Jaterní chirurgie 21. století

Asi nebudu daleko od pravdy tvrzením, že jaterní chirurgie v posledních dvaceti letech zaznamenala obrovský rozvoj svým rozsahem těžko srovnatelným s chirurgií jiných orgánů. Nicméně všechny pokroky v medicíně jsou stavěny na pevných historických základech. Připomeňme si některé z nich. První úspěšná jaterní resekce byla provedena německým chirurgem C. J. A. Langenbuchem v roce 1888. V roce 1908 pak popsal v Glasgowě J. H. Pringle u jaterního traumatu dodnes velmi užívaný a v jaterní technice zásadní Pringlův manévr. Základy dnešní moderní jaterní chirurgie byly položeny v 60. letech minulého století a podílela se na tom především francouzská chirurgická škola. V roce 1952 Lortat Jacob provedl první úspěšnou anatomickou resekci jater – pravostrannou hepatektomii. Zásadní význam pro další rozvoj jaterní chirurgie pak měla dodnes beze změn platná definice jaterních segmentů, které popsal v roce 1956 C. Couinaud. V roce 1958 zavedl Lin metodu „finger fracture technique“, jež byla dále zdokonalena tzv. kellyklasií s použití Kellyho svorek k destrukci jaterní tkáně během resekce. Nicméně velkým problémem byly krevní ztráty spojené s jaterními výkony. Když pak v 80. letech byla uvedena ultrasonografie do klinické praxe, můžeme od této doby hovořit o skutečném rozmachu jaterní chirurgie. V roce 1984 byla pak použita metoda intraoperační ultrasonografie, která měla význam pro další zpřesnění diagnostiky jaterních nádorů a především pro ozřejmění hlavních cévních struktur v oblasti jaterních nádorů. To dále vedlo k rozšíření neanatomických jaterních resekcí, resp. jaterní tkáň šetřících výkonů opět především francouzskou školou kolem H. Bismutha. Dalším mezníkem rozvoje jaterní chirurgie bylo zavedení výpočetní tomografie a posléze hybridních metod do klinické praxe. S pokroky v diagnostice jaterních nádorů a zobrazením cévních struktur a biliárního stromu šel významný rozvoj jaterních chirurgických technik (ultrazvukového nebo water jet disektoru, harmonického skalpelu, přístrojů LigaSure, Tissuelinku, Aquamantysu, cévních staplerů, termoablačních metod a dalších), který vedl k zásadnímu omezení krevních ztrát během operace a k provádění složitých jaterních výkonů bez nutnosti krevní transfuze. Dalším významným technickým posunem bylo zavedení miniinvazivních laparoskopických technik do klinické praxe a technik vedoucích k rozšíření jaterních resekcí u nemocných s primárně neresekabilními jaterními nádory pro nedostačující zbytkový objem jaterní tkáně. K těmto technikám dnes patří embolizace, resp. podvaz portální žíly na straně nádoru – metoda poprvé použitá v roce 1990 M. Makuuchim, její kombinace s aplikací autologních kmenových buněk, etapové resekce jater a ALPPS (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy).

Současná jaterní chirurgie je samostatnou chirurgickou disciplínou v rámci hepato-pankreato-biliární chirurgie. I když se jedná o vysoce specializovanou chirurgii, je dobře, že výchova tzv. jaterního chirurga začíná všeobecnou chirurgií a nejde o samostatnou chirurgickou specializaci, jako je tomu v jiných chirurgických superspecializacích. Pro tuto oblast chirurgie je důležité mít přehled a vědomosti v oblasti břišní chirurgie. Jaterní chirurg je základním článkem multidisciplinárního týmu, který rozhoduje o diagnostických a léčebných postupech u nemocných s primárními a sekundárními nádory jater, pro které je jaterní resekce jedinou radikální metodou nabízející kvalitní dlouhodobé výsledky. Chirurgie jater, tak jako je tomu u jiných chirurgických specializací, má být prováděna pouze na pracovištích s dostatečně erudovaným multidisciplinárním týmem, kvalitním diagnostickým zázemím, lůžkovou kapacitou především v oblasti lůžek intenzivní péče, dostatečným objemem jaterních resekcí a 24hodinovým kompletním servisem diagnosticko-léčebných metod.

Hlavním úkolem blízké budoucnosti v oblasti chirurgie jater rozhodně nebude jakési soupeření, zda ten či onen výkon provést otevřeně, nebo miniinvazivně, ale nabídnout nemocnému optimální léčebný postup s ohledem na maximální využití radikální resekce jater, která je jedinou cestou ke kvalitnímu dlouhodobému přežívání nemocných s jaterními nádory.

prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.

Chirurgická klinika LFUK a FN v Plzni

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: treska@fnplzen.cz