Akutní apendicitida v době jarní pandemie covid-19 v roce 2020 − srovnávací retrospektivní studie

Souhrn

Úvod: Akutní apendicitida (AA) je nejčastější náhlou příhodou břišní. Cílem práce je zdokumentovat vliv probíhající pandemie onemocnění covid-19 na včasnost diagnózy AA, délku trvání symptomů před vyšetřením ve zdravotnickém zařízení, výši zánětlivých parametrů a dobu hospitalizace. Získaná data jsme porovnali s údaji ve světové literatuře.

Metoda: Vytvořili jsme dva soubory hospitalizovaných pacientů s histologicky prokázanou diagnózou AA v době od března do června v roce 2019 (před vypuknutím pandemie covid-19) a ve stejném období jarní pandemie covid-19 v roce 2020. Ze zdravotnické dokumentace jsme získali u každého pacienta demografická data, informace o délce anamnézy před stanovením diagnózy, o výši zánětlivých laboratorních parametrů, o použité operační metodě, o užití antibiotik profylakticky či léčebně, o výsledku histologického vyšetření preparátu a také o délce hospitalizace. Data byla zpracována metodami popisné statistiky a dále byly uvedené dva soubory porovnány s použitím statistických metod (nepárový t-test a Welchův t-test).

Výsledky: V uvedeném období 2019 bylo na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN Praha pro AA operováno 37 pacientů (26 mužů a 11 žen) s mediánem věku 41 let, od března do června v roce 2020 pak 34 pacientů (19 mužů a 15 žen) s mediánem věku 42 let. Uvedené soubory se statisticky významně nelišily v délce trvání symptomů, výši zánětlivých parametrů ani v délce hospitalizace. Shodné bylo i rozložení histopatologických nálezů a použití antibiotik.

Závěr: V naší studii se nám nepodařilo prokázat statisticky významné rozdíly mezi soubory pacientů operovaných před začátkem a během pandemie covid-19.

Klíčová slova:

akutní apendicitida − covid-19 – apendektomie − konzervativní přístup

ÚVOD

Akutní apendicitida (AA) je nejčastější náhlou příhodou břišní v ČR [1], její incidence je 89 případů na 100 tisíc obyvatel [2]. Operaci si vyžádá až v 96 % případů, většinou laparoskopicky [3]. Konzervativní přístup je metodou volby u komplikované AA bez přítomnosti difúzní peritonitidy [4].

Práce si klade za cíl zdokumentovat vliv probíhající pandemie onemocnění covid-19 na včasnost diagnózy AA (délku anamnézy před návštěvou zdravotnického zařízení), hodnotu zánětlivých parametrů při stanovení diagnózy a také na délku hospitalizace.

METODA

Vytvořili jsme 2 soubory pacientů, kteří byli hospitalizováni a operováni pro diagnózu AA (diagnózy K 35 a K 36) na Chirurgické klinice 2. LF a ÚVN, a to konkrétně v období březen až červen let 2019 (před začátkem pandemie covid-19) a 2020 (při probíhající epidemii covid- 19). Pacienti s prokázaným histologickým nálezem AA byli do sestavy zařazováni retrospektivně. Z chorobopisů pacientů byly získány informace o věku a pohlaví pacientů, o délce anamnézy před diagnózou AA, o výši zánětlivých parametrů, o použité operační metodě, o užití antibiotik, a to jak profylakticky, tak terapeuticky, o výsledku histologického vyšetření preparátu a délce hospitalizace. Data byla zpracována metodami popisné statistiky a dále byly uvedené dva soubory po stanovení nulových hypotéz porovnány nepárovým t-testováním a Welchovým t-testem (t-testem pro neshodné rozptyly).

VÝSLEDKY

V roce 2019 bylo na Chirurgické klinice 2. LF a ÚVN od března do června hospitalizováno a operováno celkem 37 pacientů s diagnózou AA. Do souboru bylo zařazeno 26 mužů (70 %) a 11 žen (30 %). Průměrný věk pacientů byl 42,8 roku s mediánem 41 let. Průměrná délka pacienty popisovaných obtíží před příchodem do zdravotnického zařízení byla 40 hodin. Při úvodním vyšetření na oddělení urgentního příjmu byla zjištěna průměrná hodnota počtu leukocytů 13,6x109 /l a průměrná hodnota sérové koncentrace CRP 66,9 mg/l. V souboru pacientů z března až června 2019 byla v jednom případě (3 %) provedena otevřená apendektomie, ve 34 případech (92 %) apendektomie laparoskopická a ve 2 případech (5 %) bylo nutné provést konverzi z důvodu nepřehledných anatomických poměrů. Ve shodě s klinickým peroperačním nálezem potvrdilo histopatologické vyšetření preparátů ve 2 případech (5 %) katarální nález, ve 23 případech (62 %) flegmonózní nález a ve 12 případech (33 %) gangrenózní nález. U 4 pacientů (11 %) byla peroperačně zjištěna cirkumskriptní peritonitida. Difúzní peritonitida nebyla přítomna u žádného pacienta. Pouze profylakticky byla antibiotika použita v 10 případech (27 %), ve 26 případech (70 %) terapeuticky a v jednom případě (3 %) nebylo použití antibiotik dokumentováno. Průměrná délka hospitalizace v době od března do konce června 2019 činila 4,70 dne.

Od začátku března do konce června 2020 bylo hospitalizováno a operováno pro diagnózu AA celkem 34 pacientů. Soubor pacientů tvořilo 19 mužů (56 %) a 15 žen (44 %) průměrného věku 42,7 roku s mediánem 42 let. Průměrná délka anamnézy onemocnění před vyšetřením ve zdravotnickém zařízení činila 2 dny. Při úvodním laboratorním vyšetření byla u pacientů zjištěna průměrná hodnota leukocytů 14,6x109 /l a průměrná hodnota sérové koncentrace CRP 74,3 mg/l. V souboru pacientů operovaných pro AA v uvedeném období roku 2020 byla provedena ve 2 případech (6 %) otevřená apendektomie, laparoskopická byla provedena ve 28 případech (83 %) a ve 4 případech (11 %) bylo nutné konvertovat z důvodu nepřehledných anatomických poměrů. Ve shodě s klinickým peroperačním nálezem byl patologem potvrzen ve 4 případech (12 %) nález katarální apendicitidy, ve 20 případech (58 %) flegmonózní nález a v 10 případech (30 %) byla potvrzena gangrenózní apendicitida. U jednoho nemocného (3 %) byla nalezena cirkumskriptní peritonitida a v jednom případě (3 %) přítomnost purulentní peritonitidy. V tomto případě byla dutina břišní po provedení otevřené apendektomie uzavřena dočasně laparostomatem s použitím podtlakového krytí. Profylaktické použití antibiotik bylo dokumentováno u 8 pacientů (24 %) a terapeutické podávání antibiotik ve 21 případech (61 %). Antibiotická léčba nebyla použita v 5 případech (15 %). Průměrná délka hospitalizace pacientů operovaných pro AA v uvedeném období roku 2020 činila 4,24 dne.

V Tab. 1 je uvedeno přehledné srovnání dat získaných z dokumentace pacientů hospitalizovaných a operovaných pro AA, konkrétně jsou porovnána demografická data, zánětlivé parametry při prvním vyšetření v nemocnici, použitá operační metoda, použití antibiotik a průměrná doba hospitalizace. Dokumentované terapeutické užití antibiotik u 70, resp. 61 % pacientů (při pouze cca třetinovém zastoupení komplikované apendicitidy) hodnotíme jako významnou diferenci s racionálním podáváním antibiotik [5]. Toto zjištění bude reflektováno při léčbě dalších pacientů s akutní apendicitidou na našem pracovišti.

V Tab. 2 je uvedeno srovnání klinických a histopatologických nálezů u pacientů operovaných pro akutní apendicitidu ve sledovaných obdobích let 2019 a 2020.

Po zpracování dat metodami popisné statistiky bylo přistoupeno ke statistickému porovnání dat v obou souborech. Po stanovení nulových hypotéz (obecně ve tvaru hodnota konkrétního parametru sledovaného v souboru z roku 2019 je shodná s hodnotou téhož parametru sledovaného v souboru z roku 2020) bylo použito metody nepárového t-testování a také Welchova testu. Hladina významnosti testu je 0,05 (5 %); tato hodnota je obecně považována za dostatečnou [6].

Nejprve byla statisticky porovnána hodnota věku pacientů. Ze statisticky nevýznamného rozdílu věku pacientů se dá vyvodit srovnatelnost obou souborů v tomto parametru.

Dále bylo přistoupeno k porovnání délky anamnézy v obou souborech. Při hladině významnosti testu 0,05 se oba soubory v parametru délka anamnézy nelišily (p=0,4081). Statistické porovnání parametru délka anamnézy dokumentuje Graf 1.

Porovnána byla také hodnota leukocytů zjištěná při vstupním vyšetření pacientů zařazených do souboru z let 2019 a 2020. Při hladině významnosti testu 5 % se oba soubory v tomto parametru statisticky významně nelišily (p=0,3122). Statistické porovnání parametru délka anamnézy dokumentuje Graf 2.

Dále bylo statisticky vyhodnoceno porovnání parametru CRP v obou souborech. Při hladině významnosti testu 5 % se oba soubory v tomto parametru statisticky významně neliší (p=0,7286). Statistické porovnání parametru CRP dokumentuje Graf 3.

Jako poslední byla statisticky porovnána hodnota doby hospitalizace v obou sledovaných souborech. Při hladině významnosti testu 5 % se oba soubory v tomto parametru statisticky významně nelišily (p=0,4505 při použití nepárového t-testování a p=0,4594 v případě použití Welchova testu). Statistické porovnání parametru CRP dokumentuje Graf 4.

Z porovnání výše uvedených dat nebyl prokázán vliv pandemie onemocnění covid-19 na délku obtíží, se kterými pacienti přišli do nemocnice, na hodnotu zánětlivých parametrů zjištěných při vstupním vyšetření na oddělení urgentního příjmu ani na délku hospitalizace pacientů operovaných pro AA.

Slabé stránky studie

Limitací studie je malá sestava pacientů. Za pomoci power analýzy byly ověřeny minimální velikosti souborů pacientů z pohledu jednotlivých sledovaných veličin. Dostačující byla velikost souborů u hodnocení délky anamnézy, hodnocení počtu leukocytů a porovnávání délky hospitalizace. Naopak jako nedostatečná byla vyhodnocena velikost souborů při porovnávání hodnoty CRP. Nebylo také možné vyloučit drobné nedostatky v dokumentaci vedoucí k absenci některých požadovaných anamnestických či klinických údajů.

DISKUZE

Pandemie onemocnění covid-19 zatížila zdravotnické systémy ve všech zemích světa včetně akutní chirurgické péče. Vzhledem k relativně krátkému trvání jarní pandemie 2020 [7] nejsou souvislosti mezi pandemií covid-19 a zejména mezi restriktivními opatřeními zaváděnými z důvodu prevence šíření nákazy virem SARS-CoV-2 a poskytováním chirurgické péče v odborné literatuře dostatečně zdokumentovány. Práce týkající se vztahu onemocnění covid-19 a AA publikované v odborné literatuře se nejčastěji zaměřují na změnu počtu pacientů přicházejících s akutní apendicitidou do zdravotnických zařízení v době epidemie, dále na zvýšení incidence komplikovaných apendicitid a také na změny v managementu péče o tyto nemocné.

Snížení incidence akutní apendicitidy během pandemie covid-19

Retrospektivní práce německých autorů [8] dokumentuje signifikantní snížení incidence akutní apendicitidy v počátcích jarní epidemie covid-19 v roce 2020, a to konkrétně o 12,9 %. Tento pokles byl dán snížením incidence nekomplikované apendicitidy, počet pacientů s komplikovanou apendicitidou se statisticky významně nezměnil. Stejně tak nedošlo ke změně postupů při léčbě akutní apendicitidy v důsledku opatření zaváděných v souvislosti s pandemií. Pokles incidence akutní apendicitidy během pandemie v našem souboru pacientů i nevýznamná změna postupu léčby v období pandemie je v souladu s uvedenou studií.

Pokles incidence je dokumentován i v retrospektivní studii kolumbijských autorů [9], která porovnává soubory pacientů před a po vzniku pandemie covid-19 na jaře 2020 dle provedených CT vyšetření při podezření na AA. Autoři popisují signifikantní snížení incidence nekomplikované apendicitidy při současném zvýšení incidence komplikované apendicitidy.

Multicentrická retrospektivní práce izraelských autorů [10] se souborem pacientů léčených pro AA mezi prosincem 2019 a dubnem 2020 rovněž popisuje statisticky významné snížení incidence AA. V souladu s naší prací uvedená studie neprokázala statisticky významně delší anamnézu obtíží před vyšetřením ve zdravotnickém zařízení. Nebyl prokázán ani rozdíl v zastoupení komplikované a nekomplikované AA.

Zvýšení incidence komplikované apendicitidy

Vztah mezi restrikcemi dopadajícími na zdravotní systém a mezi pacienty s akutní apendicitidou popisuje retrospektivní práce amerických autorů [11]. Signifikantní nárůst incidence komplikované AA a pokles incidence nekomplikované AA autoři vztahují k restriktivním opatřením užitým ve společnosti ke snížení přenosu nákazy virem SARS-CoV-2. Tuto změnu incidence autoři dávají do souvislosti se strachem pacientů hledat včasnou lékařskou péči při zavedených restriktivních opatřeních.

Další retrospektivní práce amerických autorů studující akutní AA v době pandemie covid-19 na jaře 2020 [12] upozorňuje na statisticky významně zvýšenou incidenci perforované gangrenózní formy. U těchto pacientů bylo rovněž dokumentováno prodloužení doby hospitalizace, delší operační čas a statisticky významnější počet komplikací. V rozporu s uvedenou studií jsme na našem pracovišti zvýšenou incidenci gangrenózní apendicitidy nepotvrdili. Autoři, rovněž v souladu s předchozí prací ze Spojených států, vyslovili podezření, že pacienti byli negativně ovlivněni protiepidemickými opatřeními, kvůli kterým mohlo být zpožděno stanovení diagnózy náhlé příhody břišní, mohla být prodloužena doba hospitalizace a mohlo být také zvýšeno riziko pooperačních komplikací.

Podezření na pozdní diagnózu AA vedoucí k horšímu peroperačnímu nálezu, avšak bez dopadu na délku hospitalizace, zmiňují i britští autoři [13].

Zvýšenou incidenci komplikované apendicitidy uvádějí také kolumbijští autoři ve výše uvedené práci [9].

Změna přístupu k pacientovi s akutní apendicitidou

Dopadem pandemie covid-19 a s ní spojených restriktivních opatření na pacienty s AA se zabývá prospektivní multicentrická studie britských autorů [14]. Zejména z důvodu prokázané vyšší mortality u SARS-CoV-2 pozitivních pacientů a přítomnosti aerosol produkujících výkonů během operační léčby byla ve větší míře preferována konzervativní léčba. Konzervativně bylo léčeno 54 % pacientů, u 10 % stav progredoval a vyžádal si operační řešení. Doba hospitalizace pacientů s konzervativně léčenou AA byla statisticky významně nižší, vyšším výskytem komplikací byla naopak zatížena skupina pacientů po operaci. Dle autorů studie při pandemii covid-19 ukázala, že konzervativní postup při léčbě AA může být bezpečný, efektivní a může být považován za metodu volby, a to nejen v době pandemie.

Konzervativní přístup při léčbě AA zejména u nekomplikované formy doporučuje i další studie britských autorů [15].

V rozporu s uvedenými britskými studiemi review německých autorů [16] dokumentuje statisticky nevýznamný podíl konzervativně léčených apendicitid v době pandemie covid-19. Celkový vliv pandemie na přístup k pacientovi s touto diagnózou hodnotí autoři jako nevýznamný. Dále je v práci uveden (ve shodě s výše uvedenými studiemi) statisticky významný pokles pacientů s nekomplikovanou apendicitidou při zachovaném počtu komplikovaných apendicitid.

Konzervativní přístup v době přetížení zdravotnických zařízení doporučují ve své práci i francouzští autoři [17]. Pro pacienty s radiologicky potvrzenou nekomplikovanou apendicitidou vytvořili autoři doporučený postup zahrnující antibiotickou léčbu, rozhodnutí o hospitalizaci, poučení pacienta o možnosti zhoršení stavu a plán dalších kontrol.

ZÁVĚR

Ve vlastní studii porovnávající léčbu pacientů s akutní apendicitidou před začátkem a po vypuknutí pandemie onemocnění covid-19 na jaře 2020 se nepodařilo prokázat statisticky významný rozdíl v délce trvání symptomů před prvním vyšetřením v nemocnici, statisticky významný rozdíl ve výši zánětlivých parametrů ani v délce hospitalizace pacientů. Shodné bylo i rozložení histopatologických nálezů i použití antibiotické léčby. I v době pandemie byla na našem pracovišti preferována operační léčba.

Vztah pandemie covid-19 k přístupu k léčbě AA není v odborné literatuře vzhledem k relativně krátkému trvání jarní epidemie v roce 2020 dostatečně popsán. Dle dostupných dat v době pandemie klesá incidence nekomplikované akutní apendicitidy a stoupá incidence komplikované akutní apendicitidy. Někteří autoři vyslovují podezření na souvislost mezi pozdní diagnózou během pandemie a vyšší incidencí komplikované apendicitidy. V literatuře je také dokumentována změna přístupu k pacientovi s akutní apendicitidou v době pandemie. Zmiňována je souvislost s přetížením nemocnic, dále je uváděno zvýšené riziko pooperačních komplikací u SARS-CoV-2 pozitivních pacientů či četnější aerosol generující úkony při operačním výkonu. V této situaci a zejména u nekomplikované apendicitidy se konzervativní přístup jeví jako bezpečná a efektivní léčebná metoda.

Podpořeno MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Luděk Hána, MBA

Chirurgická klinika 2. LF Univerzity Karlov

y a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: ludek.hana@seznam.cz

ORCID: 0000-0003-0348-2298