Je defenzivní medicína problémem chirurgů?

Do červnového čísla jsme zařadili souhrnné sdělení „Defenzivní medicína a vliv hrozby soudních sporů na lékaře“. I když se může zdát, že téma nesouvisí s hlavním zaměřením našeho časopisu, jsem osobně velmi rád, že se autorky rozhodly publikovat článek v Rozhledech v chirurgii. Rozebírá totiž nejen v názvu zmiňovaný důsledek defenzivní medicínu, ale zejména příčiny jejího vzniku. A ty jsou u nás v chirurgii poněkud vzdáleny od autorkami zmiňované situace například ve Spojených státech, kde je klinická medicína z pohledu lékaře-chirurga patrně hlavně byznysem neodlišujícím se od jiného podnikání. Nicméně důsledky mohou být obdobné – dopad na právní hodnocení činnosti chirurga a zmiňovaný defenzivní přístup některých z nás. Dovolím si několik poznámek s odkazem na můj editorial publikovaný před 6 lety [1], a to ještě před schválením nového zákona o znalcích a jejich odměňování s platností od roku 2020 [2].

Defenzivní medicína vedoucí k opakovaným či zbytečně prováděným vyšetřením a k nadbytečné farmakoterapii vyvolané obavou z možných stížností či právních sporů ze strany pacienta není prvoplánově zásadním problémem chirurgů. Na klinikách a ve velkých nemocnicích dostává chirurg pacienta k provedení operačního výkonu již vyšetřeného, v případě onkochirurgie včetně rozhodnutí multidisciplinárního týmu. Jiná situace je však u operačních výkonů, ať již provedených ambulantně, s krátkodobou či dlouhodobější hospitalizací (nehovořím zde o kosmetické chirurgii). U těchto nemocných, zejména komplikovaných či zkomplikovaných, mají obavy z defenzivní medicíny plnou platnost.

Důvodů je několik – přetrvávající malé právní povědomí, absence kvalitních klinických doporučených postupů a kvalitní znalci v oboru. Na všechny tyto aspekty opakovaně upozorňovala jak Česká lékařská komora, tak i Česká chirurgická společnost i ČLS JEP, např. již v roce 2009 [3].

Právní povědomí chirurgů u nás vzniká a šíří se velmi pomalu. Nehledě na skutečnost, že chirurgie jako obor je v četnosti soudních sporů za porodníky na 2. místě (nezmiňuji psychiatrii), chirurgové dosud náležitě nehledí na rizika spojená s nedostatečnou informací podanou pacientovi, s nedbale vedenou zdravotnickou dokumentací či s dalšími faktory, které mohou zpochybnit před znalcem či soudem oprávněnost jeho jednání [4]. Pacient zastoupený u soudu zkušeným právníkem může být ve výhodě. Na tuto skutečnost autorky velmi správně upozorňují. Je proto nutné zvážit, zda v rámci naší odborné společnosti tomuto problému nevěnovat více pozornosti. A v každém případě mohu doporučit využívat kvalitní právní ochranu, poskytovanou ze strany Právní kanceláře ČLS, a to již od prvního svědectví u vyšetřovatele.

Autorky dále zmiňují zavedení kvalitních Klinických doporučených postupů. V tomto ohledu jsme nepochybně v České republice zaspali [5]. A to nehledě na tisíce málo kvalitních doporučených postupů dohledatelných v naší republice. Patrně se blýská na lepší časy. V programovém prohlášení stávající vlády je tento problém formou úkolu pro Agenturu pro zdravotnický výzkum uveden a má být pokračováním letos končícího evropského projektu. Nicméně vypracování a schválení kvalitních doporučených postupů ještě neznamená jejich implementaci do klinické praxe. Ta závisí na politické vůli je prosadit, a to včetně jejich adekvátní finanční úhrady ze strany plátců zdravotní péče.

Třetím důvodem defenzivní medicíny je nedostatečná kvalita znalců. Jde o dlouhotrvající problém, na který je v rámci České chirurgické společnosti opakovaně upozorňováno, stejně tak Právní kanceláří ČLS. Nový zákon o znalcích s platností od 1. 1. 2020 [2] nejenže situaci nezlepšil, ale stal se příčinou odlivu řady znalců a zrušení řady znaleckých ústavů. V popředí zákona totiž není garance odborné kvality znalce v jeho oboru klinické medicíny (nehledě na požadovanou vstupní zkoušku), ale sankce, věcná kontrola kvality posudku úředníkem, zcela směšná finanční odměna v porovnání například s honorářem advokáta atd. Pokud nedojde k zásadní změně ve výše uvedených bodech, nelze očekávat zlepšení.

I když defenzivní medicína tak, jak je autorkami popisována, není v současné době nejakutnějším problémem chirurgů, doporučuji čtenářům článek k jejich pozornosti, k zamyšlení, případně k diskuzi.

prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

editor