopnosti a měla by být důvodem pro zařazení klienta do funkční skupiny úplné závislosti.

Podle výstupů výzkumu dochází v současné době k výraznému podhodnocování celkového stavu žadatelů o příspěvek na péči. Klienti/uživatelé pobytových sociálních služeb, kteří byli účastníky našeho výzkumu, byli podle statistiky Kraje Vysočina posudkovými lékaři zařazováni převážně do skupin, kterým přísluší podle zákona označení lehká a střední závislost. Pouze malé procento žadatelů, méně jak 9%, bylo zařazeno do skupiny s úplnou závislostí. Toto rozložení klientů zásadně neodpovídá jejich reálnému stavu. Z výzkumu vyplývá, že více jak 37% klientů patří do skupiny úplně závislých na pomoci jiné osoby. Ekonomickým odhadem, který porovnal finanční přínos klientů zařazených podle posudkových lékařů (statistika Kraje Vysočina) a klientů zařazených podle sester, které o ně denně pečují (výstupy výzkumu), dostaneme rozdíl 2 000Kč na jednoho klienta za jeden měsíc v neprospěch zřizovatele sociální služby.

Nesoulad v zařazování žadatelů o příspěvek na péči a s tím plynoucí finanční ztráty pro zřizovatele jsou natolik výrazné, že je třeba si položit otázku, zda v samotném důsledku nemůže být ohrožena kvalita poskytované služby.

Diskuze

Výstupy výzkumu prevalence demence v pobytových zařízeních sociální služby jsme porovnali s výstupy šetření [4], které proběhlo ve stejném časovém období a pro vyšetření kognitivního stavu klientů autorky použily také metodiku Mini‑Mental State Examination (tab. 2).

Z tabulky jednoznačně vyplývá, že výstupy našeho výzkumu a výsledky autorek Vaňkové et al [4] jsou si velmi podobné. Přes 40% klientů v domovech pro seniory má demenci a asi 20% klientů má lehké známky demence.

Závěr

Senioři s demencí tvoří více jak 40% obyvatel domovů pro seniory. Výzkum ukázal potřebu přehodnotit stávající metodiku práce posudkových lékařů při určování výše příspěvku na péči u seniorů se syndromem demence nebo s demencí, a to především v oblastech kognitivních poruch, poruch nálad a poruch chování, které jsou odrazem sociálních potřeb klientů.

Vezmeme‑li v úvahu, že většina domovů pro seniory v posledních dvou letech upřesnila svoje poslání a nově definovala svoji cílovou skupinu klientů, lze očekávat, že procento soběstačných klientů bude mít sestupnou tendenci a procento klientů ve funkčních skupinách těžká závislost a úplná závislost se bude zvyšovat. Na tento stav se musí zařízení poskytující sociální služby připravit personálně, provozně i finančně. Jako nezbytné se vzhledem k výstupu výzkumu jeví, aby v rámci domovů pro seniory byla zřizována oddělení se zvláštním režimem, jejichž vznik zákon o sociálních službách umožňuje [5]. Nezbytné bude také zajištění dostatku kvalifikovaného odborného personálu při současném kontinuálním školení těchto pracovníků v problematice péče o seniory s demencí a specifických přístupech k lidem s demencí. Důležité také je věnovat pozornost péči o pečující, neboť práce s touto cílovou skupinou je psychicky velmi náročná a personál je ohrožen syndromem vyhoření více než na jiných pracovištích.

Doručeno do redakce 18. 5. 2009

Přijato k publikování 25. 5. 2009

PhDr. Marie Hermanová

Vzdělávací agentura CURATIO^®,

BrnoKlinik Pirawarth, Bad Pirawarth, Rakousko,

hermanova@curatio.cz