Perforácia čreva – zriedkavá komplikácia choledocholitiázy

Souhrn

Zavedenie endoskopického biliárneho stentu je etablovanou liečebnou metódou pri ochoreniach pečene, žlčovodov, alebo pankreasu. Bežnou praxou je výmena stentu po 3 mesiacoch, ale interval môže byť predĺžený na 6 mesiacov. Perforácia čreva endoskopicky zavedeným biliárnym stentom pre benígne, alebo malígne ochorenie žlčového stromu je vzácna komplikácia. Opisujeme prípad polymorbídnej 84ročnej ženy po opakovaných brušných operáciach v minulosti, u ktorej migrujúci biliárny stent spôsobil perforáciu tenkého čreva. U pacientov s abdominálnou komorbiditou vrátane brušnej hernie, parastomálnej hernie, alebo divertikulózy hrubého čreva je zvýšené riziko perforácie čreva migrujúcim biliárnym stentom.

Kľúčové slová:
choledocholitiáza – ERCP – biliárny stent – perforácia čreva

_ÚVOD

Zavedenie endoskopického žlčového stentu je bežná liečebná metóda pri ochoreniach pečene, žlčových ciest, alebo pankreasu. Zvlášť efektívna je pri liečbe pooperačného biliárneho leaku, kedy často vyrieši problém bez nutnosti reoperácie. Stenting žlčových ciest môže byť urobený protézami z rôznych materiálov, rôznej veľkosti a dizajnu. Používajú sa dve kategórie stentov: plastové (polyetylénové, polyuretánové, teflónové), a kovové. Plastové endoprotézy sú lacnejšie, ale majú vyššie riziko zanášania a dislokácie. Ich výhodou je jednoduchšie odstránenie, alebo výmena [1]. Bežnou praxou je výmena žlčových stentov po 3 až 6 mesiacoch [2]. V praxi sa však stretávame i s prípadmi, kedy sú stenty zavedené do žlčových ciest ponechávané bez výmeny podstatne dlhší čas. Ide najmä o starých a polymorbídnych pacientov, u ktorých riziko z procedúry pri výmene stentu je často vyššie ako benefit výmeny, alebo pacient nesúhlasí s ďalším ERCP vyšetrením. Distálna migrácia stentu je zriedkavá neskorá komplikácia, ktorá nastáva asi v 6 % prípadov [1]. Väčšina biliárnych endoprotéz prejde cez črevo bez akýchkoľvek problémov. Niekedy sa však stent môže zachytiť v čreve a spôsobiť komplikácie. Obyčajne sa v týchto prípadoch podarí stent odstrániť endoskopicky a nie je potrebný chirurgický zákrok. Najčastejšie miesto migrácie stentu je duodénum, vzácne sú komplikácie spôsobené migrovaným stentom v tenkom, alebo hrubom čreve. Ako prevencia migrácie stentu sa odporúča jeho umiestnenie cez Oddiho zvierač [2].

_KAZUISTIKA

Polymorbidná pacientka, 84 rokov, s ICHS, s arteriálnou hypertenziou, po cholecystektómii a revízii žlčových ciest pred 4,5 rokom, po ERCP s duodenobiliárnou drenážou žlčových ciest pre reziduálnu choledocholithiasu pred 4 rokmi, bola prijatá na chirurgické oddelenie s dyspeptickými ťažkosťami a viac ako deň trvajúcimi kŕčovitými bolesťami brucha, nauzeou a zvracaním. Pri prijatí podľa USG brucha prítomné malé množstvo voľnej tekutiny medzi črevnými kľučkami, pneumobília, distendované kľučky tenkého čreva s prelievajúcim sa obsahom. Ostatný nález bpn. Na RTG natívnej snímke brucha v stoji röntgenológ popísal prítomné distendované kľučky tenkého čreva s naznačenými hladinami v mesogastriu a dvojitú kontúru pravej bránice. Prejasnenie pod ľavou bránicou hodnotil ako pravdepodobnú žalúdočnú bublinu. Na snímke bol tiež zachytený migrujúci duodenobiliárny drén, ktorý sa zobrazoval v oblasti malej panvy vľavo. Pre príznaky peritoneálneho dráždenia v podbrušku bol pre podozrenie na perforáciu tenkého čreva migrujúcim duodenobiliárnym stentom indikovaný operačný zákrok. Pri operácii bola zistená lokálna akútna seropurulentná peritonitída v oblasti malej panvy spôsobená vytekajúcim obsahom z perforovaného tenkého čreva. Perforačný otvor bol nájdený cca 60 cm od bauhinskej chlopne na antimesenteriálnej strane čreva. Cez otvor veľkosti cca 5 x 5 mm sa tlačil von z lumenu čreva migrujúci duodenobiliárny plastový stent. Aborálny koniec stentu dlhého asi 10 cm bol zavzatý v žlčovom konkremente veľkosti cca 2 x 2 x 3 cm (Obr. 1, 2, 3, 4). Cholelit spôsoboval obturáciu črevného lumenu a bol príčinou črevnej nepriechodnosti – biliárneho ilea. Kľučky tenkého čreva nad prekážkou boli dilatované, naplnené tekutinou. Po rozšírení perforačného otvoru bol biliárny drén spolu so žlčovým kameňom odstránený, odsatý ileózny obsah z tenkého čreva a enterotómia následne suturovaná. Pacientka perioperačne a pooperačne prekrytá dvojkombináciou antibiotík. Pooperačný priebeh bez komplikácií, rana sa zhojila per primam intentionem. Pacientka postupne plne realimentovaná a deviaty pooperačný deň prepustená do domácej liečby.

_DISKUSIA

Najčastejšou komplikáciou duodenobiliárnej drénáže žlčových ciest je oklúzia drénu [1, 2, 3]. Môže byť spôsobená zanášaním drénu žlčovým blatom, alebo stlačením drénu prerastajúcim nádorom. Dôsledkom tejto komplikácie je vznik obštrukčného ikteru a cholangitídy. Dislokácia duodenobiliárneho stentu proximálne, alebo distálne do čreva je menej častou komplikáciou. Vyskytuje sa menej ako v 10% prípadov a obvykle nespôsobuje žiadne ťažkosti. Drén obyčajne odíde spolu so stolicou per vias naturales. Migrácia je oveľa častejšia u plastových ako u kovových stentov [2]. Perforácia čreva po zavedení biliárneho stentu je vzácna komplikácia. Najčastejšie sa vyskytuje v oblasti duodéna – viac ako 90 % prípadov [2, 4, 5]. Zriedkavejšia je perforácia čreva migrujúcim stentom v distálnejších častiach gastrointestinálneho traktu. Po duodéne druhým najčastejším miestom perforácie je distálne ileum [2, 6]. V nami opísanej kazuistike išlo o perforáciu distálneho ilea plastovým biliárnym stentom, ktorý bol na aborálnom konci zavzatý v cholelite veľkosti cca 2 x 2 x 3 cm (Obr. 1, 2, 3, 4). Žlčový kameň spôsobujúci obštrukciu čreva bol príčinou zvýšenej peristaltiky, ktorou sa tenké črevo snažilo o prekonanie prekážky. Voľný koniec biliárneho drénu tlačil na antimesenteriálnu časť steny ilea, čo v kombinácii s usilovnou peristaltikou čreva pri jeho obštrukcii žlčovým kameňom nakoniec viedlo k jeho perforácii.

Príčinou perforácie čreva je obyčajne výskyt ďalšieho ochorenia, ako divertikulóza hrubého čreva [1], incizionálna hernia [7], parastomálna prietrž [8], inkarcerovaná prietrž [9] intraabdominálne adhézie [1]. Migrujúci duodenobiliárny stent môže spôsobiť aj ďalšie menej časté komplikácie. Opísaná bola perforácia jejuna [10], akútna appendicitída spôsobená obštrukciou ústia appendixu biliárnym drénom [3], kolovaginálna fistula príčinou vzniku ktorej bol migrujúci stent [11], absces brušnej steny spôsobený vycesovaním stentu až do ľavého musculus rectus abdominis [12], enteroenterálna a biliokolická fistula [13]. Menej časté, ale klinicky závažnejšie sú perforácie hrubého čreva migrujúcim biliárnym drénom [1, 6, 14, 15].

Pre závažné komplikácie, ktoré môže cestujúci biliárny drén spôsobiť je odporúčané, aby bol cielene odstránený [1, 11, 16]. Ak je zvolený konzervatívny postup a očakáva sa odchod stentu per vias naturales, je potrebné sledovať stolicu a byť pripravený na odstránenie drénu v prípade jeho dlhej pasáže cez črevo [11].

ERCP má dôležité diagnostické a potencionálne terapeutické postavenie pri širokej škále ochorení žlčových ciest a pankreasu. Duodenobiliárny drén zavedený do žlčových ciest pri obštrukčnom iktere a akútnej cholangitíde je efektívnym riešením umožňujúcim vyhnúť sa chirurgickej intervencii v akútnom stave a pripraviť často polymorbidného pacienta na elektívny operačný výkon. Ide ale o invazívnu procedúru spojenú s komplikáciami v 5–15 % prípadov a mortalitou 1 % [4]. So zvyšujúcim sa počtom zavádzaných stentov sa dá predpokladať, že sa bude zvyšovať i počet komplikácii.

MUDr. Vladimír Nárožný, MPH
Vansovej 7/7
965 01 Žiar nad Hronom
Slovenská republika
e-mail: vladimir.narozny@gmail.com