Cholecystektomie za tepla

Early cholecystectomy

In patients with acute calculous cholecystitis, early laparoscopic cholecystectomy is the first choice, including high risk patients. The ideal timing is surgery within 72 hours of the onset of symptoms, and the duration of the symptoms should not exceed 7–10 days. If surgery is contraindicated, percutaneous or endoscopic gallbladder drainage may be considered. Team experience and technical equipment of the unit play an important role in the choice of the most appropriate procedure.

Keywords:

laparoscopic cholecystectomy – acute cholecystitis – gallbladder drainage

Autoři: L. Martínek ¹; J. Hoch ²
Působiště autorů: Chirurgická klinika LF OU, a FN Ostrava ¹; Chirurgická klinika 2. LF UK, a FN v Motole, Praha ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2024, roč. 103, č. 8, s. 294-298.
Kategorie: Souhrnné sdělení
doi: https://doi.org/10.48095/ccrvch2024294

Souhrn

U pacientů s akutní kalkulózní cholecystitidou je časná laparoskopická cholecystektomie metodou první volby, vč. pacientů rizikových. Ideálním načasováním je operace do 72 hod od výskytu obtíží, délka příznaků by neměla přesáhnout 7–10 dnů. V případě kontraindikace operace lze zvážit perkutánní či endoskopickou drenáž žlučníku. Důležitou roli ve volbě nejvhodnějšího postupu hrají personální podmínky a technické vybavení pracoviště.

Klíčová slova:

akutní cholecystitida – laparoskopická cholecystektomie – drenáž žlučníku

ÚVOD

Cholecystitida je nejčastější komplikací cholecystolitiázy a přibližně v 10–15 % je akutní cholecystitida (ACC) komplikací první [1]. Prevalence žlučových kamenů v populaci je udávána v rozmezí 10–15 % s určitou regionální variabilitou a incidence cholecystolitiázy vč. jejích komplikací významně narůstá s věkem. Stárnutí populace proto přímo vede ke stále častějšímu výskytu komplikací cholecystolitiázy u starších a komorbidních pacientů.

DIAGNOSTIKA ACC

Diagnostika ACC se opírá o kombinaci klinických příznaků, systémových známek zánětu a výsledků zobrazovacích vyšetření. V běžné klinické praxi se obvykle vychází z klinického vyšetření (palpační citlivost, infiltrát, peritoneální odezva), z laboratorního nálezu (Leu, CRP, jaterní testy) a z výsledku sonografie, případně počítačové tomografie (rozšíření stěny žlučníku, rozepjatý žlučník, pericholecystický infiltrát, absces, dilatace žlučových cest, choledocholitiáza atd.).

Praktickou pomůckou při stanovení diagnózy mohou být kritéria Tokyo Guidelines 2018 [2], uvedená v tab. 1. V případě nejisté diagnózy je nutno vyšetření s odstupem 6–12 hod opakovat.

Při podezření na kameny ve žlučových cestách na základě laboratorního a sonografického nálezu jsou nejspolehlivějšími metodami verifikace choledocholitiázy endosonografie a cholangio-NMR. Jejich dostupnost závisí na možnostech pracoviště. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) by pro svá rizika měla být indikována až při prokazatelné obstrukci kameny ve žlučových cestách (ikterus, sonograficky potvrzená choledocholitiáza).

Závažnost ACC lze hodnotit různými nástroji. V praxi jsou varujícími zejména septický stav pacienta, výrazná elevace zánětlivých parametrů a podezření na gangrenózní zánět, empyém, absces či perforaci. Rizikovými faktory pro těžkou cholecystitidu jsou věk, mužské pohlaví, kardiovaskulární onemocnění, diabetes a imunosuprese.

V odborné literatuře je nejčastěji uváděnou klasifikací závažnosti ACC klasifikace dle Tokyo Guidelines 2018 [2]. Zjednodušenou variantu uvádí tab. 2. Pokud pacient nepodstoupil operaci, hodnocení závažnosti by mělo být opakováno po 24 hod. Méně často uváděnou je klasifikace American Association for Surgery of Trauma Committee (AAST) on Patient Assessment and Outcomes [3].

LÉČBA AKUTNÍ KALKULÓZNÍ CHOLECYSTITIDY (ACC)

Spektrum terapeutických možností léčby ACC zahrnuje léčbu konzervativní, postupy semiinvazivní (perkutánní drenáž, endoskopické techniky) a léčbu chirurgickou – operační. Volba nejvhodnějšího postupu závisí na klinickém stavu pacienta, předpokládaném rozsahu lokálního postižení a možnostech pracoviště. Selhání zvoleného postupu, nejčastěji konzervativní léčby, vede k eskalaci terapie obvykle v podobě semiinvazivní či častěji operační intervence.

DOPORUČENÉ POSTUPY

Nejčastěji citovaná doporučení pro léčbu ACC jsou Tokyo Guidelines naposledy aktualizované v roce 2018 [2,4] a doporučení World Society of Emergency Surgery (WSES) z roku 2020 [1].

Principiálně panuje shoda v názoru, že časná laparoskopická cholecystektomie je metodou první volby. Jako časná je obvykle označována cholecystektomie při primární hospitalizaci s délkou obtíží do 7–10 dnů. Délka obtíží a délka hospitalizace jsou v odborné literatuře často zaměňovány a v rozhodování o terapeutickém postupu by neměly hrát rozhodující roli. Benefity časné laparoskopické cholecystektomie přetrvávají i u pacientů s délkou obtíží přesahující 72 hod a termín časná cholecystektomie je nyní definován volně. Optimálním časem nicméně zůstávají první 2 dny od přijetí po nejnutnější přípravě pacienta [5]. Odložená cholecystektomie je plánovaná operace při následné hospitalizaci po primárně úspěšném neoperačním zvládnutí stavu s odstupem min. 1 týdne.

V poslední verzi Tokyo Guidelines 2018 (TG18) byly rozšířeny indikace k časné cholecystektomii i na pacienty se středně těžkou a těžkou ACC. Strategie vychází ze závažnosti ACC, z pacientova stavu a doprovodných onemocnění. Parametry pro rozhodnutí o operaci jsou Charlson Comorbidity Index ≤ 5 (Grade II dle TG18), resp. ≤ 4 (Grade III dle TG18) a ASA Physical Status ≤ 2 (Grade II–III dle TG18). Renální či kardiovaskulární selhání reagující na iniciální léčbu nově nejsou kontraindikací časné laparoskopické cholecystektomie za podmínky adekvátního personálního a technického zajištění [6]. Rizikovými faktory pro časnou cholecystektomii jsou ikterus, respirační selhávání a deteriorace vědomí. U aktuálních WSES doporučených postupů na rozdíl od TG18 je kontraindikací časné cholecystektomie pouze odmítnutí ze strany pacienta nebo pacient v kritickém stavu neschopný operace [1]. Konzistentní definice pacienta neschopného operace nicméně k dispozici není. Výkon má být proveden co nejdříve v průběhu 7 dnů hospitalizace či 10 dnů od nástupu symptomů [1].

KONZERVATIVNÍ LÉČBA

Konzervativní léčba je nasazována u pacientů odmítajících operační řešení a pacientů nevhodných pro operaci [1,6]. Její hlavní součástí je omezení perorálního příjmu, fyzický klid, antibiotika, infuzní režim, analgetizace a podpora orgánových funkcí. Přibližně v 10 % konzervativní postup selhává, infekční fokus není pod kontrolou a klinický stav si vynutí akcentaci léčby v podobě semiinvazivních postupů nebo operace [7]. Aktuálně není k dispozici nástroj, který by pomohl spolehlivě predikovat pacienty, u kterých má konzervativní léčba malou naději na úspěch.

SEMIINVAZIVNÍ POSTUPY

Perkutánní drenáž žlučníku

Perkutánní transhepatická nebo transperitoneální drenáž žlučníku byla v minulosti doporučována jako alternativa neoperační léčby ACC při selhání konzervativního postupu, zejména u rizikových pacientů. Jedná se o relativně jednoduchou intervenci s vysokou technickou i klinickou úspěšností bez nutnosti celkové anestezie. Nevýhodou je, že u podstatné části pacientů není definitivním řešením, ale „přemosťující“ intervencí s cílem zvládnout akutní stav. Recentní randomizovaná studie CHOCOLATE srovnávající časnou cholecystektomii a perkutánní drenáž žlučníku u rizikových pacientů, definovaných APACHE II skóre ≥ 7, prokázala lepší výsledky pro primárně operační řešení v podobě nižší mortality, snížení četnosti komplikací, menší incidence opakovaných intervencí a rekurence biliárních obtíží, kratší hospitalizace a menšího počtu rehospitalizací [8]. Obdobné výsledky publikované v dalších studiích vedly k doporučení upřednostnit časnou cholecystektomii před perkutánní drenáží žlučníku [1]. U pacientů neschopných podstoupit operační výkon však perkutánní drenáž dekomprimující žlučník a drénující infikovanou žluč zůstává metodou volby [8]. Názor na načasování eventuální následné cholecystektomie po zvládnutí kritického stavu je značně variabilní [6].

Endoskopické techniky

Endoskopická drenáž žlučníku v podobě transpapilární drenáže s nazobiliárním nebo double-pigtail drénem a transmurální endosonograficky navigovaná drenáž žlučníku (EUS-GBD) apozičním metalickým stentem jsou bezpečnými a efektivními alternativami perkutánní drenáže žlučníku a v některých parametrech ji překonávají [9]. Představují cennou variantu u pacientů s ACC podstupujících ERCP, u pacientů s ascitem, koagulopatií, trombocytopenií nebo na antiagregační/antikoagulační medikaci a u potenciálních kandidátů transplantace jater. Ačkoliv EUS-GBD s apozičním stentem je spojena s nezanedbatelným rizikem komplikací, představuje atraktivní a slibnou metodu. Lehce nižší technická úspěšnost proti perkutánní drenáži je vyvážena nižším rizikem rekurence. Otázkou zůstává její dostupnost a selekce pacientů pro endoskopický přístup. I když je technika transmurální endoskopicky navigované drenáže žlučníku primárně určena pro pacienty neschopné operace, cholecystektomie v druhé době při úspěšné léčbě proveditelná je.

CHIRURGICKÁ LÉČBA

Jednoznačně preferovaným operačním postupem u ACC, opírajícím se o robustní důkazy, je laparoskopická cholecystektomie [1,6,7,10–12]. Historicky se tato operační technika vyvíjela z pozice relativně kontraindikovaného přístupu pro akutní zánět na pozici současného zlatého standardu. Časná laparoskopická cholecystektomie u ACC vede prokazatelně ke zkrácení celkové délky hospitalizace, snižuje náklady a redukuje riziko komplikací bez navýšení počtu konverzí či peroperačních komplikací v podobě poranění dutých orgánů, krvácení či poranění extrahepatálních žlučových cest. Současně je eliminováno riziko časné rekurence obtíží v časovém intervalu před odloženým výkonem. Věk samotný není pro laparoskopický přístup rizikovým faktorem, naopak u starších pacientů by tato technika měla být preferována [13].

Přes prokazatelné výhody není volba časné laparoskopické cholecystektomie chirurgy přijímána jednoznačně. Cholecystektomie pro ACC není bez komplikací. Technická náročnost výkonu v terénu floridního zánětu a aktuální rizika zejména starších a polymorbidních pacientů vedou k nezanedbatelnému navýšení morbidity i mortality [14]. V současnosti tedy není zásadní otázkou, kdy provést v případě kalkulózní akutní cholecystitidy časnou laparoskopickou cholecystektomii, ale kdy je racionální časnou operaci neprovést.

Předmětem zájmu se proto staly skórovací systémy jak již zavedené (ASA, APACHE II, Charlson Comorbidity Index, POSSUM Physiological Score), tak i nově zaváděné (ACC Severity Grade, Chole-risk Score, modifikovaný Frailty Index). Z širokého spektra se jako praktické ukázalo POSSUM Physiological Score, kde hranice 25 poměrně spolehlivě stratifikovala pacienty s ACC do skupin s malým a velkým rizikem pooperačních komplikací [14]. Klasifikace byla nazvána CHOLE-POSSUM. Pacienti s hodnotami ≥ 25 měli riziko 30denní pooperační morbidity min. 4× vyšší než zbytek populace, a proto by u těchto pacientů mělo být zvažováno spíše méně invazivní řešení. Obdobně v roce 2016 autoři Bourgouin et al. prezentovali DiLS (difficult laparoscopic cholecystectomy score), podle kterého byli pacienti klasifikováni do čtyř kategorií podle technické obtížnosti časné cholecystektomie. Klasifikace se opírala pouze o pět jednoduchých parametrů – pohlaví, cholecystitida v anamnéze, počet neutrofilů, hladina fibrinogenu a hladina alkalické fosfatázy [15]. Na základě této klasifikace v navazující práci publikované v roce 2021 autoři dospěli k závěru, že u pacientů s nejvyššími riziky (DiLS ≥ 10) odložená cholecystektomie snižuje riziko krvácení, konverze a neprodlužuje celkovou délku hospitalizace [16].

V doporučení WSES je časná laparoskopická cholecystektomie standardem, kdekoliv je to možné, vč. pacientů vyšších věkových skupin, cirhotiků, gravidních (bez ohledu na trimestr) a komorbidních pacientů. Kontraindikací je pouze septický šok a absolutní kontraindikace ze strany anestezie [1]. Historické doporučení provést výkon do 72 hod od stanovení diagnózy bylo upraveno na doporučení provést cholecystektomii co nejdříve v průběhu 7 dnů od přijetí do nemocnice či 10 dnů od výskytu symptomů [1]. Krátkodobá příprava a operace v běžném provozu vede k lepším výsledkům [5]. Odložená cholecystektomie by měla být provedena s odstupem min. 6 týdnů [6]. U nekomplikované ACC není ATB terapie po výkonu nezbytná [6], drenáž subhepatálního prostoru by u ACC po operaci měla být pravidlem.

Konkomitantní cholecysto-choledocholitiáza při ACC se vyskytuje v 8–14 % [17]. Řešením je jednodobý přístup (laparoskopická nebo otevřená revize žlučových cest, peroperační ERCP) nebo přístup dvoudobý (ERCP následováno laparoskopickou cholecystektomií). Výsledky obou alternativ jsou obdobné, přístup je závislý na personálních a technických možnostech pracoviště.

OBTÍŽNÁ LAPAROSKOPICKÁ CHOLECYSTEKTOMIE

Technická obtížnost laparoskopické cholecystektomie je obvykle způsobena nepřehledností anatomických poměrů v Calotově trojúhelníku v důsledku zánětlivých změn a fibrózy. Nelze tak bezpečně získat spolehlivý „critical view of safety“, není jistota bezpečné preparace nad imaginární spojnicí Rouvièreovy rýhy a baze čtvrtého segmentu jater. Obtížnost výkonu lze do určité míry predikovat podle výsledků předoperačních zobrazovacích vyšetření (šířka stěny žlučníku, zaklíněný kámen, infiltrát, absces), laboratorních odběrů (zánětlivé parametry) a charakteristik pacienta (délka obtíží, předchozí operace, diabetes, obezita). S technickou obtížností úměrně stoupá riziko peroperačních komplikací, z nichž nejzávažnější jsou krvácení a iatrogenní poranění žlučových cest [18].

Možných řešení je několik. Jednoduchým opatřením je dekomprese distendovaného žlučníku punkční jehlou, efektivní retrakce tkání a dodržení disekční vrstvy po stěně žlučníku. Změna postupu ve smyslu preparace od fundu a získání lepšího přehledu o anatomických poměrech je variantou pro dostatečně zkušeného chirurga. Méně technicky náročnější a zároveň stále častěji užívanou metodou může být dokončení výkonu v podobě laparoskopické, event. otevřené subtotální cholecystektomie [19]. Principem je aspirace obsahu žlučníku a odstranění jeho maximální porce s ponecháním primárně uzavřeného (reconstituting, closed-tract) nebo otevřeného (fenestrating, open-tract) pahýlu. Ponechání otevřeného pahýlu je spojeno s vyšším rizikem ponechání kamenů, častějším žlučovým leakem, rizikem vzniku subhepatální kolekce (biliomu) a vyšším počtem reoperací. Recidiva obtíží při kamenech ponechaných v pahýlu je uváděna kolem 5 % [20] a u otevřeného typu je tato komplikace méně častější [21]. Nejčastější komplikací subtotální cholecystektomie je biliární píštěl s incidencí kolem 12 %, spontánně regredující zhruba u čtvrtiny pacientů [22]. Vzácně byl popsán i karcinom žlučníku v pahýlu. Objektivní porovnání otevřené a laparoskopické subtotální cholecystektomie je obtížné pro značnou variabilitu operačního nálezu a rozdíly ve zkušenostech chirurga. Lepší výsledky jsou nicméně uváděny pro přístup laparoskopický [23].

Další možností řešení obtížného peroperačního nálezu je konverze laparoskopického přístupu na otevřenou operaci. Rozhodnutí k tomuto kroku je individuální na základě posouzení operatéra, usilujícího o co nejbezpečnější výkon. Operačním přístupem je obvykle pravostranná subkostální laparotomie a v případě nejasných anatomických poměrů lze rovněž využít přístupu od fundu žlučníku nebo se rozhodnout pro subtotální cholecystektomii. Současná absolutní převaha laparoskopického přístupu u cholecystektomie však otevřenou operaci postupně směřuje na užší skupinu chirurgů a na chirurgy specializované v oblasti HPB chirurgie. Toto je rovněž nutno vzít v úvahu při indikaci a časování výkonu.

Zorientovat se v nepřehledné anatomické situaci v Calotově trojúhelníku nám může pomoci peroperační cholangiografie nebo fluorescenční zobrazení indocyaninovou zelení (indocyanine green – ICG) aplikovanou peroperačně do žlučníku či žlučových cest. Jinou variantou je předoperační intravenózní podání redukované dávky ICG s cílem peroperační vizualizace žlučových cest. Doposud však neexistuje jednotné doporučení pro optimální načasování ani výši dávky ICG. S ohledem na limitovanou penetraci infračerveného záření do hloubky 5–10 mm je efektivita tohoto zobrazení při těžkém zánětu a u obézních pacientů omezená. Neexistuje zatím dostatek dat podporujících rutinní použití ICG u ACC s cílem redukce poranění žlučových cest, snížení počtu konverzí či subtotálních cholecystektomií. Peroperační sonografie je používána spíše výjimečně.

SHRNUTÍ A DOPORUČENÍ

Aktuálně je role chirurgické léčby u ACC zcela zásadní u všech skupin pacientů vč. starších a rizikových. Laparoskopická technika překonává techniku otevřenou a časný výkon je nutno upřednostnit před odloženým.

Subtotální cholecystektomie může být alternativní technikou v případě komplikovaného nálezu, konverze patří do rukou chirurga se zkušenostmi s otevřenou cholecystektomií. U pacientů odmítajících operaci nebo neschopných operace je při selhání konzervativního postupu metodou volby endoskopická drenáž a při nedostupnosti této techniky perkutánní drenáž.

I když v české odborné literatuře byla problematice ACC v minulosti věnována pozornost [24–26], doporučení postupy České chirurgické společnosti nebo České gastroenterologické společnosti ČLS JEP k dispozici nemáme.

Algoritmus péče o pacienta s ACC je uveden na schématu 1.

Pokud to stav umožní, v případě neoperační léčby má být pacientům provedena odložená cholecystektomie s odstupem min. 6 týdnů.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

Zdroje

Pisano M, Allievi N, Gurusamy K et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg 2020; 15(1): 61. doi: 10.1186/s13017-020-00336-x.
Yokoe M, Hata J, Takada T et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25(1): 41–54. doi: 10.1002/jhbp.515.
Shafi S, Aboutanos M, Brown CV et al. Measuring anatomic severity of disease in emergency general surgery. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76(3): 884–887. doi: 10.1097/TA.0b013e3182aafdba.
Wakabayashi G, Iwashita Y, Hibi T et al. Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25(1): 73–86. doi: 10.1002/jhbp.517.
Blohm M, Österberg J, Sandblom G et al. The sooner, the better? The importance of optimal timing of cholecystectomy in acute cholecystitis: data from the National Swedish Registry for Gallstone Surgery, GallRiks. J Gastrointest Surg 2017; 21(1): 33–40. doi: 10.1007/s11605-016-3223-y.
Okamoto K, Suzuki K, Takada T et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25(1):55–72. doi: 10.1002/jhbp.516.
Cao AM, Eslick GD, Cox MR. Early Cholecystectomy is superior to delayed cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis. J Gastrointest Surg 2015; 19(5): 848–857. doi: 10.1007/s11605-015-2747-x.
Loozen CS, van Santvoort HC, van Duijvendijk P et al. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter drainage for acute cholecystitis in high-risk patients (CHOCOLATE): multicentre randomised clinical trial. BMJ 2018; 363: k3965. doi: 10.1136/bmj. k3965.
Teoh AYB, Kitano M, Itoi T et al. Endosonography-guided gallbladder drainage versus percutaneous cholecystostomy in very high-risk surgical patients with acute cholecystitis: an international randomised multicentre controlled superiority trial (DRAC 1). Gut 2020; 69(6): 1085–1091. doi: 10.1136/gutjnl-2019-319996.
de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A et al. Comparative operative outcomes of early and delayed cholecystectomy for acute cholecystitis: a population--based propensity score analysis. Ann Surg 2014; 259(1): 10–15. doi: 10.1097/ SLA.0b013e3182a5cf36.
Menahem B, Mulliri A, Fohlen A et al. Delayed laparoscopic cholecystectomy increases the total hospital stay compared to an early laparoscopic cholecystectomy after acute cholecystitis: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. HPB (Oxford) 2015; 17(10): 857–862. doi: 10.1111/hpb.12449.
Lyu Y, Cheng Y, Wang B et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: an up-to-date meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc 2018; 32(12): 4728–4741. doi: 10.1007/s00464-018-6400-0.
Coccolini F, Catena F, Pisano M et al. Openversus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2015; 18:196–204. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.04.083.
Fugazzola P, Cobianchi L, Di Martino M et al. Prediction of morbidity and mortality after early cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: results of the S.P.Ri.M.A.C.C. study. World J Emerg Surg 2023; 18(1): 20. doi: 10.1186/s13017-023-00488-6.
Bourgouin S, Mancini J, Monchal T et al. How to predict difficult laparoscopic cholecystectomy? Proposal for a simple preoperative scoring system. Am J Surg 2016; 212(5): 873–881. doi: 10.1016/j.amjsurg.2016.04.003.
Bourgouin S, Monchal T, Julien C et al. Early versus delayed cholecystectomy for cholecystitis at high risk of operative difficulties: a propensity score-matching analysis. Am J Surg 2021; 221(5): 1061–1068. doi: 10.1016/j.amjsurg.2020.09.019.
Ko CW, Lee SP. Epidemiology and natural history of common bile duct stones and prediction of disease. Gastrointest Endosc 2002; 56(6 Suppl): S165–S169. doi:10.1067/mge.2002.129005.
Törnqvist B, Waage A, Zheng Z et al. Severity of acute cholecystitis and risk of iatrogenic bile duct injury during cholecystectomy, a population-based case-control study. World J Surg 2016; 40(5): 1060–1067. doi: 10.1007/s00268-015-3365-1.
Sabour AF, Matsushima K, Love BE et al. Nationwide trends in the use of subtotal cholecystectomy for acute cholecystitis. Surgery 2020; 167(3): 569–574. doi: 10.1016/j.surg.2019.11.004.
Henneman D, da Costa DW, Vrouenraets BC et al. Laparoscopic partial cholecystectomy for the difficult gallbladder: a systematic review. Surg Endosc 2013; 27(2): 351–358. doi: 10.1007/s00464-012-2458-2.
van Dijk AH, Donkervoort SC, Lameris W et al. Shortand long-term outcomes after a reconstituting and fenestrating subtotal cholecystectomy. J Am Coll Surg 2017; 225(3): 371–379. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.05.016.
Toro A, Teodoro M, Khan M et al. Subtotal cholecystectomy for difficult acute cholecystitis: how to finalize safely by laparoscopy-a systematic review. World J Emerg Surg 2021; 16(1): 45. doi: 10.1186/ s13017-021-00392-x.
Kurtulus I, Culcu OD, Degerli MS. Which is more effective: laparoscopic or open partial cholecystectomy? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2022; 32(5): 476–484. doi: 10.1089/lap.2021.0300.
Špičák J. Diagnostika a léčba cholecystolitiázy. Med Pro Praxi 2010; 7(5): 235–237.
Martínek L, Kostrouch D, Hoch J. Cholecystostomy – an obsolete or relevant treatment? Rozhl Chir 2015; 94(9):367–371.
Sládeček P, Štefka J, Gürlich R. Timing of cholecystectomy as the therapy for acute calculous cholecystitis. Rozhl Chir 2019; 98(12): 492–496. doi: 10.33699/ PIS.2019.98.12.492-496.