Bilaterálna versus unilaterálna implantácia totálnej náhrady kolenného kĺbu – porovnanie klinických a funkčných výsledkov v dvojročnom sledovaní

Souhrn

Úvod: Totálna náhrada kolenného kĺbu je jednou z najčastejších a najúspešnejších operačných metód v ortopédii u pacientov s diagnózou pokročilej artrózy. V tejto retrospektívnej analýze sa zameriavame na porovnanie funkčných a klinických výsledkov u pacientov podstupujúcich unilaterálnu výmenu a u pacientov s bilaterálnou výmenou v rámci jedného operačného zákroku.

Metódy: Do štúdie bolo zaradených celkovo 54 pacientov (bilaterálna 19, unilaterálna 35), ktorí na našom pracovisku podstúpili totálnu náhradu kolenného kĺbu. U pacientov bola sledovaná dĺžka hospitalizácie. Na objektívne zhodnotenie sme použili štandardizované dotazníky WOMAC a KSS 1, KSS 2, rozsah pohybu v operovanom kolennom kĺbe a výskyt pooperačných komplikácii.

Výsledky: Obe skupiny pacientov boli vekom, body mass index a zastúpením pohlaví pomerne homogénne. Dĺžka hospitalizácie bola v unilaterálnej skupine 4,7±1,3 nesignifikantne kratšia ako v bilaterálnej skupine 5,6±2,0. Pacienti operovaní unilaterálne dosahovali rok po operácii flexiu 114,9±9,3, bilaterálna skupina dosahovala flexiu 112,6±8,6. Tak v unilaterálnej skupine u WOMAC, KSS1 a KSS2, ako aj v bilaterálnej skupine dochádza pri porovnaní s predoperačnými hodnotami k signifikantnému zlepšeniu jeden rok pooperačne. Pri porovnaní výsledkov WOMAC, KSS1 a KSS2 unilaterálnej a bilaterálnej skupiny 3, 6 a 12 mesiacov pooperačne, sú rozdiely hodnôt nesignifikantné. Revidovanosť implantátov v dvojročnom sledovaní dosahovala v unilaterálnej skupine 1,5 % a 1,4 % v bilaterálnej skupine.

Záver: Unilaterálna aj bilaterálna implantácia endoprotézy kolenného kĺbu ako úspešné operačné metódy majú svoje zastúpenie v každodennej ortopedickej praxi. Pri dôslednej indikácii pacientov môže byť bilaterálna implantácia výhodnejšou alternatívou liečby, nakoľko pacient podstupuje len jeden operačný zákrok a riziká s ním spojené.

Klíčová slova:

totálna náhrada – kolenný kĺb – bilaterálny – unilaterálny – funkčné výsledky

ÚVOD

Totálna endoprotéza kolenného kĺbu (TEP) sa stala za posledných 50 rokov jednou z najúspešnejších ortopedických operácii. Stále však ostáva problematikou, ktorej sa venuje zvýšená pozornosť. Jej správna indikácia, výber implantátu, pacienta a správnej operačnej techniky zaručuje dlhodobo dobrý funkčný výsledok. V tejto práci sa zameriavame na porovnanie funkčných a klinických výsledkov u pacientov podstupujúcich totálnu náhradu jedného kolenného kĺbu a u pacientov podstupujúcich náhradu oboch kolenných kĺbov v rámci jedného operačného výkonu. Viaceré ochorenia ako osteoartróza, reumatoidná artritída, alebo hemofília, môžu spôsobovať výraznú deštrukciu kolenného kĺbu. V prípade týchto diagnóz dosahuje prevalencia bilaterálneho poškodenia v populácii až 19 % [1]. Z databázy Švédskeho artroplastického registra tvoria bilaterálne implantácie cca 25 % z celkového počtu totálnych implantácii kolenných kĺbov [2].

Naproti tomu na Slovensku bolo podľa údajov zo Slovenského artroplastického registra (SAR) za rok 2019 vykonaných z 5190 len 152 bilaterálnych primárnych totálnych endoprotéz (TEP) kolenného kĺbu. Z tohto počtu bolo na našej klinike vykonaných z 347 TEP kolenného kĺbu 108 bilaterálnych TEP kolenného kĺbu. Celkový pomer bilaterálnych TEP kolenného kĺbu na Slovenských pracoviskách predstavuje 2,9 %, zatiaľ čo na našom pracovisku dosahuje tento pomer okolo 30 %. Cieľom tejto práce je porovnať súbory pacientov po unilaterálnej a bilaterálnej TEP kolenného kĺbu z nášho pracoviska so zameraním sa na krátkodobé funkčné výsledky, komplikácie a tieto výsledky porovnať s dostupnou odbornou literatúrou.

METÓDY

Cieľom tejto práce je retrospektívna analýza a následne štatistické zhodnotenie súborov pacientov, ktorí za rok 2019 podstúpili unilaterálnu a bilaterálnu TEP kolenného kĺbu s diagnózou primárnej a sekundárnej gonartrózy na Ortopedickej klinike Univerzitnej nemocnice v Martine a Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského (OK UNM a JLFUK). Medzi súbormi unilaterálnej a bilaterálnej implantácie boli porovnávané parametre: dĺžka hospitalizácie a dosiahnutá miera flexie v kolennom kĺbe pred a 12 mesiacov po operácii. Na objektívne hodnotenie pacientov sme použili skóre pomocou štandardizovaného sebahodnotiaceho dotazníka WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) [3] a štandardizovaného klinického dotazníka pre hodnotenie artrózy kolenného kĺbu KSS (The Knee Society Score) [4]. Taktiež sme u pacientov sledovali výskyt špecifických komplikácii: problémy s hojením operačnej rany, tromboembolická choroba, neurologické poškodenie, cievne poranenie, nestabilitu, stuhnutosť, hlbokú infekciu kĺbu, periprotetické zlomeniny, hemathros, patelofemorálna dislokácia, tibiofemorálna dislokácia, uvoľnenie implantátu, zlomeniny implantátu, reoperácie, revízie, rehospitalizácie. Do štúdie boli zaradení pacienti operovaní za obdobie od 01. 01. 2019 - 31. 12. 2019 a zhodnotení do 31. 12. 2021, u ktorých bol použitý implantát Physica KR (Lima Corporate, Udine - Taliansko). Jedná sa o, na našom pracovisku štandardne používaný, zadný skrížený väz zachovávajúci CR (cruciate retaining) implantát s fixnou tibiálnou polyetylénovou vložkou, bez patelárnej náhrady. Z celkového počtu operovaných pacientov boli do sledovania zaradení pacienti, ktorí mali kompletne vyplnené WOMAC a KSS dotazníky predoperačne a následne 3, 6 a 12 mesiacov pooperačne. Následne boli zo štúdie vyradení pacienti, ktorí počas sledovania podstúpili, alebo boli zaradení do poradovníka k implantácii TEP iného nosného kĺbu, čo by mohlo ovplyvniť ich pooperačné výsledky. Na základe kritérií bolo z daného počtu implantovaných TEP kolenného kĺbu do sledovania zaradených 35 kolenných kĺbov v unilaterálnom súbore z čoho bolo 29 žien a 6 mužov a 38 kolenných kĺbov (19 pacientov) v bilaterálnom súbore z čoho bolo 11 žien a 8 mužov.

Operačný postup a následný follow-up

Všetci pacienti boli operovaní s diagnózou primárnej, alebo sekundárnej artrózy III. a IV. stupňa podľa Kellegrena a Lawrence [3]. V skupine unilaterálnej implantácie bolo s diagnózou primárnej artrózy zastúpených 86 % pacientov a v skupine bilaterálnej implantácie 95 % pacientov. Pacienti boli indikovaní k TEP po vyčerpaní konzervatívnej liečby a po edukácii. Bol použitý, na našom pracovisku štandardný, mid-vastus operačný prístup s turniketom. Kostné resekcie boli robené pomocou intramedulárneho cielenia femoru, extramedulárneho cielenia tíbie a s použitím techniky vyvažovania mäkkých tkanív pomocou ligament-balancera. Následne bola pomocou cementovej fixácie implantovaná TEP kolenného kĺbu. Pacienti boli pooperačne rehabilitovaní podľa štandardného rehabilitačného protokolu. Unilaterálna skupina podstúpila prvý pooperačný deň pasívne cvičenie pomocou moto- dlahy a následne bola v ten istý deň vertikalizovaná s pomocou barlí. Bilaterálna skupina cvičila prvý pooperačný deň pasívne taktiež na moto-dlahe. Následne boli pacienti v ten istý deň vertikalizovaní pomocou G-aparátu. Druhý pooperačný deň boli už obe sledované skupiny vertikalizované pomocou podpazušných barlí. Pacienti boli následne demitovaní do domáceho ošetrenia pokiaľ zvládli samostatne nácvik chôdze s pomocou podpazušných barlí. Všetci prepustení pacienti potom absolvovali kontrolu u operatéra v intervaloch 3, 6, 12 a 24 mesiacov pooperačne. Na kontrolách 3, 6, 12 mesiacov pooperačne im bolo robené aktuálne RTG a klinické vyšetrenie so zaznamenaním WOMAC a KSS skóre.

U WOMAC skóre, sme hodnotili celkovo dosiahnuté priemerné skóre [4]. Celkové skóre sme hodnotili: 0–100 (0 – najhoršie, 100 – bez ťažkostí). Ďalej sme sledovali Knee Society Score (KSS 1 – klinické skóre a KSS 2 – funkčné skóre) [5]. Klinické skóre KSS1 zohľadňuje objektívne meranie a pacientom udávaný stupeň bolesti. Funkčné skóre KSS2 zohľadňuje pacientom udávanú prejdenú vzdialenosť, chôdzu po schodoch a používanie niektorej opornej pomôcky. Hodnotenie výsledkov je nasledovné: 80–100 – vynikajúce, 70–79 dobré, 60–69 uspokojivé, menej ako 60 slabé. Všetci pacienti zaradení do štúdie boli sledovaní do konca roku 2021.

Štatistická analýza

Dáta boli po kompletizácii analyzované. Na porovnanie kategorických premenných medzi skupinami bol použitý χ2 test, na porovnanie kontinuálnych premenných Studentov t-test. p<0,05 je považované za štatisticky signifikantné.

VÝSLEDKY

Priemerný vek oboch skupín pacientov bol zrovnateľný a bez signifikantného rozdielu (p=0,972). U body mass index (BMI) sme u pacientov taktiež nepozorovali signifikantné rozdiely (p=0,761). Dĺžka hospitalizácie bola v unilaterálnej skupine 4,7±1,3 mierne kratšia ako v bilaterálnej skupine 5,6±2,0, rozdiel v skupinách však nebol signifikantný (p=0,053). Pacienti operovaní unilaterálne dosahovali rok po operácii flexiu operovaného kolena v priemere 114,9±9,3, bilaterálna skupina dosahovala v priemere flexiu 112,6±8,6, pričom tento rozdiel taktiež nebol signifikantný (p=0,972). Ďalej sme v jednotlivých skupinách porovnali na základe dotazníkov WOMAC, KSS1 a KSS2 výsledok z predoperačnej kontroly a kontroly po jednom roku od operácie. Na základe štatistického zhodnotenia pomocou Studentovho t-testu, môžeme konštatovať, že tak ako u unilaterálnej, aj u bilaterálnej skupiny pacientov po TEP kolenného kĺbu dochádza rok od operácie vo všetkých sledovaných dotazníkoch k signifikantnému zlepšeniu subjektívneho a klinického stavu (Tab. 1).

Následne sme sa zamerali na porovnanie výsledkov jednotlivých dotazníkov medzi skupinami, teda unilaterálne a bilaterálne. (Tab. 2) Na základe štatistického zhodnotenia pomocou Studentovho t-testu, tak môžeme konštatovať, že u oboch skupín v sebahodnotiacom dotazníku WOMAC nedochádza k signifikantnému rozdielu pri všetkých vyšetreniach. Porovnanie hodnôt WOMAC predoperačne (Graf 1) a 12 mesiacov pooperačne (Graf 2) uvádzame v grafoch.

U KSS1 klinického skóre oboch skupín dochádza k signifikantnému rozdielu medzi skupinami pri predoperačnom vyšetrení, kde skupina s bilaterálnym postihnutím dosahuje menšie skóre, následne však pri porovnaní 3 mesiace, 6 mesiacov a 12 mesiacov pooperačne sú opäť tieto rozdiely nesignifikantné. Porovnanie hodnôt KSS1 predoperačne (Graf 3) a 12 mesiacov pooperačne (Graf 4) uvádzame v grafoch.

U funkčného skóre KSS2 oboch skupín, nedochádza taktiež k signifikantnému rozdielu pri všetkých vyšetreniach. Porovnanie hodnôt KSS predoperačne (Graf 5) a 12 mesiacov pooperačne (Graf 6) uvádzame v grafoch.

V našom súbore sme v rámci pooperačných komplikácii v unilaterálnej skupine zaznamenali u jedného pacienta embóliu do arteria pulmonalis, u jedného pacienta nekrózu rany a dvaja pacienti podstúpili revíziu pre nestabilitu a pre neskorý infekt. V bilaterálnom súbore podstúpil jeden pacient revíziu pre opakovaný hemarthros. Revidovanosť implantátov v dvojročnom sledovaní tak dosahovala 1,5 versus 1,4 % v prospech bilaterálnej skupiny.

DISKUSIA

Cieľom tejto štúdie bolo porovnať klinické výsledky u pacientov podstupujúcich bilaterálnu a unilaterálnu implantáciu TEP kolenného kĺbu. Obe skupiny pacientov boli vekom, BMI a zastúpením pohlaví zrovnateľné. Taktiež pri predoperačnom hodnotení pomocou dotazníkov takmer nevykazovali signifikantné rozdiely. Jediné predoperačne signifikantne horšie skóre bolo KSS1 u skupiny bilaterálnych implantácii, čo môžeme podmieniť vyššou mierou bolesti a diskomfortu u pacientov s obojstranným postihnutím. Taktiež sme u pacientov nezistili signifikantné rozdiely v dĺžke hospitalizácie, ani v dosiahnutej flexii rok pooperačne. Pacienti oboch skupín dosahovali signifikantné zlepšenie v hodnotení pomocou dotazníkov, či už po unilaterálnej, ako aj po bilaterálnej implantácii. Medzi skupinami však pri porovnaní pooperačných výsledkov nebol signifikantný rozdiel. Jednou z možných výhod bilaterálnej implantácie by mohla byť aj nižšia revidovanosť v závislosti od času medzi operáciami jednotlivých kolien. Pri porovnaní údajov z registrov sa zistilo, že ak bola doba medzi operáciami menej ako rok, prvá operovaná strana mala dlhšiu dobu prežívania ako druhá. Pri viac ako trojročnom rozdiele medzi operáciami bolo prežívanie prvého implantátu signifikantne nižšie [6]. Niektoré štúdie uvádzajú taktiež nižšiu celkovú revidovanosť pri bilaterálnej implantácii v porovnaní s unilaterálnou TEP (1,4 % versus 2,3 %), [7] zatiaľ čo iné štúdie nenachádzajú signifikantný rozdiel [8]. Nezanedbateľným aspektom môže byť aj ekonomická efektivita hovoriaca jednoznačne pre bilaterálnu implantáciu [9). Čo sa týka miery zdravotných komplikácii, niektorými autormi bola publikovaná vyššia miera komplikácii v bilaterálnej skupine [10,11,12,13]. Jednalo sa hlavne o vyššie riziko pľúcnej embólie, kardiálnych komplikácií a mortality u pacientov, ktorí podstúpili bilaterálnu simultánnu implantáciu v porovnaní s jednostrannou či dvojdobou bilaterálnou implantáciou bez vzťahu k predoperačnému skóre ASA (American Society of Anesthesiologists) [14]. Iní autori však udávajú rovnakú mieru komplikácii v oboch skupinách pacientov [15,16,17]. V našom sledovaní sa aj na základe miery komplikácii javí bilaterálna implantácia, ako rovnocenná k unilaterálnej. Neposlednou možnosťou je ako alternatíva k bilaterálnej jednodobej implantácii dvojdobá implantácia TEP kolenných kĺbov hlavne u polymorbídnych a rizikových pacientov s operáciou kontralaterálneho kĺbu do roka od prvej operácie. Doteraz najväčšia meta-analýza hodnotiaca štúdie v rokoch 2001−2020 na celkovej vzorke 257 284 pacientov uvádza, že simultánna implantácia TEP kolenných kĺbov bola spojená s vyšším rizikom tromboembolizmu, 90-dňovej mortality a neurologických komplikácii, ale s nižším rizikom povrchovej a hlbokej infekcie [18].

Za slabiny tejto práce považujeme relatívne vysoký počet pacientov, ktorí nedokončili follow-up a preto sme ich nemohli do štúdie zaradiť, čo si vysvetľujeme novovzniknutou situáciou ohľadom pandémie covid-19. Druhou slabinou je krátka doba sledovania pacientov. Súbory pacientov budeme však naďalej sledovať a plánujeme ich opäť zhodnotiť v strednodobom a dlhodobom horizonte.

ZÁVER

Výsledky našej štúdie umožňujú konštatovať, že obe porovnávané skupiny boli, čo sa týka zloženia pomerne uniformné. U pacientov v oboch skupinách sme dosiahli implantáciou TEP kolenného kĺbu signifikantné zlepšenie subjektívneho aj klinického stavu pri porovnaní predoperačne a 12 mesiacov pooperačne. Dĺžka hospitalizácie a dosiahnutá miera flexie v kolennom kĺbe 12 mesiacov pooperačne boli zrovnateľné u oboch skupín, pričom aj v týchto sledovaných parametroch neboli signifikantné rozdiely. Taktiež v hodnotení dotazníkov WOMAC, KSS1 a KSS2, ako aj v miere komplikácii sme nezaznamenali pooperačne u oboch skupín signifikantné rozdiely. Na našej klinike tak na základe našich zistení považujeme bilaterálnu implantáciu TEP kolenného kĺbu u správne indikovaných pacientov, za bezpečnú metódu s výhodami tak pre pacienta, ako aj pre pracovisko, na ktorom sa vykonáva.

Zoznam skratiek:

ASA                        – American Society of Anesthesiologists

BMI                         – body mass index

CR                          – cruciate retaining

KSS                        – The Knee Society Score

LF UK a UNB         – Lekárska fakulta Univerzity Komenského a Univerzitná nemocnica v Bratislave

OK UNM a JLFUK – Ortopedická klinika Univerzitnej nemocnice v Martine a Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského

SAR                       – Slovenský artroplastický register

TEP                        – totálna endoprotéza

WOMAC                – The Western Ontario and Mc Master Universities Arthritis Index

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise, s výnimkou kongresových abstrakt a klinických odporúčaných postupov.

MUDr. Marek Rovňák

Ortopedická klinika JLFUK a UNM

Kollárova 2

03 601 Martin

e-mail: marek.rovnak@uniba.sk