Léčba obezity u osob s diabetem 2. typu – editorial

Komentář k | Editorial on

Svačina Š. Jak se mění možnosti léčby obézních diabetiků 2. typu. Vnitř Lék 2014; 60(10): 902–907.

Úvod

V přehledné práci zařazené do tohoto čísla časopisu jsou shrnuty možnosti léčby obezity se zaměřením na nové antidiabetické léky, které nevedou k nárůstu hmotnosti (metformin, glinidy) nebo které jsou provázeny poklesem hmotnosti (inkretiny, glifloziny).

Kontrola hmotnosti společně s fyzickou aktivitou je považována za zásadní léčebný postup u osob trpících diabetem 2. typu, protože vede ke snížení inzulinové rezistence, ke snížení kardiovaskulárního rizika a k zlepšení účinku antidiabetické léčby. Diabetologové, internisté a praktičtí lékaři, kteří se zabývají léčbou osob s diabetem 2. typu, si však musí uvědomit, jaký parametr v diabetologii je nejdůležitější s ohledem na vznik a vývoj pozdních komplikací a na mortalitu. Je to kontrola glykemie na straně jedné a prevence vzniku hypoglykemie na straně druhé. Ve slavné studii UKPDS, která intervenovala recentně zachycené diabetiky 2. typu a 10 let je léčila intenzivně s ohledem na glykemii a klasicky – méně intenzivně – bylo prokázáno, že nižší glykemie vede z dlouhodobého hlediska k nižšímu výskytu pozdních komplikací diabetu. I když se v intenzivně léčené skupině významně zvýšila hmotnost pacientů, přibližně o 8 kg/10 let, došlo u ní k výraznějšímu snížení výskytu komplikací [1].

Studie Kardiovaskulární účinek intenzivní intervence zdravého životního stylu

V roce 2013 byla publikována první dlouhodobá, randomizovaná studie s názvem Kardiovaskulární účinek intenzivní intervence zdravého životního stylu [2]. Cílem studie bylo posoudit, zda intenzivní dlouhodobá intervence životního stylu zaměřená na snížení hmotnosti povede ke snížení morbidity a mortality z kardiovaskulárních (KV) příčin u diabetiků 2. typu. V USA randomizovalo 16 center 5 145 osob s diabetem 2. typu s nadváhou nebo obezitou do skupiny s intenzivní intervencí životního stylu, zaměřenou na snížení energie a zvýšení fyzické aktivity (skupina I) a kontrolní skupinu (skupina K), která byla rovněž edukována a byla nadále léčena klasicky. Primárním cílem studie bylo porovnat výskyt kombinovaného ukazatele (úmrtí z KV příčiny + nefatální infarkt myokardu + nefatální cévní mozková příhoda + hos­pitalizace pro algickou formu ischemické choroby srdeční). Medián sledování pacientů byl 9,6 let. Po 1 roce došlo ke snížení hmotnosti o 8,6 % ve skupině I vs 0,7 % ve skupině. K. Na konci studie se rozdíl mezi skupinami snížil, hmotnost byla snížena o 6 % (I) a o 3,5 % (K). Zvýšení fyzické výkonnosti v 1. roce studie ve skupině I bylo přechodné a při kontrole po 4 letech se výkonnost diabetiků v obou skupinách nelišila. Kombinovaný ukazatel se ve studii se vyskytl u 403 osob ve skupině I a u 418 osob ve skupině K. Závěr studie byl překvapivý: intenzivní intervence životního stylu zaměřená na snížení hmotnosti nevedla u obézních diabetiků 2. typu v průběhu 10 let sledování ke snížení výskytu KV příhod.

Proč intenzivní intervence životního stylu zaměřená na snížení hmotnosti u starších osob s diabetem 2. typu nepřinesla očekávané výsledky? Máme jí zařadit mezi mýty v diabetologii?

Zařazení pacientů

Do studie byly zařazeny osoby ve věku okolo 60 let s průměrným 5letým trváním diabetu, s BMI 36 kg/m² a s HbA_1c 56 mmol/mol, 13 % pacientů mělo v anamnéze KV onemocnění. Pouze 16 % osob bylo léčeno inzulinem. Do studie nebyli zařazeni pacienti, kteří nebyli schopni podstoupit zátěžové vyšetření maximální aerobní kapacity. Jednalo se o typické diabetiky 2. typu s krátkou dobou trvání diabetu a dosud dobrou kompenzací. I když pouze u 13 % bylo přítomno KV onemocnění, lze předpokládat u těchto osob vysoký výskyt subklinické aterosklerózy. Výsledky megastudií v roce 2008 [3–5] ukázaly malý nebo žádný vliv významného zlepšení HbA_1c u diabetiků s aterosklerózou v horizontu 5 let na rozvoj KV onemocnění. Podobný výsledek lze očekávat i u této studie. Odezva u pacientů podrobených intenzivní intervenci (snížení přívodu energie + zvýšení tělesné aktivity) byla velice intenzivní prvních 6 měsíců, během nichž byla intervence intenzivní (1krát týdně), později intenzita intervence slábla. Podívejme se na jednotlivé sledované parametry:

Hmotnost

Hmotnost se významně snížila v 1. roce studie o 8,6 % ve skupině I a rozdíl oproti skupině K byl 7,9 %. V průběhu studie hmotnost stoupala, ale přesto na konci studie byl patrný pokles o 6 % proti hmotnosti na začátku studie ve skupině I. Ve skupině K však došlo rovněž k poklesu hmotnosti o 3,5 % proti hmotnosti na začátku studie. Můžeme spekulovat, že pokles hmotnosti je u obézních osob příliš malý, aby významně ovlivnil mortalitu z KV příčin. Obvod pasu se snížil u skupiny I o 8 cm v 1. roce, ale v dalším sledování narůstal a v posledních 3 letech se lišil pouze o 3 cm oproti skupině K. Složení stravy nebylo ve studii definováno (nebylo předmětem studie), bylo pouze doporučeno snížit množství tuku v potravě a zvýšit množství bílkovin.

HbA_1c

V 1. roce intervence došlo k snížení HbA_1c ve skupině I o 15,8 mmol/mol proti kontrolní skupině. Na konci studie se HbA_1c nelišil a byl mírně horší než na začátku studie. Ve skupině K byl častěji použit inzulin v průběhu léčby. Ve skupině I byla v prvních 4 letech pozorována u některých osob parciální remise diabetu.

Fyzická výkonnost

Maximální aerobní kapacita byla testována před zahájením studie. Submaximální aerobní kapacita byla vyšetřena 1. a 4. rok sledování u všech sledovaných osob. Bylo zjištěno významné zvýšení výkonnosti v 1. roce sledování ve skupině I a mírné zvýšení výkonnosti ve skupině K. Výkonnost poklesla na původní hodnotu ve 4. roce sledování, což ukazuje na nízkou dlouhotrvající motivaci pacientů k fyzické aktivitě. Pravidelná fyzická aktivita má prokázaný preventivní účinek na vznik KV onemocnění u diabetiků i u nediabetiků [6,7]. Na podkladě výsledku této studie se zdá, že přechodné významné zvýšení fyzické aktivity nemá vliv na prevenci KV onemocnění u starších osob s diabetem.

Jedná se o první randomizovanou, dlouhodobou prakticky zaměřenou studii, která se zabývá významem intenzivní snahy o změnu životního stylu s cílem dosáhnout snížení hmotnosti u diabetiků 2. typu s obezitou v podmínkách běžné klinické praxe. Studie ukazuje, že motivace pacientů v oblasti nízkokalorické diety je přechodná a poměrně nízká a v oblasti zvýšení fyzické aktivity je motivace ještě horší. Mírné snížení hmotnosti v podmínkách běžného života nevede ke snížení rizika KV onemocnění. Výsledky jsou v rozporu s observačními studiemi po bariatrických operacích, kde extrémní snížení hmotnosti vedlo ke snížení KV mortality a k remisi diabetu [8].

Ve světle současných znalostí se zdá, že nadváha a mírná obezita je u osob vyššího a zvláště vysokého věku spíše projektivní na rozdíl od obezity mladých jedinců. Observační a epidemiologické studie u starších a starých osob označují tato pozorování termínem „Paradox obezity“ [9–11]. Snaha o násilné snižování nadváhy a mírné obezity není pravděpodobně přínosná u osob vyššího věku nejen s ohledem na kontrolu diabetu a prevenci KV onemocnění, ale i po stránce úbytku svalové síly. Domnívám se, že diabetolog by se měl snažit, aby hmotnost starších osob při léčbě diabetu 2. typu dále nestoupala, nebo stoupala minimálně i při zlepšování kontroly glykemie a za tím účelem využívat nové antidiabetické léky.

Podporováno Programem rozvoje vědních oborů Karlovy univerzity (projekt P36).

prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, CSc.

RUSAVY@fnplzen.cz

I. interní klinika LF UK a FN Plzeň

www.fnplzen.cz

Doručeno do redakce: 12. 10. 2014