Chirurgie a chronická pankreatitida

M. Loveček

Chronická pankreatitida je zánětlivé onemocnění pankreatu způsobující fibrózu a nevratné změny jak morfologické, tak funkční; jak exokrinní, tak endokrinní. Průběh chronické pankreatitidy je velmi obtížně předvídatelný. Stejně tak je obtížná skutečně přesná a věrohodná kategorizace té které pankreatitidy u konkrétního pacienta. Ještě obtížnější je pak motivace (a její udržení) pacienta s chronickou pankreatitidou k účasti na vlastní léčbě. Naše mediky stále učíme, že pankreatitida jak akutní, tak chronická není ve své podstatě povětšinou chirurgické onemocnění a možnosti chirurgické léčby se zužují do oblasti léčby komplikací, do oblasti léčby nádorového onemocnění v terénu chronické pankreatitidy a do oblasti úporných skutečně bolestivých forem chronické pankreatitidy nereagujících na jakoukoliv konzervativní léčbu bolesti. Díky obrovskému, až překotnému rozvoji endoskopických a zejména endosonograficky navigovaných léčebných metod dochází k obrovskému boomu těchto metod, které přebírají chirurgii velké množství nemocných dříve pro endoskopii nevhodných či pro endoskopickou léčbu nezvažovaných. Je otázkou, zdali tento boom je skutečně ve všech indikacích oprávněný a racionální. Není bez zajímavosti, že nejvíce citovanou původní práci v ČR je Prospektivní randomizovaná studie srovnávající endoskopickou a chirurgickou léčbu chronické pankreatitidy autorů Dítě, Růžička, Zbořil a Novotný z roku 2003 publikovaná v časopise Endoscopy. Celkem má 446 citací (330 SCI – webofscience), přičemž 42× v posledních 2 letech (celkem 9 % všech odkazů!), což ji činí velmi pozoruhodnou. Není bez zajímavosti a vybízí k zamyšlení výsledek práce, který konstatuje, že u nemocných s bolestivou obstruktivní formou chronické pankreatitidy je z dlouhodobého hlediska efektivnější a účinnější chirurgická léčba nežli endoskopická. Mnohé guideliny tento postulát nově zapracovávají do svých doporučení a dříve téměř výhradně uplatňovaný step-up approach u nemocných s bolestivou formou chronické pankreatitidy s podílem obstrukce pankreatického vývodu doporučují opustit a zvažovat chirurgické řešení významně dříve než v minulosti. Na druhé straně je však zajímavé zjištění z praxe, že v době ovlivněné pandemií SARS-CoV-2 poklesl poměr nemocných s chronickou pankreatitidou, kteří byli indikováni k jakékoliv formě chirurgické léčby, z 9 % všech nemocných operovaných pro patologii na pankreatu (do roku 2019 včetně) na 1 % v letech 2020 a 2021 (I. chirurgická klinika Fakultní nemocnice Olomouc). Podobnou zkušenost referuje většina chirurgických pracovišť zabývajících se chirurgií slinivky. Toto vydání časopisu Rozhledy v chirurgii je věnováno právě chirurgii chronické pankreatitidy. Analýza J. Hlavsy a spolupracovníků z mnoha českých pracovišť, která se věnují chirurgii slinivky břišní, zcela potvrzuje aktuální situaci. Je otázkou, zdali je trend způsoben pandemií covid-19, či bouřlivým rozšířením endoskopických metod (podobně jako endoskopické řešení komplikací akutní pankreatitidy), nebo obojím. Nabízí se tak i otázka, nakolik jsou endoskopisté/pankreatologové s aktuálními poznatky a měnícími se doporučeními obeznámeni. Z pohledu chirurga by jistě bylo vhodné, kdyby před zahájením jakékoliv intervenční terapie byla konkrétní situace posouzena společně/ multidisciplinárně v zájmu volby nejoptimálnějšího postupu. Z pohledu pacienta by mělo být jednoznačně žádoucí volit postup, který zajistí co možná nejdéle trvající úlevu od potíží. Je nutné vzít v potaz indikaci k výkonu – paliativní či očekávající dlouhodobý efekt. Z pohledu chirurga jsou pak nejobtížněji řešitelné situace a stavy, kdy z důvodu symptomatologie přichází v úvahu resekční výkon na pankreatu, jenž však není možný pro následky/důsledky dosud absolvovaných opakovaných endoskopických intervencí (trombózy, případně kavernomy porty či např. portální biliopathie). Z pohledu pacienta je však tato situace nepříznivá, poněvadž „kauzální“ řešení (např. resekční výkon) už v těchto situacích bývá málokdy možný. Skladba článků v tomto čísle Rozhledů v chirurgii zaměřeném na chirurgii u chronické pankreatitidy pak odráží aktuální stav chirurgie chronické pankreatitidy v ČR – zřetelný pokles výkonů pro chronickou pankreatitidu omezuje možnost prezentovat ucelený soubor nemocných i tzv. high volume centrům. Zmiňovanou analýzu aktuálního stavu chirurgické léčby chronické pankreatitidy pak doplňuje historický přehled operací pro chronickou pankreatitidu autorů z Chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové Operace pro chronickou pankreatitidu z důvodu vývoje problematiky se aktuálně provádějí jen na specializovaných pracovišťích a ve výrazně klesajícím počtu. Kazuistika autorů z Chirurgické kliniky FN Královské Vinohrady pojednávající o resekčních výkonech u onemocnění, která operována být nemusejí (autoimunitní pankreatitida), pokud se podaří správně diagnostikovat bez operace, poukazuje na obtížnost předoperační diagnostiky. Práce z I. chirurgické kliniky FN Olomouc zabývající se ložisky v terénu chronické pankreatitidy opět ukazuje velmi obtížnou problematiku managementu a volby správného postupu v konkrétních případech. Z téhož pracoviště je pak původní práce zabývající se enzymatickou substitucí po totální pankreatektomii, byť tematicky s chronickou pankreatitidou souvisí jen velmi okrajově. Nabídku článků k tématu chirurgie chronické pankreatitidy doplňuje kazuistika prezentující úspěšnou ESWL u chronické pankreatitidy z brněnského a olomouckého pracoviště.

Na závěr je třeba dodat: v zájmu pacientů s chronickou pankreatitidou je rozumné se zaměřit na intenzivní spolupráci mezi gastroenterology/endoskopisty, kteří se věnují klinické pankreatologii, s pankreatobiliárními chirurgy a účastnit se diagnosticko/terapeutického managementu u nemocných s komplikovanou chronickou pankreatitidou konstruktivně, společně již od počátku jejich léčby a volit nejoptimálnější postup z pohledu dlouhodobého efektu léčby.

doc. MUDr. Martin Loveček, Ph.D.
Benýškova 129/6
779 00 Olomouc
e-mail: mlovecek@seznam.cz