Technické modifikace přerušení apendixu při laparoskopické apendektomii
Technical modifications of appendiceal transection during laparoscopic appendectomy
Introduction: Appendiceal transection is the most critical part of laparoscopic appendectomy (LAPPE). The aim of our study was to evaluate postoperative and economic outcomes of laparoscopic appendectomy with different technical modifications of transection of the appendix.
Methods: This was a prospective, randomized, unicenter clinical study comparing different techniques of appendiceal transection in patients with acute appendicitis during the study period (18 months). The patients were randomized to one of three arms – endoloop, hem-o-lok clips and the stapler.
Results: In total, 120 patients were enrolled in the study. The shortest operative time was noted in the hem-o-lok arm (37.3 minutes); mean length of hospital stay (3.7 days) was comparable in all study arms. Postoperative morbidity was 6.6%; all recorded complications were SSIs (Surgical Site Infections). The number of postoperative complications was comparable in all study arms.
Mean direct costs of laparoscopic appendectomy were lowest in the hem-o-lok arm. According to our findings, LAPPE is not a profit making surgery irrespective of the type of appendiceal transection (mean profit in the study patients was CZK -4019).
Conclusion: The rate of postoperative complications was similar for all the technical modifications of appendiceal stump closure. As indicated by the study outcomes, hem-o-lok clips have the potential of becoming the method of choice in securing the appendix base during LAPPE.
Keywords:
laparoscopic appendectomy – appendiceal transection − postoperative complications – acute appendicitis – economic costs
Autoři:
P. Ihnát; M. Tesař; L. Tulinský
; P. Vávra
Působiště autorů:
Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava
Vyšlo v časopise:
Rozhl. Chir., 2020, roč. 99, č. 12, s. 534-538.
Kategorie:
Původní práce
Souhrn
Úvod: Přerušení apendixu v průběhu laparoskopické apendektomie (LAPPE) představuje nejkritičtější část výkonu. Cílem studie bylo vyhodnotit pooperační výsledky a ekonomickou náročnost LAPPE při využití různých technik přerušení apendixu.
Metody: Jednalo se o prospektivní randomizovanou unicentrickou klinickou studii srovnávající způsoby přerušení apendixu u pacientů s akutní apendicitidou v průběhu 18 měsíců. Pacienti byli randomizováni do jednoho ze tří ramen studie – endoloop, hem-o-lok nebo endostapler.
Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 120 pacientů. Nejkratší operační čas byl dosažen v hem-o-lok podskupině pacientů (37,3 minuty); průměrná délka hospitalizace (3,7 dne) byla srovnatelná ve všech studijních ramenech. Pooperační morbidita byla 6,6 %; všechny zaznamenané komplikace byly SSI (Surgical Site Infection). Četnost pooperačních komplikací byla srovnatelná ve všech studijních podskupinách.
Průměrné přímé náklady laparoskopické apendektomie byly nejnižší v hem-o-ok podskupině pacientů. Z ekonomického hlediska je LAPPE ztrátovou operací, a to bez ohledu na to, jaký způsob přerušení apendixu je použit (průměrný zisk byl u studijních pacientů -4019 Kč).
Závěr: Četnost pooperačních komplikací je u všech zkoumaných technických modifikací přerušení apendixu srovnatelná. Dosažené výsledky potvrzují, že hem-o-lok klipy mají potenciál stát se metodou volby při přerušení apendixu v průběhu LAPPE.
Klíčová slova:
laparoskopická apendektomie – přerušení apendixu – pooperační komplikace − akutní apendicitida − ekonomické náklady
Úvod
Akutní apendicitida je nejčastější zánětlivé onemocnění dutiny břišní vyžadující akutní chirurgickou intervenci [1,2]. Laparoskopická apendektomie (LAPPE) je v současnosti považována za terapeutický zlatý standard [3−5] s mnoha výhodami proti otevřenému přístupu: menší pooperační bolestivost, rychlejší rekonvalescence, lepší kosmetický výsledek, nižší riziko ranné infekce [4,6,7].
Uzávěr a ošetření pahýlu apendixu představuje nejdelikátnější část LAPPE – efektivní a bezpečné uzavření pahýlu je zcela zásadní v prevenci pooperačních komplikací jako vznik peritonitidy, abscesu nebo sepse [1,8,9]. Způsob ošetření pahýlu v průběhu LAPPE se navíc významnou mírou podílí na celkové ceně operačního výkonu [8,10]. V současnosti je pahýl apendixu nejčastěji uzavřen použitím klipu, smyčky nebo stapleru [8,9,11,12].
Optimální technika přerušení apendixu není stále jasná; chybějí přesvědčivé vědecké důkazy potvrzující nadřazenost některé z technik. Recentní Cochraine systematické review identifikovalo pouze 8 randomizovaných studií (zahrnujících celkem 850 pacientů) zaměřených na srovnání výše uvedených technik výkonu [9]. Cílem předkládané prospektivní randomizované klinické studie bylo porovnat výsledky a finanční náročnost jednotlivých metod uzávěru pahýlu apendixu (endoloop, hem-o-lok klip a endostapler).
Metody
Prospektivní randomizovaná studie hodnotila perioperační výsledky a ekonomické náklady u pacientů Chirurgické kliniky FN Ostrava, kteří podstoupili LAPPE s rozdílnými způsoby přerušení apendixu. Do studie byli zahrnuti všichni pacienti s klinickými známkami akutní apendicitidy, kteří podstoupili LAPPE v období leden 2018 – červen 2019. Studie byla schválena Etickou komisí FNO (ref. č. 449/2018); podepsaný informovaný souhlas byl získán od všech pacientů účastnících se studie. Studie byla zaregistrována v mezinárodní registrační databázi www.clinicaltrials.gov (identif. č. NCT03750032).
Inkluzními kritérii byly věk nad 18 let a vhodnost pacienta k laparoskopickému výkonu. Exkluzními kritérii byly peroperační nález nekrózy nebo pokročilého zánětu apendixu v oblasti baze, konverze na laparotomii a inkompletní data pacienta. Všichni pacienti byli randomizováni do tří větví studie (endoloop, hem-o-lok klip, endostapler) obálkovou metodou. Primárními cílovými kritérii byly operační čas, peroperační a postoperační komplikace; sekundárním cílovým kritériem byla ekonomická náročnost výkonu.
Všichni pacienti zařazení do studie podstoupili standardní laparoskopickou apendektomii v celkové anestezii pomocí tří portů. K přerušení mezoapendixu byl ve všech případech použit harmonický skalpel. V první skupině pacientů byly k přerušení apendixu použity tři smyčky vláknem Vicryl (dvě na bázi a jedna na distální část apendixu). V druhé skupině byly použity tři klipy hem-o-lok velikosti XL (Hem-o-lock, Weck Closure Systems, Research Triangle Park, NC, USA). Ve třetí skupině byl 10mm port v suprapubické oblasti vyměněn za 12mm port a apendix byl přerušen endostaplerem 45 mm (Ethicon, Endosurgery, Cincinnati, OH, USA). U všech pacientů byl apendix extrahován v sáčku suprapubickým portem, pahýl nebyl zanořován. Indikací k následné antibiotické terapii byl nález akutní gangrenózní apendicitidy.
Demografická a klinická data byla ukládána průběžně do studijní databáze. K hodnocení pooperačních komplikací byl použit Clavien-Dindo klasifikační systém [13]. Reálné ekonomické výstupy (léčebné náklady a platby zdravotních pojišťoven) byly extrahovány z nemocniční ekonomické databáze. Získaná data byla hodnocena metodami deskriptivní statistiky v programu STATISTICA 10. Rozdíly mezi podskupinami byly testovány použitím dvou typů testů, Anova (Analysis of Variance) a Kruskal-Wallisův test (Kruskal-Wallis Rank Sum Test). Pro četnosti v podobě kontingenčních tabulek byl použit standardní Chikvadrát test (Pearson’s Chi-squared Test for Count Data). Hladina významnosti α = 0,05 byla stanovena jako statisticky významná.
Výsledky
Na Chirurgické klinice FN Ostrava podstoupilo ve sledovaném období LAPPE celkem 144 pacientů. Vzhledem ke stanovenému designu studie (viz výše) bylo exkludovaných 24 pacientů, zbylých 120 pacientů bylo zařazeno do studie a jejich data byla podrobena analýze. Tito pacienti byli randomizovaně rozděleni do 3 studijních podskupin – endoloop, hem-o-lok a endostapler.
Průměrný věk pacientů byl 40,1±17,1 roku, soubor tvořilo 72 (60 %) žen a 48 (40 %) mužů. Většina pacientů byla předoperačně klasifikována jako ASA I-II, průměrné BMI bylo 25,4±4,2 kg/m2. Detailní demografické údaje nabízíme v Tab. 1. Nejčastějším typem apendicitidy byl flegmonózní zánět (59,2 % pacientů). Perioperační parametry (operační čas, délka hospitalizace, peroperační a pooperační komplikace) jsou přehledně zobrazeny v Tab. 2. Průměrný operační čas byl 42,3±13 minut. Nejkratší operační čas byl zaznamenán v podskupině pacientů ošetřených hem-o-lok klipem (37,3±12,4 min.). Rozdíly v operačních časech jednotlivých větví byly statisticky významné (p=0,0041). Průměrná délka hospitalizace (3,7±1,7 dní) se v jednotlivých skupinách statisticky významně nelišila.
Tab. 1: Demographic and clinical data of study patients
Tab. 2: Operative time, length of hospital stay and postoperative complications
V podskupině s použitím endostapleru jsme zaznamenali 6 peroperačních komplikací. Všechny tyto komplikace (krvácení z linie svorek) byly jednoduše ošetřeny kovovým klipem. Ve skupinách s použitím hem-o-lok klipu a smyčky nebyly pozorovány žádné pooperační komplikace.
30denní pooperační morbidita byla v naší studii 5 %, u všech pacientů s pooperační komplikací se jednalo o povrchovou nebo hlubokou SSI (Surgical Site Infection). Rozdíly v četnosti pooperačních komplikací mezi studijními podskupinami nebyly statisticky signifikantní (Tab. 2). U 6 (5 %) pacientů se jednalo o povrchovou SSI klasifikovanou jako stupeň I podle Clavien-Dindo; všechny povrchové SSI byly lokalizovány v ráně v suprapubické oblasti. Hluboké SSI byly diagnostikovány u 2 (1,6 %) studijních pacientů – klasifikováno jako stupeň IIIb Clavien-Dindo.
Data týkající se ekonomické náročnosti LAPPE jsou přehledně zobrazena v Tab. 3. Průměrné náklady na provedení LAPPE (cena diagnostiky, operačního výkonu a pooperační péče) byly 49 437±17 092 Kč. Nejvyšší náklady byly dosaženy v endostaplerové podskupině pacientů, nejnižší v hem-o-lok podskupině. Rozdíly v přímých nákladech mezi podskupinami byly statisticky signifikantní (p<0,001). Z Tabulky 3 je zřejmé, že LAPPE není v naší instituci profitabilní operací (průměrný zisk u studijních pacientů byl -4019 Kč). Přerušení apendixu endostaplerem je nejnákladnější technickou modifikací.
Tab. 3: Earnings/costs of laparoscopic appendectomy in study patients
Diskuze
Na mnoha pracovištích představuje LAPPE preferovanou techniku v léčbě akutní apendicitidy. Výhody laparoskopického přístupu jsou neoddiskutovatelné – lepší explorace dutiny břišní, rychlejší rekonvalescence, nižší četnost ranných infekcí a lepší kosmetický efekt [1,4,6,7]. Rozšířenost LAPPE v klinické praxi závisí na ekonomickém stavu země. Bylo prokázáno, že laparoskopický přístup je mnohem častěji využíván v rozvinutých zemích ve srovnání s rozvojovými (67,7 % vs. 8,1 %). V rozvinutých zemích jsou navíc po LAPPE dosahovány lepší pooperační výsledky (nižší četnost SSI) [14].
Výstupy naší studie potvrzují, že LAPPE je bezpečnou operační technikou léčby akutní apendicitidy s minimální postoperační morbiditou. Závažné komplikace vyžadující chirurgickou intervenci jsme zaznamenali u 1,6 % pacientů. V dostupné literatuře se četnost obdobných komplikací pohybuje od 1,2 % do 6,0 % pacientů [5,9,12,14,15]. V našem studijním souboru jsme nezaznamenali žádnou nechirurgickou pooperační komplikaci. To si vysvětlujeme jednak demografickou charakteristikou našeho studijního souboru (převaha mladých pacientů s minimem komorbidit), jednak poměrně malým chirurgickým traumatem asociovaným s rychlou rekonvalescencí.
Přerušení apendixu představuje nejkritičtější část LAPPE, která významně ovlivňuje pooperační komplikace i celkové náklady výkonu [1,9,12]. Několik studií srovnávalo různé metody přerušení apendixu, ale optimální technika pořád není jasná. Naše randomizovaná studie prokázala srovnatelnou pooperační morbiditu po LAPPE u různých způsobů přerušení apendixu. Četnost nejdůležitějších pooperačních komplikací přímo souvisejících s přerušením apendixu (hluboké SSI) byla srovnatelná ve všech studijních podskupinách. Konstatujeme proto, že není rozdíl v bezpečnosti přerušení apendixu pomocí endoloop, hem-o-lok nebo endostapleru.
Delibegovič a kol. publikovali výsledky prospektivní studie, jejíž design byl velmi podobný naší studii (30 pacientů endoloop, 30 pacientů hem-o-lok, 30 pacientů endostapler a 30 pacientů DS klip). Autoři zaznamenali v souboru nulovou pooperační morbiditu a potvrdili stejné výsledky všech technik [12]. Matyja a kol. srovnávali výsledky přerušení apendixu při LAPPE pomocí klipu, endostapleru a laparoskopické sutury (20 pacientů v každé podskupině) a nenalezli rozdíly v pooperační morbiditě [8].
Nejkratší operační čas jsme zaznamenali v hem-o-lok podskupině pacientů (37,3±12,5 minuty). Dostupná publikovaná data potvrzují, že endoloop a laparoskopická sutura jsou časově nejnáročnějšími technikami přerušení apendixu. Tyto způsoby jsou navíc technicky náročnější [16−18]. Některé práce uvádějí nejkratší operační čas LAPPE při užití endostapleru, jiné při užití klipů [8,12,16−20].
Sekundárním cílem naší studie byla analýza ekonomické náročnosti jednotlivých technik. Již samotná cena použitého materiálu (endoloop, hem-o-lok a endostapler) je u různých technik diametrálně odlišná: cena endoloop smyčky cca 1100 Kč (obvykle jsou u jednoho výkonu použity 2−3 smyčky), balení 6 kusů hem-o-lok klipů cca 410 Kč, a endostapler cca 11 700 Kč (stapler 8400 Kč + náboj do stapleru 3300 Kč).
Je zřejmé, že ekonomickou bilanci nákladů na hospitalizaci významným způsobem ovlivňuje výskyt případných pooperačních komplikací a délka hospitalizace (zkrácení hospitalizace prokazatelně snižuje náklady na léčbu). Způsob úhrady ze strany zdravotní pojišťovny může rovněž signifikantně ovlivnit příjmy za proběhlou hospitalizaci. Vyhodnocení ekonomických nákladů u pacientů zařazených do naší studie jednoznačně ukazuje, že z ekonomického hlediska je LAPPE ztrátovou operací, a to bez ohledu na to, jaký způsob přerušení apendixu je použit. Podle očekávání je endostaplerová technika nejnákladnější metodou.
Závěr
LAPPE představuje dobře zavedenou chirurgickou techniku s mnoha výhodami proti laparotomickému výkonu. Četnost pooperačních komplikací je u všech technických modifikací přerušení apendixu srovnatelná. Operační čas je nejdelší při přerušení apendixu pomocí endoloop; použití endostapleru je nejnákladnější technickou modifikací. Dosažené výstupy předkládané studie potvrzují, že hem-o-lok klipy mají potenciál stát se metodou volby při přerušení apendixu v průběhu LAPPE.
Podpořeno MZ ČR – RVO-FNOs/2019.
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
doc. MUDr. Peter Ihnát, Ph.D., MBA
Chirurgická klinika FNO
17. listopadu 1790
Ostrava 708 52
e-mail: peter.ihnat@fno.cz
Zdroje
- Ohtani H, Tamamori Y, Arimoto Y, et al. Meta-analysis of the results of randomized controlled trials that compared laparoscopic and open surgery for acute appendicitis. J Gastrointest Surg. 2012;16:1929−1939. doi:10.1007/s11605-012-1972-9.
- National Surgical Research Collaborative. Multicentre observational study of performance variation in provision and outcome of emergency appendicectomy. Br J Surg. 2013;100:1240−1252. doi:10.1002/bjs.9201.
- McCoy AC, Gasevic E, Szlabick RE, et al. Are open abdominal procedures a thing of the past? An analysis of graduating general surgery residents’case logs from 2000 to 2011. J Surg Educ. 2013;70:683−689. doi:10.1016/j.jsurg.2013.09.002.
- Li X, Zhang J, Sang L, et al. Laparoscopic versus conventional appendectomy – a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Gastroenterol. 2010;10:129. doi:10.1186/1471-230X-10-129.
- Dai L, Shuai J. Laparoscopic versus open appendectomy in adults and children: a meta-analysis of randomized trials. United Eur Gastroenterol J. 2017;4:542−553. doi:10.1177/2050640616661931.
- Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;6:CD001546. doi:10.1002/14651858.CD001546.pub3.
- Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Ann Surg. 2004;239:43−52. doi:10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1.
- Matyja M, Strzałka M, Rembiasz K. Laparoscopic appendectomy, cost-effectiveness of three different techniques used to close the apendix stump. Pol Przegl Chir. 2015;87(12):634−637. doi:10.1515/pjs-2016-0015.
- Mannu GS, Sudul MK, Bettencourt-Silva JH, et al. Closure methods of the apendix stump for complications during laparoscopic appendectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2017;11:CD006437. doi:10.1002/14651858.CD006437.pub3.
- Costa-Navarro D, Jimenes-Fuertes M, Illian-Riquelme A. Laparoscopic appendectomy: quality care and cost effectiveness for today’s economy. World J Emerg Surg. 2013;8(1):45. doi:10.1186/1749-7922-8-45.
- Gomes CA, Junior CS, de Peixoto RO, et al. Appendiceal stump closure by metal endoclip in the management of complicated acute appendicitis. World J Emerg Surg. 2013;8:35. doi:10.1186/1749-7922-8-35.
- Delibegović S, Mehmedovic Z. The influence of the different forms of appendix base closure on patient outcome in laparoscopic appendectomy: a randomized trial. Surg Endosc. 2018;32(5):2295−2299. doi:10.1007/s00464-017-5924-z.
- Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205−213. doi:10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae.
- GlobalSurg Collaborative. Laparoscopy in management of appendicitis in high-, middle-, and low-income countries: a multicenter, prospective, cohort study. Surg Endosc. 2018;32(8):3450−3466. doi:10.1007/s00464-018-6064-9.
- Lv B, Zhang X, Li J, et al. Absorbable polymeric surgical clips for appendicular stump closure: A randomized control trial of laparoscopic appendectomy with lapro-clips. Oncotarget 2016;7(27):41265−41273. doi:10.18632/oncotarget.9283.
- Sadat-Safavi SA, Nasiri S, Shojaiefard A, et al. Comparison the effect of stump closure by endoclips versus endoloop on the duration of surgery and complications in patients under laparoscopic appendectomy: A randomized clinical trial. J Res Med Sci. 2016;21:87. doi:10.4103/1735-1995.192503.
- Hanssen A, Plotnikov S, Dubois R. Laparoscopic appendectomy using a polymeric clip to close the appendicular stump. JSLS 2007;11:59−62.
- Rickert A, Krüger CM, Runkel N, et al. The TICAP-Study (Titanium clips for appendicular stump closure): A prospective multicentre observational study on appendicular stump closure with an innovative titanium clip. BMC Surg. 2015;15:85. doi:10.1186/s12893-015-0068-3.
- Safavi A, Langer M, Skarsgard ED. Endoloop versus endostapler closure of the appendiceal stump in pediatric laparoscopic appendectomy. Can J Surg. 2012;55(1):37−40. doi: 10.1503/cjs.023810.
- Caglià P, Tracia A, Spataro D, et al. Appendix stump closure with endoloop in laparoscopic appendectomy. Ann Ital Chir. 2014;85(6):606−609.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicínaČlánek vyšel v časopise
Rozhledy v chirurgii
![Číslo 12](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/40d9e871af7f488e72ff09a79dbf73a9.jpg)
2020 Číslo 12
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Perorální antivirotika jako vysoce efektivní nástroj prevence hospitalizací kvůli COVID-19 − otázky a odpovědi pro praxi
- Stillova choroba: vzácné a závažné systémové onemocnění
- Proces hojení ran krok za krokem a co ho může zkomplikovat
Nejčtenější v tomto čísle
- PIPAC – přehled metody a první použití v České republice
- Anus perinei ventralis v dospělosti – kazuistika
- Vysoká amputácia dolnej končatiny pre infikovaný sekundárny lymfedém − kazuistika
- Začátky mladého chirurga