Metastáza maligního melanomu jako vzácná příčina bolestí břicha

ÚVOD

Maligní melanom je nádorové onemocnění kůže, jehož incidence v dlouhodobém časovém trendu výrazně narůstá, mortalita se i přes pokroky v jeho léčbě výrazněji nemění. V roce 2018 bylo v České republice nově diagnostikováno celkem 2625 případů, tedy 24,7 případu na 100 000 osob, lehce převažuje mužské pohlaví. V České republice jde o sedmou nejčastěji se vyskytující malignitu [1]. Maligní melanom patří mezi nejzhoubnější nádory vůbec. Dominatně se tento nádor vyskytuje na kůži, nicméně vzhledem k embryogenezi, kdy jeho prekurzorové buňky, melanocyty, nemigrují pouze do kůže a kožních adnex, ale i do celé řady orgánů (oko – uvea, iris, corpus ciliare, choroidea, retina, vnitřní ucho – cochlea, vestibulární aparát, oblasti mening, slzná žláza, kosti, gonády apod.), může se tento nádor vyskytnout v lidském těle prakticky kdekoliv [2]. Vzhledem k výše popsané embryogenezi může maligní melanom zakládat vzdálené metastázy prakticky kdekoliv a navíc i často v dlouhém časovém odstupu od radikální chirurgické léčby. Mezi nejčastější místa výskytu metastáz maligního melanomu patří centrální nervový systém, plíce, kosti a gastrointestinální trakt (GIT). Rozsev probíhá lymfogenně i hematogenně. Gastrointestinální metastázy bývají často klinicky němé a projevují se až jejich komplikacemi či jsou diagnostikovány při provedených kontrolních vyšetřeních [3]. Klasifikace pro maligní melanom používané v klinické praxi jsou klasifikace dle Breslowa a Clarka. První z nich hodnotí vertikální růst nádoru kůží od stratum granulosum, popř. pokud je přítomna ulcerace, tak od místa nejhlubšího místa ulcerace, udává se v milimetrech a udává hloubku invaze [4]. Clarkova klasifikace posuzuje hloubku nádorové infiltrace ve vztahu k jednotlivým vrstvám kůže a podkoží (tab. 1) [5]. TNM klasifikace a výsledný staging onemocnění je dán přítomností ulcerace a množstvím mitóz/mm2 tkáně. Mezi negativní prognostické faktory patří vysoká mitotická aktivita buněk, ulcerace a krvácení v místě nádoru [6].

KAZUISTIKA

Polymorbidní 71letá pacientka, diabetička, byla vyšetřena na chirurgické ambulanci pro 2 dny trvající bolesti břicha vlevo od pupku, bez nauzey, bez zvracení, bez poruchy pasáže a bez dysurických potíží. Dietní chybu pacientka negovala. Anamnesticky byla po hysterektomii a oboustranné adnexektomii. Při vstupním klinickém vyšetření u pacientky dominovala palpační bolestivost v levém mezogastriu bez přítomnosti známek peritoneálního dráždění. Vyšetření per rectum bylo bez patologického nálezu, stolice byla bez přítomnosti patologické příměsi. Pacientka byla afebrilní. Laboratorně byla přítomna mírná elevace zánětlivých parametrů (leukocyty 12,5 × 109/l, CRP 57 mg/l). Sonografické vyšetření břicha prokázalo expanzi v kořeni mezenteria, suspektní lymfadenopatii. Prostý rentgenový snímek břicha a plic byl bez patologického nálezu. K dovyšetření sonografického nálezu bylo indikováno provedení CT vyšetření břicha a malé pánve, to vstupně pacientka odmítla a podespala negativní reverz. Následující den se pacientka opět dostavila na chirurgickou ambulanci pro trvající bolesti břicha, bylo provedeno CT vyšetření břicha a malé pánve, kde byl diagnostikován solidní a ostře ohraničený útvar o velikosti 90 × 87 × 113 mm s centrální nekrózou (obr. 1), který těsně naléhal na kličku tenkého střeva v oblasti ilea (obr. 2). Pacientka byla indikována k přijetí na standardní lůžkové oddělení chirurgie a za hospitalizace byla provedena biopsie ložiska pod CT kontrolou. Dále byla doplněna gastroskopie, jež prokázala lehké vyklenutí stěny těla žaludku při velké kurvatuře podmíněné extraluminální expanzí. Gynekologické vyšetření bylo negativní. Onkologické markery (AFP, CEA, CA 125, CA 19-9, CA 72-4) byly v normě. Pacientka byla po provedených vyšetřeních na vlastní žádost propuštěna do domácí péče bez známosti výsledků histologie z provedené biopsie pod CT kontrolou. Dvanáctý den od propuštění byla pacientka akutně přijata pro enteroragii. Klinický nález na břiše při přijetí pacientky byl nadále bez známek peritoneálního dráždění, byla zajištěna infuzní terapie, terapie hemostyptiky, enteroragie odezněla, nedošlo k rozvoji anemického syndromu. Čtrnáctý den od provedené biopsie pod CT kontrolou byla histologicky verifikována metastáza maligního melanomu. Histologie z gastroskopického vyšetření neprokázala přítomnost maligních buněk. Dále bylo doplněno oční a dermatologické konziliární vyšetření, obě bez nálezu primárního ložiska maligního melanomu. Pacientka byla na základě mezioborového indikačního semináře indikována k elektivnímu resekčnímu výkonu na tenkém střevě a excizi punkčního kanálu po provedené biopsii pod CT kontrolou. Šestnáctý den od počátku potíží byla pacientka operována, byla provedena horní a dolní střední laparotomie a následně resekce 30 cm ilea s tumorem (690 g, délka 20 cm) s přilehlým mezenteriem (obr. 3, 4). Po resekčním výkonu byla kontinuita tenkého střeva obnovena terminoterminální anastomózou šitou ručně seromuskulárně v jedné řadě pokračujícím stehem monofilním vláknem, poté byla provedena sutura mezenteria a excize punkčního kanálu po provedené CT biopsii v levém mezogastriu. Následovala drenáž dutiny břišní a zavedení kapilárního drénu do podkoží při sutuře operační rány, závěrem operace byl přiložen břišní pás. Po výkonu byla pacientka umístěna na JIP chirurgického oddělení. Druhý pooperační den byly drény extrahovány. Na standardní lůžkové oddělení byla pacientka přeložena čtvrtý pooperační den s obnoveným perorálním příjmem a plně obnovenou pasáží GIT. Osmý pooperační den byla pacientka propuštěna do ambulantní péče. Čtrnáctý pooperační den byly extrahovány stehy u praktického lékaře a došlo k cca 1cm dehiscenci rány s hnisavou sekrecí v horní střední laparotomii a k cca 5cm dehiscenci v ráně po excizi punkčního kanálu. Kultivačně z dehiscencí byl prokázán methicillin rezistentní Staphylococcus aureus a dále Enterobacter hormaechei. Pacientka pravidelně docházela na převazy na chirurgickou ambulanci a byla přeléčena ATB dle zjištěné citlivosti z kultivačního vyšetření z dehiscencí. Během osmnácti dní došlo k úplnému zhojení dehiscencí. Výsledná histologie ze střevního resekátu potvrdila metastázu maligního melanomu s intaktní serózou ilea, spotřebováním jedné lymfatické uzliny tumorem a 14 aktivovaných lymfatických uzlin bez přítomnosti metastatického nádorového bujení (obr. 5–7). Dále byla dodatečně prokázána i mutace genu BRAF, ten umožňuje buňkám selektivní růstovou výhodu, a zároveň tak poskytuje možnost terapie BRAF inhibitory. Histologie excize punkčního kanálu po biopsii pod CT kontrolou neprokázala přítomnost maligních buněk. Pacientka byla předána do péče onkologa, byla doplněna MR a CT vyšetření trupu, obě vyšetření neprokázala metastatické postižení a onkologem byla indikována biologická léčba Vemurafenibem. Při zpětném doplnění anamnézy od pacientky nebylo zjištěno žádné provedení kožní excize s maligním histologickým nálezem.

DISKUZE

Maligní melanom patří mezi nejagresivnějí maligní onemocnění. Dle statistických údajů se metastázy do GIT v době potvrzení diagnózy maligního melanomu vyskytují ve 4,7 % případů [7]. V naší kazuistice nebylo primární ložisko tumoru identifikováno. Literární zdroje uvádějí dvě možné příčiny existence metastatického postižení bez průkazu primárního ložiska. První možností je kompletní regrese primárního kožního melanomu v době prokázání metastáz, což pacient udává jako vymizení pigmentové kožní léze. Druhou možnou příčinou je, že primární původ onemocnění je v lymfatických uzlinách či ve vnitřních orgánech [8]. Metastatické postižení GIT bývá u maligního melanomu druhé nejčastější, hned po metastatickém postižení plic [9]. Dominantně bývá takto postiženo tenké střevo (51–71 % případů), což je dáno expresí ligand CCR9 a CCL25 enterocytů tenkého střeva, jež mají afinitu k CCR9 chemokinovému receptoru exprimovanému na buněčném povrchu buněk maligního melanomu [10]. Klinická manifestace metastatického rozsevu do GIT může být různorodá, projevuje se bolestí břicha, váhovým úbytkem, poruchou pasáže se subileózním až ileózním stavem, krvácením do GIT s následnou melénou, enteroragií či hematemézou, možná je i perforace postiženého úseku trávicí trubice s rozvojem perforační náhlé příhody břišní, event. i anemického syndromu [9]. V naší kazuistice se onemocnění projevilo bolestmi břicha a následnou enteroragií. Základem diagnostiky maligního melanomu je vizuální posouzení kožní léze v rámci primární prevence u praktického lékaře s následným vyšetřením digitálním dermatoskopem u kožního specialisty a při podezření na maligní melanom je indikována radikální chirurgická excize s bezpečnostním lemem až na svalovou fascii, vč. vyšetření sentinelové uzliny. Při metastatickém postižení se vyšetření sentinelové uzliny neprovádí. Šíře chirurgické excize vychází z klasifikace dle Breslowa, kdy do 1 mm invaze je doporučen bezpečnostní lem 1 cm, u pokročilejších nálezů lem 2 cm. U naší pacientky nebylo primární ložisko identifikováno. Chirurgická léčba metastáz maligního melanomu do GIT může u vybraných pacientů vést k jejich dlouhodobému přežití [11]. Vzhledem k vysoké rezistenci maligního melanomu k radioterapii, chemoterapii a hormonoterapii je jistou nadějí cílená biologická léčba (např. BRAF inhibitory při pozitivitě BRAF genu) a dále i imunoterapie, event. jejich kombinace s přihlédnutím k celkovému stavu a věku pacienta. V naší kazuistice se metastáza maligního melanomu projevila prvotně protrahovanou bolestí břicha, jež přivedla pacientku k lékaři, až následně došlo k rozvoji enteroragie jako jedné z možných komplikací postižení GIT, což bývá ve většině případů prvním klinickým projevem metastázy maligního melanomu do GIT.

Tab. 1. Klasifikace maligního melanomu dle Clarka.
Tab. 1. Classification of malignant melanoma according to Clark.

Obr. 1. / Fig. 1.

CT břicha, solidní, ostře ohraničený útvar s centrální nekrózou a rozdílnou denzitou.

Abdominal CT, solid sharply demarcated mass with central necrosis and varying densit.

Obr. 2. / Fig. 2.

CT břicha, rezistence naléhající na kličku tenkého střeva v oblasti ilea.

Abdominal CT, resistance pressing on the loop of the small intestine in the region of the ileum.

Obr. 3. / Fig. 3.                                                                                

Peroperační nález, rezistence naléhající na kličku tenkého střeva v oblasti ilea.

Intraoperative findings, resistance pressing on the loop of the small intestine in the region of the ileum.

Obr. 4. / Fig. 4.

Resekát rezistence s přilehlou kličkou tenkého střeva a mesenteria.

Resistance resection with an adjacent loop of small intestine and mesentery.

Obr. 5. / Fig. 5. 

Histologický preparát resekátu, barvení hematoxylin eosin.

Histological preparation of the resect, hematoxylin eosin staining.

Obr. 6. / Fig. 6.

Imunohistochemická reakce v histologickém preparátu metastázy maligního melanomu s monoklonální protilátkou HMB45 (hnědě pozitivita buněk maligního melanomu).

Immunohistochemical reaction in a histological preparation of malignant melanoma metastasis with monoclonal antibody HMB45 (brown positivity of malignant melanoma cells).

Obr. 7. / Fig. 7.

Imunohistochemická reakce v histologickém preparátu metasázy maligního melanomu s monoklonální protilátkou SOX-10 (hnědě pozitivita buněk maligního melanomu).

Immunohistochemical reaction in histological preparation of malignant melanoma metastasis with monoclonal antibody SOX-10 (brown positivity of malignant melanoma cells).

Dedikace

Specifický výzkum Katedry vojenské chirurgie, Vojenská lékařská fakulta Hradec Králové, Univerzita obrany v Brně, Česká republika.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.