10 let sleeve gastrectomy – tubulizace žaludku v České republice z hlediska operačního výkonu

Souhrn

Úvod:
Sleeve gastrectrectomy (SG) je jako samostatná bariatricko-metabolická operace ve světě používána od roku 2003 a v České republice je používána od ledna 2006. Cílem sdělení je shrnout problematiku sleeve gastrectomy – tubulizace žaludku v České republice v průběhu 10 let od roku 2006 do roku 2015.

Metoda:
Prospektivně shromažďovaná data ze 14 pracovišť byla souhrnně hodnocena retrospektivně vždy za jeden kalendářní rok za všechna pracoviště metodou deskriptivní analýzy a následně vyhodnocena a porovnána za období 2006−2015. Hodnotili jsme celkový počet nemocných po SG, průměrný věk, průměrnou hmotnost a průměrný BMI v okamžiku operace, počet obézních diabetiků druhého typu po SG, průměrnou délku „follow-up“ a průměrný % BMIL (% Body Mass Index Loss). Dále byla sledována vzdálenost začátku resekční linie od pyloru, velikost použité kalibrační sondy, pooperační komplikace, počet a typ konverzních operací.

Výsledky:
V období 2006−2015 bylo v České republice celkem provedeno 4134 SG. Průměrný „follow-up“ za celé období byl 32,9 měsíce (v rozmezí 21−45 měsíců) od provedené operace. Průměrná hmotnost nemocných v okamžiku operace v průběhu deseti let se pohybovala od 114,2 do 128,9 kg, průměrný BMI se pohyboval mezi 42,3−46,7 BMI. Průměrný % BMIL byl 63,2 % za celé sledované období. Vzdálenost začátku resekční linie od pyloru se změnila z průměrných 6,1 cm (v rozmezí 6−7 cm) na 4,2 cm (v rozmezí 3−6 cm) a průměr používané kalibrační sondy/bužie se změnil z průměrných 39,2 F (v rozmezí 36−42 F) na 37,1 F (v rozmezí 35−42 F). Z časných pooperačních komplikací po SG se vyskytlo krvácení z resekční linie v 1,4 %, insuficience („leak“) resekční linie v 1,1 %. Nejčastější z dlouhodobých komplikací byla v 17,3 % refluxní choroba jícnu a hiátová hernie. V případě neuspokojivého efektu byla SG konvertována na jiný bariatrický výkon v 3,8 %.

Závěr:
Bariatrická, respektive metabolická chirurgie je v současnosti prezentována jako efektivní metoda léčby těžké obezity a cukrovky druhého typu u morbidně obézních pacientů. SG je, stejně jako ve většině zemí, i v České republice v současnosti nejpoužívanější bariatricko/metabolickou operací a dlouhodobé výsledky jsou podobné jako u jiných autorů.

Klíčová slova:
bariatrie – sleeve gastrectomy – resekční linie – komplikace

Úvod

Současná bariatrická/metabolická chirurgie používá metody restriktivní, malabsorpční nebo kombinované. Mezi čistě restriktivní operace lze zařadit adjustabilní žaludeční (gastrickou) bandáž (AGB) a nověji také vertikální gastrickou plikaci (VGP). U sleeve gastrectomy (SG) však kromě restrikce a zrychleného vyprazdňování tubulizovaného žaludku dále do duodena byl prokázán i efekt hormonální (pokles hladiny ghrelinu původně produkovaného v resekované části žaludku), Obr. 1. Za čistě malabsorpční operaci je dnes považována biliopankreatická diverze typu Scopinaro (BPD/S), typu duodenálního switche (BPD/DS) nebo relativně nová metoda SADIS (Single Anastomosis Duodeno Ilealis Sleeve gastrectomy). Různé typy gastrických bypassů (GBP) jsou většinou autorů považovány za restriktivně malabsorpční metodu [3,4].

S vývojem různých metod bariatrie se i jejich poměr v čase měnil. V roce 2015 byla ve více než 51 % celosvětově nejčastěji používanou bariatricko/metabolickou operací metoda sleeve gastrectomy, která na druhé místo s necelými 30 % odsunula metodu gastrického bypassu. Metoda AGB se zdá být celosvětově na ústupu a ostatní bariatricko/metabolické metody jsou z tohoto hlediska používány zanedbatelně [5,6].

Sleeve gastrectomy je jako samostatná bariatricko/metabolická operace ve světě používána od roku 2003 a v České republice je používána od ledna 2006 [6,7]. Uvádíme souhrnně data, která mapují problematiku sleeve gastrectomy v České republice v průběhu 10 let, od roku 2006 do roku 2015.

Metoda

Sleeve gastrectomy je v současnosti nejčastěji používanou bariatricko/metabolickou metodou. Celkem byla hodnocena data ze 14 chirurgických pracovišť, která v rámci bariatrie sleeve gastrectomy provádějí. Prospektivně shromažďovaná data byla souhrnně hodnocena retrospektivně, vždy za jeden kalendářní rok, za všechna pracoviště metodou deskriptivní statistické analýzy a následně stejnou statistickou metodou vyhodnocena a porovnána za období 2006−2015. V konečném výsledku byla hodnocena a porovnávána tato data: celkový počet nemocných, u kterých byla provedena SG, počet mužů a žen, průměrný věk, průměrná hmotnost a průměrný BMI v okamžiku operace nebo počet obézních diabetiků druhého typu indikovaných k SG, průměrná délka „follow-up“ a průměrné % BMIL (% Body Mass Index Loss). Dále byla sledována vzdálenost začátku resekční linie od pyloru, velikost použité kalibrační sondy či bužie, výskyt a druh časných a pozdních pooperačních komplikací. V případě neuspokojivého efektu SG počet a typ konverzních operací. Dále byly sumarizovány počty všech bariatricko/metabolických operací u pacientů s hrazenou zdravotní péčí českými zdravotními pojišťovnami za rok 2015.

Pro nedostatek validních dat nebyl výsledný efekt zlepšení či vyléčení DM2 nebo případný výskyt malnutrice různého druhu hodnocen.

Výsledky

V České republice je SG prováděna jako samostatná bariatricko/metabolická operace od roku 2006 (Tab. 1). V průběhu deseti let do konce roku 2015 bylo na 14 pracovištích, která se věnují bariatrii, u českých pacientů, u kterých byla zdravotní péče hrazena českými zdravotními pojišťovnami, laparoskopicky celkem provedeno 4134 tubulizací žaludku (Graf 1). V souboru bylo 3151 žen (77,6 %) a 983 mužů s průměrným věkem 42,6 roku. Průměrný „follow-up“ za celé období byl 32,9 měsíce s kolísáním od 21 do 45 měsíců od provedené operace. Průměrná hmotnost nemocných v okamžiku operace v průběhu deseti let oscilovala mezi 114,2 až 128,9 kg a mezi 42,3−46,7 BMI (Graf 2). Průměrné % BMIL (% Body Mass Index Lost) bylo za celé sledované období 63,2 % v rozmezí 16,2−69,9 %. Přestože absolutní počet provedených SG u těžce obézních diabetiků druhého typu (DM2) každoročně stoupal, procentuální zastoupení se v podstatě neměnilo a pohybovalo se v rozmezí 18,5−24,0 % (Graf 3).

Z technických parametrů metody SG byla sledována vzdálenost resekční linie od pyloru, která se v průběhu daného období změnila z průměrných 6,1 cm (v rozmezí 6−76 cm) na 4,2 cm (v rozmezí 3−6 cm) od pyloru (Graf 4) a průměr používané kalibrační bužie (sondy) se změnil z průměrných 39,2 F (v rozmezí 36−42 F) na 37,1 F (v rozmezí 35−42 F) (Graf 5). Z časných pooperačních komplikací po SG se v tomto souboru vyskytlo krvácení z resekční linie v 1,4 % (v rozmezí 0,5−2,1 %), insuficience („leak“) resekční linie v 1,1 % (v rozmezí 0,8 až 1,9 %). Nejčastější z dlouhodobých komplikací byla v 17,3 % (11,9 až 19,5 %) refluxní choroba jícnu a hiátová hernie a další dlouhodobou komplikací byla v 0,4 % (0,3 až 0,6 %) stenóza „slevu“ (Graf 6). Letalita byla řádově v desetinách procenta. V případě neuspokojivého efektu byla SG konvertována na jiný bariatrický výkon v 3,8 % (1,6−6,5 %), kdy nejčastějším konverzním výkonem byla modifikace duodenálního switche typu SADIS nebo gastrický bypass (Graf 7). Průměrná doba hospitalizace nemocných po SG se v průběhu 10 let zkrátila z 6,2 dne na 3,5 dne.

V roce 2015 bylo v České republice celkem provedeno 1543 bariatricko/metabolických operací hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Z tohoto počtu bylo 681 SG, 635 VGP, 134 GBP, 62 AGB a 31 SADIS/BPD (Graf 8).

Diskuze

Podle WHO současná pandemie obezity a cukrovky druhého typu není na ústupu, ale je tomu právě naopak a nelze v krátké době očekávat její oslabení. Česká republika se řadí na jedno z předních míst v prevalenci obezity v Evropě. Těžká, neboli morbidní obezita je chronické onemocnění, které se většinou spolupodílí na výskytu dalších nemocí, jako jsou diabetes mellitus 2. typu (DM2), dyslipidemie, hypertenze, poruchy fertility, srdeční selhávání, syndrom spánkové apnoe, některé druhy malignit, deprese a další. Těžká obezita však s sebou nenese jen riziko zmíněných onemocnění, ale má významné a závažné sociální, psychologické a ekonomické dopady na jednotlivce i na celou společnost. V případě nutnosti jakékoli abdominální operace je u těchto nemocných daleko větší riziko výskytu závažných peroperačních i pooperačních komplikací [1−4, 8].

Sleeve gastrectomy byla původně prováděna jen jako první krok dvoudobé operace biliopankreatické diverze typu duodenal switch. Nicméně následující studie prokázaly velice uspokojivý efekt poklesu hmotnosti a zlepšení či vyléčení obezitou podmíněných komorbidit. Proto od roku 2003 začala být metoda SG používána jako samostatná bariatricko/metabolická operace [3,6,10].

Autoři si položili otázky, zda po 10 letech je i v České republice SG nejčastěji používanou metodou chirurgické léčby těžké obezity a obezitou podmíněných komplikací, kolik bylo celkem provedeno SG u českých pacientů a s jakým efektem, jaký byl vývoj metody a zda získaná data korelují s daty ostatních zahraničních autorů.

V České republice se SG začala používat jako samostatná bariatricko/metabolická metoda od roku 2006 a do konce roku 2015 bylo těchto operací u českých pojištěnců provedeno celkem 4134. V roce 2014 se v Montrealu konala zatím poslední konference, věnující se výhradně metodě sleeve gastrectomy, Fifth International Consensus Conference: current status of sleeve gastrectomy (5^th ICCSG). Na této konferenci 120 bariatrických chirurgů, kteří ve větší či menší míře SG dlouhodobě provádějí, hodnotilo metodu z mnoha aspektů a konference potvrdila jednoznačný trend, že SG se stala celosvětově nejčastěji používanou bariatricko/metabolickou metodou. Na druhé místo odsunula gastrické bypassy, i když v některých zemích mohou být poměry mezi jednotlivými bariatricko/metabolickými metodami odlišné [6].

Při porovnání finálních výsledků z této konference s výsledky získanými v České republice za rok 2015 je možno konstatovat, že se příliš neliší (Tab. 2). Jediný zásadní rozdíl je možno najít v metodice vlastní operace. Dle údajů 5^th ICCSG byl „reinforsing“ nebo přešití resekční linie provedeno v 72,0 %. V minulých letech některá pracoviště v České republice resekční linii přešívala, kdežto v roce 2015 na žádném pracovišti rutinně resekční linie přešívána nebyla, přitom výskyt komplikací byl podobný. V roce 2013 byla publikována metaanalýza 9991 provedených sleeve gastrektomií, ve které byl mimo jiné hodnocen i efekt „reinforsing“ nebo přešití resekční linie oproti SG bez „reinforsing“ nebo bez přešití resekční linie. Dle metaanalýzy nemělo přešití nebo „reinforsing“ resekční linie žádný vliv na procento krvácení či „leaku“ z resekční linie [11].

Refluxní choroba jícnu (GERD) je dle různých studií uváděna v západní populaci s prevalencí kolem 10 až 20 %, přičemž u obézních jedinců je prevalence udávána v intervalu 37−72 % [12,13]. Je doporučováno indikaci k jednotlivým bariatrickým operacím provádět na základě mezinárodních doporučení a jednou ze zásadních kontraindikací SG je Barretův jícen nebo těžká refluxní choroba jícnu špatně reagující na konzervativní terapii [6,14]. Některé publikované studie uvádějí zvýšený výskyt GERD po SG až v 35 %, jiné naopak uvádějí jen 5 % nově vzniklých refluxních příznaků [6,15]. Názory na tuto problematiku se různí. Poslední studie doporučují při přítomnosti hiátové kýly bez GERD provést hiátoplastiku a SG v jedné době, v případě perzistující GERD s/bez hiátové kýly provést raději hiátoplastiku a gastrický bypass [6].

Průměrné % BMIL, publikované 5^th ICCSG, bylo 67,1 % (v rozmezí 4,1−78,2 %) a je srovnatelné s % BMIL u našeho souboru za rok 2015, které bylo 63,2 % (v rozmezí 16,2–69,9 %).

Celkové výsledky zlepšení či vyléčení DM2 nebo výskyt malnutrice nebyly autory hodnoceny vzhledem k tomu, že se nepodařilo za celé sledované období získat validní data. Aby bylo možno zmíněná data validně hodnotit z dlouhodobého hlediska, bylo by vhodné mít v České republice spolehlivý registr shromažďující základní data týkající se bariatrické/metabolické chirurgie.

Přestože se v mnoha publikacích udává přibližně u jedné čtvrtiny nemocných po SG neuspokojivý dlouhodobý vliv na pokles hmotnosti a především na zlepšení DM2, je počet konverzních operací relativně nízký, jak dle výsledků 5^th ICCSG z roku 2014 (4,7 %), tak i v České republice byl v roce 2015 počet konverzích operací po SG nízký (3,8 %) [2,6]. Autorům se nepodařilo najít odpovídající metaanalýzu, která by danou situaci hodnotila.

Relativně nízký počet morbidně obézních nemocných s DM2 indikovaných k sleeve gastrectomy si lze vysvětlit buď tím, že jsou spíše indikováni ke gastrickému bypassu, nebo diabetologové v České republice nechtějí referovat své pacienty, kteří by byli vhodní k chirurgické léčbě DM2.

V roce 2015 bylo v České republice celkem provedeno 1543 bariatricko/metabolických operací hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Z tohoto počtu bylo 681 SG, 635 VGP, 134 GBP, 62 AGB a 31 SADIS/BPD (Graf 8). V České republice i v oblasti bariatricko/metabolické chirurgie probíhá takzvaná zdravotní turistika, proto se autoři ve spolupráci s Bariatrickou sekcí ČCHS a ČOS ČLS JEP domnívají, že je u nás prováděno bariatricko/metabolických operací více.

Z dat získaných za rok 2015 vyplývá, že i v České republice je SG současnou nejčastěji používanou bariatricko/metabolickou operací, ale oproti Evropě, respektive celému světu, je u nás na druhém místě metoda vertikální gastrické plikace. Vzhledem k tomu, že prospektivně shromažďovaná data byla sestavována a hodnocena retrospektivně, mohou být získané výsledky zatíženy chybou v rozmezí ±5 %. Přesto se autoři domnívají, že získaná a publikovaná data mají svoji váhu a objektivně reflektují situaci týkající se SG v České republice.

Celý obor bariatrie se dynamicky rozvíjí, počet bariatricko/metabolických operací každoročně stoupá. V roce 2009 byla v České republice AGB provedena celkem u 866 nemocných a SG byla provedena jen u 377 nemocných [16]. Oproti tomu v roce 2015 bylo provedeno jen 62 AGB, ale již 681 SG. V roce 2009 bylo provedeno celkem 1324 bariatricko/metabolických operací a v roce 2015 to bylo již 1543 výkonů u nemocných, u kterých zdravotní péče byla hrazena ZP. Přestože stále stoupá prevalence těžké obezity a cukrovky druhého typu u obézních jedinců, došlo v České republice k navýšení počtu bariatricko/metabolických operací za pět let jen o 219, tedy o 16,5 %. Autoři se domnívají, že téměř stejný počet bariatricko/metabolických operací v průběhu pěti let je způsoben omezenými úhradami těchto operací zdravotními pojišťovnami.

Závěr

Bariatrická, respektive metabolická chirurgie je v současnosti prezentována jako efektivní metoda léčby těžké obezity a cukrovky druhého typu u morbidně obézních pacientů. K bariatrii jsou dnes nemocní indikováni multioborovým týmem, ve kterém by neměli chybět chirurg, obezitolog, diabetolog, psycholog nebo nutriční specialista. Mezi nejzákladnější indikační kritéria pro bariatrickou/metabolickou chirurgii u nemocných ve věku 18−60 let je BMI≥40 kg/m², respektive BMI≥35 kg/m² při výskytu komorbidit s obezitou souvisejících, u kterých je předpoklad zlepšení onemocnění po chirurgickém zásahu na gastrointestinálním traktu a kdy tato operace může vést k metabolickému zlepšení nebo k dlouhodobé redukci hmotnosti.

Zatím neexistuje jediná nejvýhodnější bariatricko/metabolická operační metoda. V současnosti je nejčastěji používanou metodou SG, na druhém místě jsou gastrické bypassy. AGB je v současnosti na ústupu. Ale jaká bude nejpoužívanější bariatricko/metabolická operace za 10 let, to lze nyní těžko odhadnout.

Podpořeno MO1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN v Praze

U vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

e-mail: mojmir.kasalicky@uvn.cz