Transmyokardiální laserová revaskularizace

Souhrn

Cíl práce:
Cílem práce bylo zhodnotit naše zkušenosti s transmyokardiální revaskularizací a posoudit přínos této chirurgické metody pro současnou kardiochirurgickou praxi.

Metody:
Celkem bylo v IKEM Praha v letech 1999–2007 operováno metodou transmyokardiální revaskularizace 20 pacientů. Celý soubor jsme rozdělili na skupinu pacientů, u kterých byla transmyokardiální revaskularizace vykonána jako samostatný výkon a skupinu pacientů, u kterých byla TMLR kombinována s přímou revaskularizací. Hodnotili jsme vliv TMLR na redukci anginy pectoris, zlepšení tolerance na zátěž a změny v systolické funkci levé komory.

Výsledky:
K zlepšení funkčního stavu o dva a více stupňů v CCS klasifikaci došlo u téměř poloviny pacientů ve skupině hybridních výkonů, ale jenom u 20 % pacientů po izolovaném TMLR. Z hlediska EF nedošlo k žádné změně systolické funkce po operaci hybridní ani ve skupině TMLR. Rovněž nedošlo k žádným změnám v perfuzii myokardu u pacientů, kteří byli vyšetřeni pomocí thaliové scintigrafie.

Závěr:
Studie ukázala, že TMLR je metoda bezpečná, s minimálními perioperačními komplikacemi. Přináší ovšem jen minimální zlepšení kvality života a její klinický efekt je časově omezen. Naše stanovisko k použití této metody v současné kardiochirurgické praxi je proto spíše rezervované. TMLR je určená pouze pro symptomatické pacienty s AP IV stupně, jako metoda poslední volby po vyčerpání všech konvenčních léčebných metod.

Klíčová slova:
transmyokardiální laserová revaskularizace – ischemická choroba srdeční – angina pectoris

ÚVOD

Navzdory v pokrocích ve farmakologické i chirurgické léčbě ischemické choroby srdeční, mnoho pacientů zůstává symptomatických i po vyčerpání všech dostupných konvenčních léčebných metod. U pacientů s koronarografickým nálezem difuzního postižení věnčitých tepen vylučujícím chirurgické řešení, kteří mají stenokardie i při maximální antianginózní terapii byla v polovině osmdesátých let do klinické praxe uvedena transmyokardiální laserová revaskularizace (TMLR).

V roce 1965 Sen et al., [1]přišli s myšlenkou vytvoření transmyokardiálních kanálků v ischemickém myokardu pomocí punkční jehly. Na zvířecím modelu prokázali účinnost této metody ve smyslu snížení mortality a zmenšení velikosti infarktu myokardu. V roce 1968 Sen et al., publikovali první výsledky transmyokardiální revaskularizace u pacientů s chronickou anginou pectoris (AP). Tyto výsledky podporovaly teorii o možném zlepšení myokardiální perfuze vytvořením toku krve z komory přímo do myokardu napodobujíc tak přírodu v případě krevního zásobení srdečního svalu plazů.

K dalšímu pokroku na poli transmyokardiální revaskularizace došlo začátkem osmdesátých let v souvislosti s technickým pokrokem na poli vývoje laserové energie. V roce 1982 Mirhoseini et al., [2] prokázali schopnost CO₂ laseru vytvořit transmyokardiální kanálky na zvířecím modelu. V roce 1983 pak tentýž tým poprvé použil TMLR v kombinaci s AKB (aorto koronární bypass) u pacienta s ICHS (ischemickou chorobou srdeční) a regionální poruchou kinetiky levé komory. Podařilo se jim prokázat dobrý klinický efekt na snížení anginózních obtíží, zlepšení tolerance k zátěži a také zlepšení funkce levé komory. Ačkoli bylo na základě těchto studii prakticky nemožné odlišit podíl TMLR od AKB na dobrém klinickém efektu, bylo nicméně jasné, že využití laseru je bezpečné a nenese žádné zvýšené riziko pro pacienty.

Na začátku devadesátých let byla v Seton Medical School v San Franciscu pod vedením Dr. J. Crew uskutečněna první izolovaná TMLR na bijícím srdci.

Původně se předpokládaly tři možné mechanismy účinku této revaskularizace [3]. První byl čistě mechanistický, kdy se předpokládalo, že díky vysokému tlaku v levé komoře kanálky vytvořené pomocí TMLR zůstanou průchodné a eventuálně dají vznik sinusům ze kterých dochází k difuzí kyslíku do oblasti ischemického myokardu. Otázka dlouhodobé průchodnosti kanálků byla námětem několika studií a výsledky jsou víceméně protichůdné. Jak ukazují studie Gaslera et al., histologické změny po TMLR spíše připomínají procesy identické s hojením rány po nekróze a končí fibrózní jizvou.

Několik autorů se přiklání k názoru, že za zlepšenou perfuzí po TMLR stojí stimulace neoangiogenezy jako součást zánětlivého procesu vyvolaného fyzikálním účinkem laseru. Tuto hypotézu potvrzují také výsledky histologických studií, které prokázaly zmnožení kapilární sítě v oblasti myokardu po TMLR.

Třetím možným vysvětlením účinku je teorie, že po TMLR dochází k denervaci myokardu. Pro tuto teorii svědčí fakt, že naprostá většina publikovaných studii prokázala příznivý vliv TMLR na redukci AP, ale žádný vliv na zlepšení systolické funkce levé komory ani změny při perfuzní scintigrafii myokardu.

K TMLR jsou indikování pacienti s difuzním postižením věnčitých tepen, limitovaní AP, u kterých byly vyčerpány možnosti farmakologické i nefarmakologické léčby. Vzhledem k nepříznivým anatomickým podmínkám u těchto pacientů nepřichází v úvahu žádná ze dvou přímých revaskularizačních metod, tj. aortokoronární bypass a perkutánní transluminální angioplastika. Předoperační perfuzní scintigrafie myokardu musí prokázat reverzibilní ischemii. Také musí být zachována systolická funkce levé komory s EF nad 20 %.

Výkon se provádí v celkové anestezii buď samostatně, nebo v kombinaci s AKB. V případě izolované TMLR je možné operovat bez použití mimotělního oběhu. Operačním přístupem je levostranná anterolaterální torakotomie v případě TMLR, resp. sternotomie při kombinovaném výkonu. K TMLR je možno použít CO₂ nebo Holmium: YAG laser. V posledních letech byly také publikovány práce s použitím XeCl Excimer laseru [4]. Výboj, který u CO₂ laseru dosahuje energie až 1000 W je synchronizován tak, aby korespondoval s vlnou R na EKG, kdy je srdce na konci diastoly. V této fázi srdečního cyklu je srdce elektricky inaktivní a plné krve. Dochází tak k minimalizaci vzniku srdeční arytmie a laserový paprsek je v krvi pohlcen. K potvrzení transmurální penetrace paprsku se používá peroperační transezofageální ECHO. V případě úspěšné penetrace celou šířkou stěny je možno pozorovat přítomnost vzduchových bublinek v levé komoře. Platí pravidlo, že na jeden čtvereční centimetr ischemického myokardu se provádí jeden kanálek o energii 15–60 J v trvání 20–50 milisekund. Podrobněji jsme o operační technice informovali v našem předchozím sdělení [5].

Předoperační i pooperační vyšetření zahrnují vyšetření Pozitronovou Emisní Tomografii, zátěžovou ECHOkardiografii, perfuzní scintigrafii, radionuklidovou ventrikulografii a ergometrii. Většina studií potvrdila významnou redukci AP a zlepšenou toleranci k zátěži po TMLR. Za povšimnutí stojí fakt, že ke klinickému efektu dochází velice záhy po operaci. Navíc se zdá, že tento příznivý efekt přetrvává i po 12 měsících. [6]. Žádná ze studii ovšem neprokázala zlepšení systolické funkce, zvýšení ejekční frakce (EF), či zlepšené přežívání pacientů. Nálezy při perfuzní scintigrafii se po operaci rovněž většinou nemění.

V roce 1994 byl založen mezinárodní registr pacientů, kteří podstoupili TMLR. [7] Na registru participovalo 21 center z Evropy, Asie a Severní Ameriky. Do roku 1999 bylo v registru 967 pacientů. Výsledkem bylo zjištění, že u nemocných po TMLR došlo k zlepšení funkčního stavu hodnoceného podle Canadian Cardiovascular Society (CCS) klasifikace o dva a více stupňů u 47,3 % po 3 měsících, u 45,4 % po 6 měsících a u 34,0 % po 12 měsících sledování.

MATERIÁL A METODY

V letech 1999–2007 bylo v IKEM Praha provedeno celkem 20 TMLR. Na základě literární zkušenosti jsme k operaci indikovali těžce symptomatické pacienty s difuzním postižením koronárních tepen a dobrou funkcí levé komory. Ve všech případech byl použit impulzní CO₂ laser české výroby LUXOR 500/800. Tento přístroj byl vyvinut firmou ROKOS s.r.o.ve spolupráci s prof. MUDr. Václavem Červenkou, Ph.D. Ve srovnání s přístrojem používaným v USA (PLC Medical Heart Laser) je LUXOR 500/800 menší a výkonnější. Tyto vlastnosti společně s vyšším výkonem umožňují, že časový interval potřebný k průniku paprsku myokardem je výrazně zkrácen. Také riziko tepenného poškození je ve srovnání s laserem PLC zanedbatelné. První zkušenosti s TMLR jsme publikovali v roce 2000 [8].

Z celkového počtu 20 operací bylo 16 mužů a 4 ženy. 15 výkonů bylo provedeno v kombinaci s AKB a 5 jako samostatných TMLR. Průměrný věk pacientů s kombinovaným výkonem byl 62 let (41–75), průměrný věk ve skupině izolovaných TMLR byl 58 let (47–63).

U kombinovaných výkonů byl průměrný počet periferních anastomóz 2,3 (1–4). Ve skupině pacientů, kteří byli indikováni k izolované TMLR, všichni prodělali nejméně jeden infarkt myokardu a všichni podstoupili v minulosti aortokoronární rekonstrukci formou AKB (Tab. 1).

Sledované parametry před a po operaci byly funkční stav podle CCS klasifikace a funkce levé komory hodnocená ECHO vyšetřením. U devíti pacientů byla také sledována perfuze myokardu pomocí thaliové scintigrafie.

Kontinuální proměnné jsou vyjádřeny jako střed ± směrodatná odchylka. Kategorické proměnné jsou vyjádřeny procentuálním zastoupením. Za statisticky významnou byla považována hodnota p < 0,05.

VÝSLEDKY

Průměrný stupeň funkční klasifikace podle CCS byl ve skupině kombinovaných výkonů před operací 3,4 ± 0,5 a průměrná EF 53 ± 13%. Ve skupině izolovaných TMLR byli všichni nemocní hodnocení stupněm 4 podle CCS a průměrnou EF byla 41 ± 0.5%. Všechny izolované TMLR byly provedeny z levostranné anterolaterální thorakotomie, výkony kombinované pak ze sternotomie. Průměrný počet kanálků byl 12 ± 3 ve skupině kombinovaných výkonů a 21 kanálků u izolovaných TMLR. Průměrná délka hospitalizace byla 8,7 ± 2,8 dne ve skupině kombinovaných výkonů, u izolovaných TMLR pak 7,2 dne. Ani v jedné skupině nedošlo k úmrtí během časného pooperačního období. Pooperační komplikace byly: implantace ICD pro KT u jednoho pacienta, pravostranný PNO s nutností drenáže u jednoho pacienta, porucha hojení sternotomické rány u dvou pacientů a fibrilace síní u čtyřech pacientů. Ve skupině izolovaných TMLR se nevyskytly žádné komplikace.

Pooperační EF (ejekční frakce) v souboru pacientů po kombinovaném výkonu byla 53 ± 12 %, u izolovaných TMLR pak 40 ± 6 %. Funkční stav podle CCS se zlepšil oproti předoperačnímu stavu na 1,8 ± 0,4 u kombinovaných výkonů (p < 0,01), u izolovaných TMLR byl pokles v CCS klasifikaci v průměru o jeden stupeň (Tab. 2).

Z celkového počtu 5 pacientů po izolované TMLR došlo k poklesu v CCS klasifikaci o dva stupně u dvou pacientů, o jeden stupeň u dvou pacientů a u jednoho pacienta nedošlo k žádné změně. Z téhle skupiny jsou naživu dva pacienti – 27 resp. 98 měsíců po operaci. K úmrtí došlo u tří pacientů, za 100, 84 a 12 měsíců od operace (průměr 65 měsíců) (Tab. 3).

DISKUSE

U obou skupin došlo ke statisticky významnému poklesu CCS. K zlepšení funkčního stavu o dva a více stupňů v CCS klasifikaci došlo u téměř poloviny pacientů ve skupině kombinovaných výkonů, ale jenom u 20 % pacientů po izolovaném TMLR. Z hlediska EF nedošlo k žádné změně systolické funkce po operaci kombinované ani ve skupině TMLR. Rovněž nedošlo k žádným změnám v perfuzi myokardu u pacientů, kteří byli vyšetřeni pomocí thaliové scintigrafie. Námi pozorované výsledky, že po TMLR nedochází k zlepšení systolické funkce levé komory a nálezy při perfuzní scintigrafii myokardu se po operaci také většinou nemění, jsou v souladu se závěry dosud publikovaných prací [9, 10]. Klinicky významné symptomatické úlevy po TMLR (hodnocené jako pokles o dva a více stupňů v CCS) bylo dosaženo jenom u 20 % pacientů. Jedním z možných vysvětlení nižšího procenta redukce AP v našem souboru v porovnání s údaji publikovanými z jiných pracovišť je poměrně malý počet pacientů, neumožňující spolehlivé vyhodnocení výsledků. Dalším možným faktorem je doba sledování, která v našem souboru činila v průměru až 64 měsíců od operace, což je doba výrazně delší v porovnání s dostupnými publikovanými studiemi [11].

Jaká je tedy současná pozice TMLR v kardiochirurgické praxi? Je tato technika přínosem pro pacienty, nebo se jedná spíše o metodu, která je sice technicky bezpečná, ale nepřináší žádné zlepšení prognózy ani kvality života u pacientů s ICHS?

Odpověď na tuto otázku se pokusily dát dvě randomizované multicentrické studie ve Spojených státech amerických. První studie měla za cíl porovnat TMLR s farmakologickou léčbou AP, druhá studie pak porovnávala TMLR s re-CABG. Na základě výsledků těchto studii pak Food and Drug Administration (FDA) v roce 1997 původně vydala odmítavé stanovisko k použití TMLR pro klinickou praxi na území USA. Své rozhodnutí zdůvodnila v nedostatečném vysvětlení mechanismu účinku TMLR a také ve formálních nedostatcích v organizaci obou studií umožňujících přechod pacientů ze skupiny s medikamentózní léčbou do skupiny TMLR a opačně. Později však v roce 1998 FDA své rozhodnutí změnila a TMLR pro klinickou praxi s jistými omezeními schválila [12].

Medical Research Council ve Velké Británii TMLR pro praxi schválila na základě výsledků randomizované studie zahrnující 188 pacientů v roce 1998.

Na základě dosud publikovaných studii a výsledků na našem pracovišti je možno doporučit TMLR pouze u těžce symptomatických nemocných (AP IV) po vyčerpání všech ostatních možností léčby ICHS. Navíc se zdá, že klinický efekt TMLR je časově omezen na několik málo let po operaci, i když jsou výjimky. Jako příklad uvádíme 57letou pacientku po opakovaných přímých koronárních rekonstrukcích (02/1991, 10/1991), která měla navzdory maximální medikamentózní terapii limitující anginózní potíže. Na základě koronarografického nálezu byly další možnosti rekonstrukce věnčitých tepen vyloučeny a nemocná byla v lednu 1999 zařazena jako kandidát transplantace srdce. V listopadu téhož roku pak nemocná podstoupila TMLR. Výrazné symptomatické zlepšení s vymizením klidových stenokardii umožnilo pak tuto nemocnou vyřadit z waiting listu na transplantaci. Dobrý klinický efekt přetrvával až do roku 2006, kdy tato nemocná zemřela na nekardiální příčinu.

Závěrem je možno konstatovat, že po TMLR nedochází k žádné změně v perfuzi myokardu ani systolické funkce LK a tudíž ani k zlepšení prognózy. V terapeutické rozvaze je tedy nutno TMLR vidět ve světle všech dosud dostupných publikovaných informací a při rozhodování brát v úvahu individuální přání informovaného pacienta a ochotu chirurga provést operaci s omezeným přínosem a zároveň riskovat komplikace spojené s torakotomii.

MUDr. Marian Urban

Klinika kardiovaskulární chirurgie IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

e-mail: marian.urban@ikem.cz