Atestace

Zákon 95/2004 stanoví, že lékař po atestaci je způsobilý k samostatnému výkonu povolání bez odborného dohledu nebo odborného dozoru. Tolik zákon. Jak ale na tuto samostatnost hledí mladí chirurgové po atestaci? Kolega Ryska junior provedl dotazníkovou akcí průzkum jejich názorů. Zjistil, že 75 % mladých chirurgů se po atestaci necítí být připraveno k samostatnému poskytování chirurgické péče a být za ni právně odpovědno! Před pěti lety se na valné hromadě českých chirurgů nezvedla ani jedna ruka na dotaz do pléna, kdo si myslí, že je možné se chirurgii naučit za 5 (dnes již za 6) let tak, aby se člověk mohl zodpovědně postavit k operačnímu stolu.

Tento výrazný rozpor mezi právem a odbornou praxí lze vysvětlit tlakem Ministerstva zdravotnictví ČR, které si uvědomuje nedostatek atestovaných lékařů v naších nemocnicích, nikoli nedostatek lékařů celkově. Je přitom třeba říci, že počet akutních nemocničních lůžek je u nás nad průměrem 35 zemí OECD, a jak z vlastního průzkumu víme, je průměrná vzdálenost mezi chirurgickými lůžkovými zařízeními v naší zemi 19 km!

Těchto několik řádků píši pod dojmy, které jsem získal jako zkoušející při atestaci. Uvědomil jsem si, že se zkouší naučený text a zapomíná se na to, že samotnou podstatou našeho oboru, na rozdíl od oborů neoperačních, je ruční práce. V názvu našeho oboru – chirurgie – je obsažena ruka a práce (cheir a ergein). Kandidáti jsou schopni hůře či lépe interpretovat naučený, a tedy přečtený text. Rozdíl mezi státní závěrečnou zkouškou studentů z chirurgie, kterou zkoušíme, „zda to četli“, a atestací, vidím však osobně v tom, že u atestace by se měl kandidát k problému prakticky postavit a vyřešit ho. Bohužel ve většině případů bude proti pacientovi stát lékař schopný hlavně memorovat učebnici.

Proč tomu tak je? Rodí se snad generace manuálně méně zdatných jedinců? Nemyslím si to. Za padesát let, co chirurgii sleduji, vidím její obrovský rozvoj. Ošetřovat dnes chirurgického nemocného a ošetřovat ho před 40 či 50 lety je často nesrovnatelné. Portfolio chirurgické péče bylo skromnější. Ale i v té, dnes již historické době obsáhla jenom část chirurgů obor a složila atestaci II. stupně. Minimálně za osm let po promoci… Zůstanu-li u břišní chirurgie, která je dnes hlavní náplní všeobecné chirurgie, tak například jaterní chirurgie prakticky neexistovala, jaterní metastázy se chirurgicky neřešily. Nízké karcinomy konečníku v naprosté většině případů končily jeho extirpací, nebyly blokové resekce tumorů retroperitonea. Nebyla podtlaková léčba infikovaných ran, nebyly endoskopické operační metody atd. Operativní traumatologie byla prakticky omezena na Kuntscherův hřeb do femuru, dlahu na tibii a Kirschnerovy dráty. Nebyly zevní fixátory. Ostatně kdo s nimi dnes nepracuje, ani je neposkládá. Toho jsou si seriózní mladí chirurgové vědomi, když se necítí být ani po atestaci samostatně zodpovědní za nemocného.

Má tento problém řešení? Má. Osobně si myslím, že k němu budeme muset v krátké době přikročit. Vždyť již v minulosti byl vyřešen dvoustupňovým vzdělávacím procesem. Není přece správné, aby všichni měli stejný „papír“ (atestaci) na všechno. Jak z praxe víme i v malých nemocnicích, pokud se pan primář věnuje břišní chirurgii, má v týmu kolegu, který dává přednost traumatologii. Ostatně asi polovina českých chirurgů pracuje ve svých ambulancích. Ambulantní chirurgie není inferiorní proti lůžkové. Špatně ošetřené panaricium může invalidizovat houslistu na zbytek jeho života! Nikde přece nejsou podmínky vycvičit všechny ve všem. Kolik máme například resekcí žaludku za rok? K atestaci pak přicházejí kolegové, kteří některé, byť život zachraňující výkony ani neviděli. Příkladem může být splenektomie. Nárůst informací vede přece již dnes ke vzniku dalších atestací obecně. Medicína má v současné době 43 základních a 43 nástavbových oborů! V chirurgii již také máme atestaci z onkochirurgie, koloproktologie… další parcelaci se asi nevyhneme. Slováci například vědí, že výkony v břišní chirurgii je třeba dát do dvou úrovní, a mají tak navíc atestaci z gastroenterochirurgie. Všeobecná chirurgie a jedna zkouška z ní by měla být minulostí, i když si EU stále na ni hraje. Evropské atestace nezkouší žádný všeobecný chirurg, ale několik dvojic specialistů, kteří kdyby se vzájemně zkoušeli, možná by neuspěli. Ti, co zkoušejí endokrinochirurgii, by jistě měli problémy v traumatologii. Náš lokálně vymyšlený „kmen“ nic neřeší. Evropa ho stejně nezná a hlavně, absolventi kmene musejí pracovat pod dohledem. Po atestaci již žádný dozor z právního pohledu nutný není a její absolvent může pracovat samostatně.

Námi pojímaná všeobecnost mne osobně překvapila i u výše zmíněné atestace. Byl jsem nervózní a doufal, stejně jako kandidáti, že si nikdo nevytáhne z celostátně akreditovaných otázek například: mekoniový ileus, adjuvantní léčba karcinomu prsní žlázy či medikamentózní léčba vředové choroby nebo patofyziologie této nemoci. Dnes při otázce portální hypertenze, která také mezi otázkami je, bych byl se zkoušeným na stejné lodi. Oba bychom také věděli pouze to, co jsme si přečetli. Kolik pracovišť se chirurgickou léčbou portální hypertenze v naší zemi dnes zabývá? Otázky mi připomínaly otázku z všeobecné chirurgie z doby, kdy jsem sám atestoval: „Poranění bojovými plyny, uveďte yperit“ (bojový plyn užívaný v první světové válce). Byť nejde o historii, ale zvláštní je také otázka pro všeobecného chirurga o karcinomu plic. V čem se bude lišit odpověď pneumologa a všeobecného chirurga? Oba skončí maximálně tam, že v tom a v tom stadiu je indikace k plicní resekci. Pokud v komisi nebude hrudní chirurg, pochybuji, že někdo z komise vůbec zná plicní anatomii. Vnímáme, že vedle všeobecné chirurgie máme již atestaci z hrudní chirurgie? Naproti tomu základní znalosti o poranění hrudníku bych si jako zkoušející uměl představit.

Závěrem si myslím, že rozvoj poznání musí vést ke specializaci, máme-li poskytovat (a sami v případě potřeby ji také budeme chtít) péči na úrovni doby. Tomu bude třeba přizpůsobit celý postgraduální výcvik. Jistě, vnímám námitky kolegů z malých nemocnic, že přece apendektomii, perforovaný vřed či vývod střevní by měl umět udělat každý chirurg. To byla ale náplň první atestace. Dnes bohužel máme pouze jednu atestaci a zkoušíme problematiku karcinomu pankreatu, plic, štítné žlázy… Z tohoto pohledu se mi jeví jako nebezpečná Ministerstvem zdravotnictví ČR připravovaná novela umožňující započítávat praxi mladých kolegů i na pracovištích, která nejsou akreditována. Tam se přece zkoušená problematika neřeší.

prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.

III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol

e-mail: pavel.pafko@fnmotol.cz