Antibiotická profylaxe v kolorektální chirurgii

Souhrn

Úvod:
Antibiotická (ATB) profylaxe je v chirurgii všeobecně doporučena. Důležitou roli hraje v oblasti kolorektální chirurgie, kde je operační rána kontaminována bakteriemi střevní sliznice a tím se také zvyšuje riziko ranných komplikací. ATB profylaxe snižuje výskyt ranných komplikací, morbiditu a mortalitu, čímž zkracuje délku hospitalizace a náklady na léčbu.

Metody:
V období březen–červen 2008 jsme na chirurgické klinice FN operovali 88 pacientů v oblasti kolorekta. Zahrnuty byly jak akutní tak elektivní operace. Sledovali jsme typ užitého antibiotika, dobu předoperační aplikace, aplikace po operaci, výskyt ranných komplikací, délku hospitalizace. Data byla statisticky vyhodnocena.

Výsledky:
Nejčastěji použitím ATB byla kombinace Cefazolin + Metronidazol v intravenózním podání. V 50 % případů byla aplikována profylaxe do 20 min před incizí. Pouze v 17 % případech byl interval podání profylaxe v rozmezí 20–30 min. před incizí, což je doporučený interval. Ranné komplikace se vyskytly 25 pacientů. Prokázali jsme, že pacienti s rannými komplikacemi mají téměř dvojnásobně delší dobu hospitalizace. Nejčastějšími etiologickými agens byly enterokoky a enterobakterie.

Závěr:
Antibiotická profylaxe je v kolorektální chirurgii indikována. Aby se snížil výskyt ranných komplikací musí být ATB profylaxe podána v adekvátní dávce vzhledem k váze pacienta a nejlépe v intervalu 20–30 min. před incizí.

Klíčové slova:
antibiotická profylaxe – ranné komplikace – délka hospitalizace

ÚVOD

Infekce u hospitalizovaných pacientů se vyskytují přibližně v 10 % případů [1]. U chirurgických pacientů komplikují pooperační průběh. Navíc tyto infekce zvyšují morbiditu a mortalitu, prodlužují délku hospitalizace a zvyšují náklady na léčbu [2, 3, 4].

V kolorektální chirurgii může být chirurgická rána během operace infikována bakteriemi osídlujícími tlusté střevo, proto je riziko vzniku infekce rány častější než u jiných operací.

V dobách, kdy se antibiotická profylaxe nepoužívala, vyskytovaly se infekce rány po operacích kolorekta až ve 40 % [5]. Po zavedení antibiotické profylaxe se výskyt těchto infekcí snížil a pohybuje se kolem 11 % [6, 7]. V posledních 25 letech bylo provedeno několik studií hodnotících antibiotickou profylaxi v kolorektální chirurgii. Zaměřovaly se na typ aplikovaného antibiotika, použití jednoho nebo kombinací různých antibiotik, způsob podání, načasování před operací, event. podávání po skončení operace. Samozřejmě hodnotili pooperační komplikace chirurgické rány. Dalšími kritérii byly délka hospitalizace a náklady na léčbu. Na základě těchto a mnoha dalších studií byla vypracována doporučení k profylaxi v kolorektální chirurgii. Přesto nejsou tato doporučení definitivní a stále probíhají studie hodnotící podávání různých antibiotik a způsoby jejich aplikace. Např. Nelson a spol. [8] porovnával ve své studii účinnost antibiotické profylaxe, kde srovnával jednotlivé typy antibiotik, jejich spektrum a cesty podání v závislosti na četnosti infekcí rány. Nezaznamenal signifikantní rozdíl ve výskytu infekcí při porovnání perorálního a intravenózního podání. Stran načasování podání profylaxe před operací se výsledky různých autorů také liší. Podle Webera [9] je optimální podání Cefuroximu 59–30 min před operací, podle jiných autorů je to do 30 minut před operací. Hlavním kritériem prevence pooperačních infekcí je dostatečná koncentrace antibiotika ve tkáních kolem chirurgické rány v době kontaminace bakteriemi [10,11]. Biologický poločas a distribuce do různých tkání je u jednotlivých druhů antibiotik rozdílná. Proto je správné podání antibiotické profylaxe zcela zásadní.

METODIKA

V období březen až červen 2008 jsme prospektivně hodnotili význam podané antibiotické profylaxe u 88 pacientů operovaných na chirurgické klinice FN Brno. U všech pacientů se jednalo o operace v oblasti kolorektální. Zahrnuty byly výkony jak akutní, tak elektivní. Nicméně v naprosté většině převažovaly elektivní zákroky. Operace byly provedeny většinou otevřenou cestou, některé však také laparoskopicky. U všech 88 pacientů jsme hodnotili:

• a) typ podaného antibiotika,
• b) dobu podání antibiotika určeného k profylaxi,
• c) opakování dávky po operaci,
• d) chirurgické infekce rány do 30 dnů od operace,
• e) délku hospitalizace.

Informace o všech sledovaných parametrech jsme zaznamenávali do předem připravených protokolů, ze kterých byly tyto dále vyhodnoceny. Chirurgické infekce rány jsme rozdělili do 3 skupin: 1. incizní povrchová, 2. incizní hluboká a 3. infekce orgánu nebo prostoru. Hranicí mezi infekcí incizní povrchovou a incizní hlubokou jsme určili svalovou fascii. Tzn. infekce po fascii jsme hodnotili jako povrchní, infekce fascie a subfasciální jako hluboké a při infekci v břišní dutině se jednalo o infekci orgánu, nebo prostoru. Spektrum etiologického agens infekce jsme určovali z kultivačních stěrů, které byly provedeny u každé infikované rány a odeslané ke zpracování na odd. klinické mikrobiologie. Následně podle citlivosti daného agens byla každému pacientovi ordinována antibiotika.

VÝSLEDKY

Nejčastěji provedeným výkonem byly operace na rektu (resekce+amputace) 22 %, dále pravostranné hemikolektomie 19 % a navrácení stomie (deileostomie, dekolostomie) 15 %. V 80 případech, tj. v 91 % jsme jako antibiotickou profylaxi použili kombinaci antibiotik cefazolin (CZL) + metronidazol (MTR) intravenózně. Ve zbylých 8 případech byla použita jiná antibiotika, nebo jiná kombinace. Kombinace meropenem (MER) a vankomycin (VAN) byla u pacienta podána jako již zavedená terapie (Graf 1.)

Při sledování času podání ATB určeného k profylaxi jsme zjistili, že celkově v 58 případech byla podána profylaxe do 30 min. před incizí. Z toho 43x byl interval do 20 min. před incizí a v 15 případech v intervalu 20–30 min. před incizí. Sedmkrát byla profylaktická dávka podána v intervalu 30–60 min. před začátkem operace. V jednom případě bylo antibiotikum podáno více než hodinu před incizí. Po začátku operace jsme zaznamenali podání antibiotik ve 22 případech (Graf 2.)

Za opakované podání dávek antibiotika jsme stanovili podání antibiotika určeného k profylaxi krátce po operaci, nejčastěji ještě tentýž den. K opakovanému podání antibiotika došlo ve 41 případech, tj. ve 46,5 % případů. Vždy se jednalo o podání dalších dvou dávek antibiotika v intervalu á 8 hod. Ve všech případech šlo o podání profylakticky užitého antibiotika. U 12 z těchto pacientů, tj. ve 30 % byly zaznamenány SSI, což koreluje s již publikovanými studiemi, podle kterých není opakované podání antibiotik indikováno [12].

Při hodnocení velikosti dávky profylakticky použitého antibiotika a hmotnosti pacienta došlo ve třech čtvrtinách k adekvátnímu podání. U jedné čtvrtiny pacientů byla dávka neadekvátní, jednalo se o poddávkování anti- biotika vzhledem k váze pacienta.

Dalším hodnotícím kritériem bylo zhodnocení počtu chirurgických infekcí rány – surgical site infection (SSI). Počítali jsme infekce vzniklé do třiceti dnů od operace. SSI se v našem souboru vyskytly ve 25 případech, což je 28 %. Z toho u 21 pacientů jsme hodnotili infekci jako povrchovou, nezasahující fascii a subfasciálně. U třech pacientů se vyskytla infekce fascie, nebo subfasciálního prostoru (fasciitis, subfasciální absces). K infekci orgánu a prostoru došlo u jednoho pacienta, který měl diagnostikován pooperačně absces v malé pánvi, pro který podstoupil chirurgickou drenáž (Graf 3.). U většiny těchto pacientů (se SSI) jsme zjistili neadekvátní podání antibiotické profylaxe (u 22 pacientů). Nejčastěji se jednalo o špatné načasování podání (většinou podání antibiotika až po zahájení operačního výkonu), nebo o poddávkování vzhledem k hmotnosti pacienta.

Nejčastějšími původci infekcí ran byly enterobakterie a enterokoky (Graf 4), což jsou mikroby běžně se vyskytující v tlustém střevu. Tyto bakterie byly vykultivovány ze stěrů z infikovaných ran. Staphylococcus aureus se jako původce SSI vyskytl pouze 1x.

Průměrná délka hospitalizace u pacientů bez komplikací, bez výskytu SSI do 30 dnů po operaci, byla 9,17 dne. U pacientů s výskytem infekce chirurgické rány byla průměrná délka hospitalizace 17,6 dne, což je téměř dvojnásobek. Z toho vyplývá že adekvátní antibiotická profylaxe snižuje také průměrnou délku hospitalizace a s ní související náklady na léčbu, jak už bylo uvedeno výše.

DISKUSE

Za posledních 20 let zaznamenalo užívání antibiotické profylaxe před operací velký pokrok. Nejasnosti pořád zůstávají ve výběru antibiotika, načasování jeho podání, délky podávání a mechanismu aplikace. Intravenózní aplikace ATB profylaxe je v mnoha studiích doporučena, nicméně je možno podat ATB také per os, nebo v kombinaci s intravenózní aplikací [8]. Velká studie z roku 1981 srovnávala skupinu pacientů s podanou ATB profylaxí a skupinu, ve které profylaxe podána nebyla. Další čtyři studie s podobným zaměřením potvrdily vysoké snížení výskytu chirurgických infekcí rány ve skupině s podanou profylaxí (12,9 % vs. 40,2 %) [13, 14, 15, 16]. To jasně ukazuje, že u kolorektální chirurgie je antibiotická profylaxe oprávněná a zcela indikovaná.

Výsledky naší studie vcelku odpovídají publikovaným údajům. Procento SSI je vyšší, protože ATB profylaxe u těchto pacientů nebyla podána adekvátně. Výskyt infekcí chirurgické rány u pacientů s opakovaným podáním ATB (30 %) je ve shodě s publikovanými údaji, podle kterých opakované podání antibiotik není indikováno [12]. Kolář uvádí, že aplikace antibiotik po operačním výkonu je z hlediska profylaxe neúčinná [17]. Dokonce je považována zbytečnou. Prokázali jsme že, délka hospitalizace je u pacientů s výskytem infekce chirurgické rány téměř dvojnásobně delší a tím se také zvyšují náklady na léčbu. U nemocných s rannými komplikacemi uvádějí britští autoři až pětinásobně vyšší náklady na léčbu [12].

ZÁVĚR

Použití antibiotické profylaxe je v chirurgii indikováno. V oblasti kolorektální chirurgie zvláště proto, že výskyt chirurgických infekcí rány je oproti jiným odvětvím vyšší. Někteří autoři ji dokonce před operací na tlustém střevě striktně doporučují [12]. Důležité je podání vhodného antibiotika, nebo jeho kombinaci (podle spektra antibiotického účinku), správné načasování před operací, podání adekvátní dávky vzhledem ke hmotnosti pacienta. Jedině takhle správně podána profylaxe signifikantně sníží počet ranných komplikací. Podání další peroperační dávky je doporučeno pouze při trvání operace delší než 3 hodiny nebo při krevní ztrátě větší než 1,5 litru krve [12]. Nedodržení těchto zásad vede k výskytu relativně vysokého počtu chirurgických infekcí rány a prodlužuje délku hospitalizace téměř dvojnásobně oproti pacientům bez SSI, což potvrzují i výsledky naší studie.

MUDr. Hrivnák R.

Chirurgická klinika FN

Jihlavská 20

625 00 Brno-Bohunice