Význam elektrokardiografie v diagnóze a manažmente akútneho koronárneho syndrómu

Souhrn

Klasifikácia akútneho ischemického ochorenia srdca prekonala významnú evolúciu. V súčasnosti je akútny koronárny syndróm (AKS) prvotnou pracovnou diagnózou, rozdelený na AKS s eleváciou ST segmentu (STE) a bez elevácie ST segmentu (NSTE). Niektorí autori stále používajú rozdelenie na Q (QIM) a non Q (NQIM) akútny infarkt myokardu, iní považujú rozdelenie medzi nimi za bezvýznamné. Podobne neexistuje všeobecná dohoda či Q a non QIM majú byť nahradené termínmi infarkt myokardu s eleváciou segmentu ST (STEIM) alebo bez elevácie segmentu ST (NSTEIM) či už ako iniciálna pracovná alebo konečná diagnóza. Cieľom tohoto prehľadu je diskusia o význame elektrokardiografie v diagnóze, manažmente a výsledkov liečby AKS, ako aj diskusia o rozdieloch medzi Q a non QIM a potrebe subklasifikácie NSTE AKS.

Kľúčové slová:
elektrokardiografie – akútny koronárny syndróm

Prednesené na vedeckej pracovnej schôdzi Spolku lekárov v Košiciach dňa 26. apríla 2004 na XI. memoriáli profesora F. Póra

Až do začiatku osemdesiatych rokov minulého storočia bol IM klasifikovaný ako transmurálny, charakterizovaný abnormálnou vlnou Q, a nontransmurálny IM (subendokardiálny) spôsobujúci zmeny segmentu ST a vlny T [1,2,3,4,5]. Táto klasifikácia bola založená hlavne na experimentálnej Prinzmetalovej štúdii, ktorá nepreukázala vplyv subendokardiálnej nekrózy na komplex QRS [6]. Hoci táto EKG klasifikácia nebola podporená pitevnými alebo ďalšími experimentálnymi prácami [2,7,8]. Inými slovami, vlna Q môže byť prítomná u chorých s transmurálnym ako aj s nontransmurálnym IM, pričom to isté platí aj pre chorých so zmenami segmentu ST a vlny T. Pipberger a Lopez v 1980 spochybnili EKG diagnózu transmurálneho a nontransmurálneho IM, 3 roky neskôr, Spodick [2] navrhol nahradiť termín transmurálny a nontransmurálny IM infarktom s vlnou Q a segment ST IM alebo NQIM. Phibbs et al v 1999 [10] diskutovali koncept QIM a NQIM, pričom naznačili že medzi nimi neexistujú signifikantné rozdiely, a že NQIM nie je „nestabilná“ entita.

Úlohou tohoto prehľadu je diskusia o nasledujúcich otázkach: za prvé, či QIM a NQIM sú dve rozdielne entity. Za druhé, či má byť Q a NQIM nahradený termínmi STEIM a NSTEIM ako konečná diagnóza a za tretie či je potrebné subklasifikovať NSTE AKS na základe vstupných EKG abnormalít. Termíny STEIM, NSTEIM, Q a NQIM budú uvedené v tomto prehľade zameniteľne tak, ako sa vyskytnú v texte.

Zmena terminológie

Termín akútny koronárny syndróm (AKS), zavedený nedávno, zdôrazňuje patofyziológiu akútneho ischemického ochorenia srdca [11,12,13]. Prvotnou príčinou spôsobujúcou akútnu myokardiálnu ischémiu je ulcerácia, fisúra alebo erózia plaku s následným vytvorením nasadajúceho trombu. V závislosti od stupňa koronárnej stenózy a možnej reperfúzie (spontánnej, farmakologickej, mechanickej) dôjde k úplnému alebo čiastočnému uzáveru koronárnej artérie. Úplné prerušenie prietoku v koronárnej artérii obyčajne spôsobuje perzistentnú eleváciu segmentu ST, zatiaľ čo parciálna stenóza môže spôsobiť abnormality repolarizácie alebo EKG zostane normálne. Inými slovami, iniciálna pracovná diagnóza môže byť jednak STE alebo NSTE AKS [12,13]. Ďalším krokom je potvrdenie alebo vylúčenie nekrózy myokardu použitím vyšetrenia troponínu alebo CPK MB frakcie. Chorí s pozitívnymi biochemickými markermi sú potom klasifikovaní jako pacienti s STE alebo NSTE IM. Táto klasifikácia je užitočná pre iniciálny manažment ako aj pre rizikovú stratifikáciu AKS [12,13]. Niektorí autori, ako bude uvedené ďalej, však stále používajú termíny Q alebo NQIM pre konečnú diagnózu [14,15].

Evolúcia akútneho koronárneho syndrómu

U väčšiny chorých s STE dôjde k vytvoreniu vlny Q IM, u chorých s NSTE dôjde k vytvoreniu NQIM alebo nestabilnej angíny pectoris [14,15]. V súlade s týmto predpokladom sú aj výsledky štúdie Chow–a et al [16] u 4202 chorých s AKS. U 69 % chorých s STE pri prijatí došlo k vytvoreniu vlny Q, u 24,3 % NQIM a u 6,7 % chorých k vytvoreniu nestabilnej angíny. U chorých s NSTE AKS incidencia rozvoja vlny Q, NQIM a nestabilnej angíny bola 10,9 %, 36,1 %, 53,0 %. V ďalšej štúdii u 918 chorých s vstupnou diagnózou NSTE AKS, 59 % pacientov malo pri prijatí na EKG depresiu segmentu ST, 41 % tieto zmeny nemalo. 28 % chorých malo pri prijatí vlnu Q, ďalších 18 % chorých malo vlnu Q na EKG pri prepustení z nemocnice [17].

Zmeny koronárnych artérií pri AKS

Hlavné rozdiely medzi STE a NSTE IM sú nasledovné. Pri perzistentnej STE infarkt spôsobujúca artéria môže byť identifikovaná u 80 až 100 % chorých, pri NSTEIM je to 50 a menej %. Trombus pri STEIM je bohatý na fibrín zatiaľ čo pri NSTEIM je trombus zložený dominantne z trombocytov [18]. Taktiež mikroembolizácia je častejšia pri NSTEMI ako pri STEIM [19].

Myokardiálna viabilita

Yang et al [20] použitím pozitrónovej emisnej tomografie dokázal, že chorí s NQIM majú viac viabilného myokardu ako pacienti s QIM (91 % versus 61 %, p < 0,05). Tieto výsledky podporujú názor, že chorí s NQIM majú väčšie množstvo zachrániteľného myokardu.

Klinická prezentácia akútneho koronárneho syndrómu

Jedna z najväčších štúdií (viac jako 12 000 chorých) GUSTO IIB ukázala dôležité rozdiely medzi STEIM a NSTEIM [21]. V porovnaní s STEIM chorí sNSTEIM boli starší, bolo tam viac žien, NSTEIM pacienti mali vyššiu incidenciu artériovej hypertenzie, diabetu, predchádzajúceho IM, predchádzajúcej anginy pectoris, bypasovej operácie koronárnych artérií, perkutánnej koronárnej intervencie, a srdcového zlyhania. Furman et al [14] publikoval podobné výsledky sledovaním chorých v období 22 rokov, taktiež zaznamenal klesajúcu incidenciu QIM a opačný trend pre NQIM.

Mana#ment akútneho koronárneho syndrómu

Heparín, aspirín, clopidogrel a betablokátory sú v súčasnosti používané u obidvoch typoch AKS [12,13], zatiaľ čo trombolýza je indikovaná len pri STEIM. Dôležitým pokrokom v liečbe AKS bez ohľadu na typ je invazívna stratégia. Keeley et al [22] analyzoval 23 randomizovaných štúdií so záverom, že invazívna stratégia v liečbe NSTE AKS je efektívnejšia ako trombolýza. Pričom počiatočné štúdie liečby NSTE AKS ukázali podobné výsledky invazívnej a konzervatívnej stratégie [23,24]. V súčasnosti však použitie koronárnych stentov a aplikácia IIb/IIIa inhibítorov má za následok nižšiu incidenciu úmrtia a nefatálneho IM (kombinovaný end–point) [25]. Hoci signifikantné zníženie mortality bolo zjavné len v jednej z piatich štúdií [26] pričom definitívne zlepšenie nebolo dokumentované u žien.

Výsledky liečby akútneho koronárneho syndrómu

Pôvodne bolo naznačené [1], že chorý s NQIM majú vyššiu incidenciu rekurentnej ischémie, nižšiu skorú úmrtnosť a podobnú alebo horšiu dlhodobú prognózu ako chorí s QIM. Tieto nálezy boli potvrdené nedávnymi väčšími štúdiami [16,17,21,30]. Na doplnenie, Furman et al [14] porovnal priebeh QIM a NQIM v rokoch 1975–1997, pričom zaznamenal pokles úmrtnosti QIM počas hospitalizácie z 24 na 14 % a nezmenenú úmrtnosť pre NQIM (12 %). Títo autori taktiež zaznamenali znižujúci sa trend dlhodobej úmrtnosti u chorých s QIM, ale nepotvrdili podobný trend u NQIM. Na druhej strane, podľa štúdie Hersiho et al [17] chorí s NSTE IM a vlnou Q pri prepustení z nemocnice mali vyššiu úmrtnosť a počet reinfarktov jako chorí bez vytvorenia vlny Q.

Je potrebná subklasifikácia akútneho koronárneho syndrómu s non ST segment eleváciou?

Z elektrokardiografického pohľadu chorí s NSTE AKS netvoria homogénnu skupinu. Na jednej strane spektra sú chorí s normálnym EKG, na druhej strane sú pacienti s depresiou segmentu ST. Na doplnenie, vstupné EKG je nápomocné pre rizikovú stratifikáciu NSTE AKS [27,28, 29,30]. Chorí s depresiou segmentu ST [27,28,29,30] majú najhoršiu prognózu. Prognostický význam izolovaných zmien vlny T nie je kompletne jasný. Podľa štúdie Diderholma et al [29] priebeh u chorých so zmenami vlny T nie je iný ako u chorých so žiadnymi zmenami segmentu ST. Iní autori tvrdia, že izolované zmeny vlny T sú spojené s horšou prognózou v porovnaní s normálnym EKG, ale v porovnaní s chorými s depresiou segmentu ST je ich prognóza lepšia.

Okrem toho chorí s depresiou segmentu ST majú väčší benefit z invazívnej stratégie [29,30]. Inými slovami, nie sú potvrdené rozdiely medzi invazívnou a neinvazívnou stratégiou u chorých bez depresie segmentu ST. Tieto výsledky silne podporujú použitie vstupného EKG a vyšetrenie troponínu v rizikovej stratifikácii a počiatočnom manažmente chorých s NSTE AKS [32].

Záver

Ako bolo spomenuté, terminológia akútneho IM podstúpila významnú evolúciu. V súčasnosti je vstupnou pracovnou diagnózou STE alebo NESTE AKS, pričom termín NSTE AKS zahrňuje nestabilnú anginu pectoris a NSTEIM. Táto klasifikácia je dôležitá a nápomocná pre počiatočnú liečbu a prognózu ochorenia. Viac kontroverznou je otázka používania terminológie pre konečnú diagnózu. Má byť Q a non Q IM nahradený STEIM a NSTEIM ako bolo navrhnuté viacerými autormi [12,13], alebo nie.

Hlavné dôvody pre používanie Q a NQIM terminológie ako konečnej diagnózy sú následovné. Nie u všetkých chorých s STEIM pri prijatí dôjde k vytvoreniu vlny Q. Chorí s Q vlnou, hlavne pri IM prednej steny ľavej komory, vyžadujú antikoagulačnú liečbu a častejšie u nich dôjde k vytvoreniu kongestívneho srdcového zlyhania. Na doplnenie títo chorí majú aj väčšie množstvo nonviabilného myokardu [20]. Na druhej strane, chorí s NQIM majú častejšie reziduálnu ischémiu, omráčený myokard, sú teda vhodnými kandidátmi na skorú revaskularizačnú liečbu a to hlavne pri depresii segmentu ST [17,20,29,30]. Otázne je, či tieto rozdiely medzi Q a NQIM sú viac kvantitatívne ako kvalitatívne, pretože pri podobnej patogenéze a liečbe je toto rozdelenie nevýznamné [10].

Na záver, vstupné EKG je nápomocné pre manažment a determináciu krátkodobej a dlhodobej prognózy. Chorí s depresiou segmentu ST majú vyššiu úmrtnosť ako chorí s inverziou vlny T alebo menej závažnými zmenami na EKG. Pacienti s depresiou segmentu ST a pozitívnym vyšetrením troponínu majú väčší benefit z invazívnej stratégie liečby IM [29,30].

Paul Schweitzer M.D.

www.wehealny.org/patients/bimc_directions1.html

Doručeno do redakce: 29. 12. 2004

Přijato k otištění: 29. 12. 2004