Chronická dušnost:
diagnostika a hodnocení

Souhrn

Dušnost je symptom vyplývající ze složité souhry chorob a fyziologických stavů a běžně se s ní setkáváme v primární péči. Považuje se za chronickou, pokud je přítomna déle než jeden měsíc. Jako symptom je dušnost prediktorem úmrtnosti ze všech příčin. Nejpravděpodobnějšími příčinami dušnosti jsou chorobné stavy (zahrnující srdeční nebo respirační systém), jako jsou astma, chronická obstrukční plicní nemoc, srdeční selhání, pneumonie a ischemická choroba srdeční. Diagnostika by měla začít podrobnou anamnézou a fyzickým vyšetřením, z výsledků by se měly odvíjet další testy. K testování se doporučuje přistupovat ve fázích, počínaje testy první linie, včetně kompletního krevního obrazu, základní biochemie, elektrokardiografie, rtg hrudníku, spirometrie a pulzní oxymetrie. Pokud není zjištěna žádná příčina, doporučuje se neinvazivní testování druhé linie, jako je echokardiografie, zátěžové testy srdce, testy plicních funkcí a skenování plic pomocí počítačové tomografie. Další možnosti zahrnují invazivnější testy, které by měly být provedeny ve spolupráci s odbornými pracovišti. Existují tři hlavní cíle léčby: správně identifikovat proces základního onemocnění a vhodně léčit, optimalizovat zotavení a zlepšit příznaky dušnosti. Šestiminutový test chůze může být užitečný při měření účinku probíhající léčby. Péče o pacienty s chronickou dušností obvykle vyžaduje multidisciplinární přístup, lékař primární péče je proto ideální pro vedení léčby.

Dušnost je komplexní příznak, který je důsledkem environmentálních, fyziologických a psychologických faktorů. Americká hrudní společnost (The American Thoracic Society) definuje dušnost jako subjektivní zkušenost s dechovým nepohodlím, které zahrnuje kvalitativně odlišné vjemy, jež se liší intenzitou.¹ Pokud příznaky přetrvávají déle než jeden měsíc, je stav považován za chronický.²

Prevalenci dušnosti v prostředí primární péče je obtížné kvantifikovat. Různé studie odhadují, že až 2,5 % všech návštěv rodinného lékaře a až 8,4 % ná vštěv lékařských pohotovostí souvisí s léčbou dušnosti.³ Přibližně 30 % pacientů starších než 65 let hlásí určitý stupeň náročnosti dýchání při chůzi.⁴ Ve studii s komunitní populací starší 70 let byla prevalence dušnosti 32 %.⁵

Dyspnoe jako symptom má prognostickou hodnotu. Longitudinální studie návštěv lékařských pohotovostí kvůli dušnosti jako aktuálnímu problému (kromě sípání) prokázaly 1,37krát vyšší 10letou úmrtnost oproti běžné populaci. ⁶ Studie pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) zjistila, že dušnost je pro predikci mortality ze všech příčin stejně dobrá nebo lepší než usilovně vydechnutý objem vzduchu za první sekundu (FEV1).⁷ Systematický přehled 10 longitudinálních studií dospěl k závěru, že dušnost jako symptom předpovídá úmrtnost a je užitečným ukazatelem pro stanovení přítomnosti základního onemocnění, které obvykle postihuje srdce nebo plíce.⁸

Příčiny dušnosti jsou zpravidla nemoci zahrnující plicní nebo kardiovaskulární systém. Astma, CHOPN, srdeční selhání, pneumonie a ischemická choroba srdeční tvoří téměř 85 % základní etiologie.⁹ Mezi další běžné příčiny patří obezita,^10,11 námahou vyvolaná dušnost v důsledku dekondice, ¹² těhotenství,^13,14 a psychologické stavy, jako je například úzkost.

Anamnéza

Pro zahájení účinné léčby dušnosti u pacienta je zásadní komplexní anamnéza. Praktický lékař by měl při stanovení chroničnosti zvážit dobu trvání příznaků včetně jejich kolísání, výsledná funkční omezení, zhoršující se faktory, úlevové faktory, lékařskou a chirurgickou anamnézu, sociální a pracovní anamnézu, věk, historii užívání tabáku a užívání léků.

Nemoci plicního parenchymu, jako jsou intersticiální fibróza a sarkoidóza, mají obvykle pomalý a progresivní průběh se zhoršující se dušností a zhoršením v průběhu času. Příznaky spojené s nemocemi ovlivňujícími dýchací cesty, včetně astmatu, chronické bronchitidy nebo bronchiektazie, mohou přibývat a ubývat, během vzplanutí se zvyšuje kašel a produkce sputa.

U pacientů se srdečním onemocněním by měla být zjištěna anamnéza příznaků souvisejících se srdečním selháním (např. námahová dušnost, ortopnoe, sípání, pocit plnosti v pravém horním břišním kvadrantu, dolní končetiny nebo generalizovaný edém, paroxysmální noční dyspnoe).

U pacientů s chronickými kardiopulmonálními chorobami dochází k vysokému výskytu úzkosti a deprese, které mohou vést k nepřiměřenému projevu symptomů dušnosti pacienta.¹⁵ Dušnost, která se časem zlepšuje úmyslnou aktivitou (například během rehabilitačních programů), může znamenat dekondici. Pokud při tělesné námaze nedochází ke zhoršení dušnosti, měly by být zohledněny funkční příčiny, jako jsou úzkostné poruchy.¹⁶

Posturální nebo noční pocity dušnosti indikující zánět horních cest dýchacích mohou být důsledkem chronické sinusitidy nebo žaludeční refluxní choroby.¹⁷

Je třeba zvážit iatrogenní příčiny dušnosti, zejména při nedávné změně léčebného režimu pacienta. Například použití betablokátorů může zhoršit astma. Bylo prokázáno, že užívání nesteroidních protizánětlivých léků způsobuje bronchokonstrikci a zadržování tekutin a užívání methotrexátu v jakékoli dávce je spojeno s intersticiální pneumonitidou.¹⁸ Imunosupresivní látky, chemoterapie a radiační terapie mohou způsobit dušnost několika způsoby, od přímého poškození parenchymu až po dušnost a sekundární anemii.

Je známo, že expozice azbestu a v poslední době také arzenu mají za následek intersticiální plicní onemocnění a malignity. ¹⁹

Historie kouření, včetně pasivní expozice (expozice tabákovému kouři v prostředí nejméně 10 cigaret denně),^20,21 výrazně zvyšuje riziko vzniku dušnosti. Rodinná anamnéza může poskytnout vodítko ke genetické složce přispívající k chronické dušnosti; například v případech atypické cystické fibrózy, nedostatku alfa1-antitrypsinu, plicní hypertenze a plicní fibrózy.

Je důležité se ptát na použití doplňkových léčiv, aby se předešlo možným nežádoucím účinkům drog. Například výrobky obsahující ephedru (chvojník) mohou zvyšovat krevní tlak. Jiné, jako je třezalka tečkovaná, ženšen, hloh, danshen, a dokonce i zelený čaj, mohou interferovat s běžně užívanými léky na srdeční selhání, což zhoršuje základní stavy.²²

Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření by mělo začít kontrolou životních funkcí (srdeční frekvence, krevního tlaku, dechové frekvence a hmotnosti), po které následuje vyšetření příslušných tělesných systémů na základě podezření na diagnózu (včetně horních cest dýchacích, orofaryngu, krku, hrudníku, plic, srdce, břicha, končetin a kůže).

Pulsus paradoxus (pokles systolického krevního tlaku o více než 10 mmHg během inspirační fáze) je spojen s těžkou CHOPN, astmatem, velkými bilaterálními pleurálními výpotky, plicní embolií a subakutní srdeční tamponádou.²³

Vyšetření krku může odhalit posun průdušnice, adenopatie, distální jugulární žíly nebo zvětšení štítné žlázy, které vedou k pocitu dušnosti.

Cyanóza, dušnost, dýchací šelesty a potlačené srdeční ozvy jsou v souladu s diagnózou CHOPN, stejně jako používání přídatných svalů pro dýchání, soudkovitý hrudník a dýchání přes našpulené rty.

Šelesty, pozitivní hepatojugulární reflux, zvětšení jater, S3 cval, ascitus a jugulární venózní distenze naznačují srdeční selhání jako základní příčinu. Poslech nepravidelného srdečního rytmu může indikovat arytmie provázející chronickou dušnost.

Muskuloskeletální vyšetření, které hledá příznaky onemocnění hrudní stěny, jako jsou těžká kyfoskolióza, vpáčený hrudník nebo Bechtěrevova nemoc, může identifikovat omezující prvky způsobující dušnost.

Snížené exkurze hrudní stěny, otupělost perkusí, snížený hmatový fremitus, egofonie a pleurální třecí šelest jsou příznaky pleurálního výpotku; při chronické anemii lze pozorovat bledost kůže a nehtů.

Paličkovité prsty jsou příznakem, který by měl být signálem pro okamžité vyšetření k vyloučení karcinomu plic, abscesů plic, bronchiektazie nebo idiopatické plicní fibrózy.²⁴

Počáteční testování

Navzdory své všudypřítomnosti v klinické medicíně neexistuje žádný standardizovaný postup pro vyhodnocování chronické dušnosti. Byly navrženy algoritmy klinické praxe pro stupňovitý přístup a bylo zjištěno, že jsou účinné při identifikaci příčin chronické dušnosti25– 27 (Obr. 1 a Tab. 1²⁵).

Počáteční testování pro hodnocení dušnosti by mělo zahrnovat pulzní oxymetrii. ²⁵ Počáteční laboratorní testování může zahrnovat kompletní krevní obraz, testování funkce štítné žlázy a základní chemická vyšetření. Ta mohou pomoci identifikovat ane mii, sekundární erytrocytózu způsobenou CHOPN, hypera hypotyreózu a abnormální metabolické a renální stavy (Obr. 1).

Je-li podezření na srdeční selhání, měla by být provedena elektrokardiografie (EKG), testování mozkových natriuretických peptidů a srdeční ultrasonografie; až 29 % pacientů s potvrzeným srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí však má normální hodnoty natriuretického peptidu v mozku (často pozorované u pacientů mladších 50 let, kteří jsou obézní).^{16,18,22,26,28,29} U pacientů starších 75 let mohou být hladiny vyšší kvůli chronickému onemocnění ledvin, anemii a plicním onemocněním, jako je CHOPN a infekce.²⁹

EKG dokáže identifikovat blokády převodního systému a arytmie, přičemž v takových případech je nejčastější příčinou dušnosti fibrilace síní. EKG může také podporovat diagnostiku stavů, jako je hypertrofie levé komory, perikardiální výpotek nebo ischemická choroba srdeční. Normální EKG znamená, že existuje nízká pravděpodobnost srdečního selhání (89% citlivost).³⁰

Rentgen hrudníku zůstává cenným počátečním testem pro hodnocení dušnosti při podezření na příčiny, jako je srdeční selhání, pleurální výpotek, intersticiální plicní onemocnění a CHOPN.^16,24,26,27

Usilovně vydechnutý objem vzduchu za první sekundu (FEV1) nebo poměr FEV1 a usilovné vitální kapacity (FEV1/ FVC) naznačuje obstrukční onemocnění dýchacích cest, jako jsou CHOPN, chronická bronchitida nebo astma. Omezující plicní onemocnění je naznačeno snížením FVC a normálním nebo zvýšeným poměrem FEV1/FVC, ale musí být potvrzeno měřením objemů plic. Restrikční plicní onemocnění je naznačeno snížením FVC a normálním nebo zvýšeným poměrem FEV1/FVC, ale musí být potvrzeno měřením objemů plic.³¹ Další informace o spirometrii najdete v článku AFP.³² Smyčka (křivka) průtok–objem může pomoci rozlišit příčiny dušnosti způsobené nitrohrudními (např. zúžení dýchacích cest, struma) nebo extrathorakálními překážkami (např. tracheomalacie, tracheální nádory).³³

Stanovení D-dimeru je markerem degradace fibrinu. Negativní výsledek testu může pomoci vyloučit plicní embolii jako příčinu dušnosti u pacientů s nízkou pravděpodobností předběžného testu.³⁴

Další testování

V rámci vyšetření může být indikováno další testování, zejména pokud testování v první linii a informace z anamnézy a fyzikální vyšetření neposkytují uspokojivé vysvětlení příčiny dušnosti. Tyto testy by měly být zaměřeny podle podezření lékaře na základní příčinu a mohou zahrnovat testování srdečního stresu, zobrazování srdeční magnetickou rezonancí, testování plicních funkcí, nekontrastní počítačový tomografický sken hrudníku s vysokým rozlišením a skenování ventilace a perfuze^24,26,27,34 (Obr. 1). Pokud tyto neinvazivní testy nepřinesou jasnější výsledky, je vhodné obrátit se na specialisty s invazivnějšími testy, jako je bronchoskopie, biopsie plic nebo srdeční či plicní katetrizace.³⁵ Při hodnocení dušnosti mohou pomoci kardiopulmonální zátěžové testy, pokud je dušnost nepřiměřeně horší než závažnost základního srdečního nebo plicního onemocnění pacienta.³⁶

Léčba

Poté, co byla identifikována základní příčina dušnosti, je cílem zahájit vhodnou léčbu, optimalizovat zotavení a zlepšit subjektivní a měřitelné příznaky dušnosti. Chronická dušnost je spíše souborem symptomů než konkrétním onemocněním, proto by měla být vhodná léčba zaměřena na základní příčinu. Měla by se také zvážit adresná léčba přímo zaměřená na příznaky. U pacientů s CHOPN s těžkou klidovou hypoxií se již dlouho používá doplňkový kyslík (méně než 89 % O2).^37,38 Nedávná metaanalýza naznačuje, že doplňkový kyslík může u lehce hypoxických nebo nehypoxických pacientů zmírnit dušnost, je však zapotřebí dalších důkazů. ³⁹ Nedávná studie užívání doplňkového kyslíku u pacientů se stabilní CHOPN a střední desaturací (89 % až 93 % O2), s námahou nebo bez ní, neprokázala prodloužení doby do smrti nebo hospitalizace. Nebyly ani zjištěny žádné měřitelné přínosy v kvalitě života, funkce plic nebo zlepšení v ušlé vzdálenosti.⁴⁰

V zařízeních paliativní péče jsou jednou z možností pro tlumení dušnosti perorální nebo nebulizované opioidy, měly by být titrovány na nejnižší účinnou dávku.

V případech závažných onemocnění plic nebo srdce lze reakci na lékařskou intervenci u dušnosti sledovat pomocí šestiminutového testu chůze,⁴¹ při kterém je pacient požádán, aby ušel co nejdelší vzdálenost za dobu šesti minut v prostoru pro chůzi (např. chodba, hala). Před testem i po testu pacient použije k hodnocení dušnosti a celkové únavy revidovanou Borgovu stupnici⁴² 0 až 10, kde 0 neindikuje žádné příznaky a 10 indikuje závažné příznaky. Výsledky může ovlivnit řada faktorů, včetně věku, pohlaví, výšky, motivace, vyšší tělesné hmotnosti a komorbidit, jako jsou muskuloskeletální problémy, závažná srdeční nebo plicní onemocnění pacienta a potřeba doplňkového kyslíku. Podrobnosti o provádění šestiminutového testu chůze jsou k dispozici na stránkách Americké hrudní společnosti (https://www.thoracic.org/statements/resources/pfet/sixminute. pdf).⁴¹ Jako jednorázové měřítko funkčního stavu je navíc test prediktorem morbidity a mortality u pacientů se srdečním selháním, CHOPN a plicní hypertenzí.⁴¹

Je třeba zvážit i jiné způsoby léčby, jako je plicní rehabilitace,⁴³ včetně domácí terapie u pacientů s CHOPN ⁴⁴; kognitivně- behaviorální terapie pro zvládání úzkosti, a dietetické/výživové poradenství pro optimalizaci hmotnosti.

Studie ukázaly, že pro zmírnění pocitů dušnosti u CHOPN má určité slibné výsledky akupunktura.⁴⁵ Nedávná recenze Cochrane přináší důkazy o účincích aktivní terapie mysli a těla, jako je jóga, ta j-či čchi-kung, jako doplněk k plicní rehabilitaci u pacientů s CHOPN.⁴⁶ Měl by probíhat otevřený dialog s pacienty, kteří uvažují o přidání doplňkové medicíny ke svému konvenčnímu léčebnému plánu, aby byla zajištěna bezpečnost pacientů, zejména pokud jde o lékové inte rakce, které mohou narušit probíhající léčebný plán nebo mít nepříznivý vliv na proces základního onemocnění.⁴⁷

Tento článek aktualizuje předchozí články na toto téma od Wahls25; Karnani, et al.48; a Morgan a Hodge.49

Zdroje dat: Hledání PubMed bylo provedeno pomocí MeSH (Tezaurus Medical Subject Headings) pro termíny dyspnoe, chronická dušnost, diferenciální diagnostika, léčba, zpracování a léčba. Rovněž byly prohledány databáze Cochrane Systematic Review, National Guideline Clearinghouse, American Thoracic Society guidelines a American Heart Association guidelines. Zkontrolovány byly pouze odkazy publikované v angličtině. Rovněž byly přezkoumány bibliografie příslušných dokumentů. Data vyhledávání: leden 2000 až prosinec 2018; leden 2020.

Autoři děkují Soraya Gollop, PhD, za pomoc při přípravě tohoto recenzního článku.

Článek v původním znění

Am Fam Physician 2020;101(9):542–548.

Překlad: J. Moravcová

Publikováno se souhlasem AAFP.

Chráněno autorským právem.

Tento článek splňuje kritéria AAFP pro další vzdělávání lékařů (CME).

Zveřejnění autorů: Žádné relevantní finanční vztahy.

Informace pro pacienty k tomuto tématu jsou dostupné na: https://family doctor.org/condition/shortness-of-breath.