Výskyt agranulocytózy po tyreostaticích v kohortě pacientů s Gravesovou nemocí léčených radioaktivním jodem ¹³¹I v průběhu 14 let – editorial

Komentář k | Editorial on

Čepková J et al. Výskyt agranulocytózy po tyreostaticích v kohortě pacientů s Gravesovou nemocí léčených radioaktivním jodem 131I v průběhu 14 let. Vnitř Lék 2014; 60(10): 832–836.

Léčba hyperfunkce štítné žlázy může být medikamentózní či radikální, tj. operační, nebo podáním radiojodu. V každém případě je však po stanovení diagnózy nezbytné nemocného léky zklidnit a k případné radikální léčbě tak připravit. Mimo jasné indikace k řešení radikálnímu či konzervativnímu jsou respektovány i geografické zvyklosti. Zatímco v anglicky mluvících zemích se spíše dává přednost radio­jodu, v Česku je tradicí operační řešení. Podání radiojodu je více chápáno jako řešení druhé volby a je především spojováno s onkologickým postupem při léčbě karcinomu štítné žlázy. Namístě je však upozornit na výhody léčby radio­jodem u hyperfunkce tyreoidey. Pokud jsou respektovány kontraindikace, jde o léčbu elegantní, bezbolestnou, účinnou, nebývají komplikace, tolerance je výborná, zkušenosti s touto léčbou jsou již 60leté a nebyly prokázány negativní dopady. V posledních letech se léčba hyperfunkce štítné žlázy radiojodem i v Česku indikuje častěji, přínosné je i to, že ji lze za určitých podmínek podávat ambulantně. Jednoznačnou indikací k radikální léčbě je intolerance tyreostatik, ať již alergická reakce nebo jiné negativní dopady, především toxický vliv na jaterní parenchym, rozvoj agranulocytózy nebo vaskulitidy.

Konzervativní, tj. medikamentózní léčbu tyreotoxi­kózy využívají miliony obyvatel planety již od poloviny minulého století, takže zkušenosti s tyreostatiky jsou letité. Negativní dopady nejsou časté, nicméně mohou být závažné. Vytipování rizikových osob v průběhu let ani posun v časném odhalení vzniku vedlejších komplikací však nenastal, takže je lékař nadále odkázán na podchycení příznaků. Podávání tyreostatik je považováno za standardní a účinný postup. Pro léčbu hyperfunkce jsou k dispozici 2 typy léků: Thyrozol (thiamazol = methimazol) a Propycil (propylthiouracyl); u nás dříve oblíbený Carbimazol se přestal vyrábět. Dnes je s ohledem na závažnější dopady propylthiouracyl doporučen jen jako lék druhé volby.

Léčba tyreostatiky je obvykle časově omezená na 12–24 měsíců do dosažení remise. Pokud do této doby k remisi nedojde, indikujeme nemocné k radikálnímu řešení. Zcela výjimečně lze minimální dávku tyreostatika podávat dlouhodobě. Léčba je pro nemocné celkem pohodlná. S ohledem na mechanizmus účinku a především menší výskyt závažných komplikací je lékem první volby u nás thiamazol (dříve po léta Carbimazol). Tento typ léku kompetitivně inhibuje enzym tyreoperoxidázu ve folikulech štítné žlázy, a tím snižuje organifikaci jodu do tyrosinu, a tím další syntézu hormonů štítné žlázy. Uvažuje se i jeho imunomodulačním přínosném vlivu na tkáň tyreoidey. Propylthiouracyl působí tyreostaticky rovněž inhibicí peroxidázového systému ve štítné žláze. Redukuje inkorporaci jódu do tyreoglobulinu, a tím tlumí tvorbu tyroxinu. Současně inhibuje spojování již jodidovaných tyrosylových zbytků do tyreoglobulinových molekul, snižuje konverzi tyroxinu na trijodtyronin. Rovněž působí snížení množství jódu ve štítné žláze. U závažných tyreotoxikóz je možné přechodně podávat oba léky současně a využít částečně jejich odlišného mechanizmu účinku.

Je však nezbytné připomenout i negativní dopady obou antityreoidálních léčiv (propylthiouracyl, thiamazol) přesto, že bývají spíše mírné a vyskytnou se asi u 5 % léčených. Nejčastěji je pozorována alergická kožní reakce či artralgie. Vzácně se mohou objevit komplikace významné (u 0,1–0,2 %), či dokonce život ohrožující – zejména agranulocytóza, nebo těžká hepatotoxicita. Ve většině případů se poškození jater objevuje do 6 měsíců. Příčina toxicity léků a jejich negativní vliv na játra a krevní elementy nejsou jasné a dosud ho neumíme předpovědět. Hepatopatie se vyskytuje častěji u propylthiouracylu a uvádí se, že bez závislosti na dávce. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léků (FDA) vydal v roce 2009 s ohledem na riziko výskytu velmi vzácných, avšak závažných komplikací varování, ke kterému se připojila i Americká tyreoidologická asociace. Propylthiouracil by měl být tedy rezervován výhradně pro pacienty s prokázanou alergií nebo nesnášenlivostí thiamazolu a pro pacientky v 1. trimestru těhotenství. Pokud je nutné propylthiouracyl podávat, mají být pacienti pečlivě monitorováni – lékař by měl pravidelně sledovat subjektivní i objektivní příznaky jaterního poškození, a to zejména během prvních 6 měsíců po zahájení terapie. Pokud se v průběhu léčby rozvinou významné abnormality jaterních testů, podávání by mělo být okamžitě přerušeno.

Přínos článku „Výskyt agranulocytózy po tyreostaticích v kohortě pacientů s Gravesovou nemocí léčených radioaktivním jodem ¹³¹I v průběhu 14 let“ autorů Čepková J et al je jednoznačný. Nejen, že na rizika léčby tyreo­statiky upozorňuje, ale rozebírá různé okolnosti vzniku agranulocytózy i vývoj této komplikace. Hodnocením velké skupiny osob, které tyreostatika užívaly, autoři zjistili, že negativní dopady se vyskytly u 1,2 % osob. U obdobných přípravků (karbimazol nebo methimazol) šlo o agranulocytózu reverzibilní, která se upravila po vysazení tyreostatika. Jaterní léze nebyly v souboru pozorovány. Přestože pacienti odeslaní k léčbě Gravesovy tyreotoxikózy radiojodem jsou reprezentativním souborem jen částečně (akutní stavy mohly být indikovány k operačnímu řešení), výsledky dávají jasné poselství. V první řadě musíme mít poučeného pacienta – povinností zdravotníků je podat informace, a v tom může pomoci i zdravotní sestra, odkaz na internet, letáček. Před zahájením léčby je nutné vyšetřit hemogram a parametry jaterní funkce: mírná leukopenie a mírná elevace jaterních enzymů však může tyreotoxikózu provázet a není v tomto případě důvodem pro přerušení léčby. Především těmto pacientům musíme věnovat zvýšenou pozornost. Pacient má být informován o nutnosti okamžité konzultace při febriliích, nejasné únavě, příznacích infekce, „angíně“, samozřejmě při GIT obtížích či v krajním případě vzniku ikteru. Přestože se tyto negativní dopady objeví jen u méně než 1 % léčených, informace by měly být podány každému. Vzhledem k tomu, že komplikace se rozvíjejí především v prvních 6 měsících léčby, je v té době nutný zvýšený dohled. Naštěstí při včasném záchytu a ukončení podávání léku a příslušné léčbě je stav reverzibilní, nicméně, ojediněle si hepatopatie může vyžádat i transplantaci jater.

Problematika negativních dopadů podávaných léků je trvalým a mnohdy obtížně řešitelným tématem. Na to, že k větší informovanosti mohou sloužit i elektronická média (Google, Wikipedia), upozorňuje recentní článek Drug Safety in Digital Age (New Engl J Med 2014; 370(26): 2460–2462).

A na závěr parafráze českého přísloví: Tyreostatika jsou dobrým sluhou, ale špatným pánem.

doc. MUDr. Zdeňka Límanová, CSc.

jan.liman@volny.cz

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz

Doručeno do redakce 2. 7. 2014