Vybrané rizikové faktory pádů pacientů v nemocnici: nízký BMI, hypotenze, zvýšená tepová frekvence, hypoglykemie, anemie

Souhrn

Úvod: Riziko pádů pacientů v nemocnici je ovlivněno řadou rizikových faktorů. Mezi tyto rizikové faktory patří nízké hodnoty BMI, hypotenze, popřípadě patologické hematologické a biochemické krevní hodnoty.

Cílem výzkumné studie bylo vyhodnotit vliv vybraných fyzikálních a laboratorních ukazatelů na výskyt pádů pacientů v nemocnici.

Metodika: Pro výzkum byla zvolena studie případů a kontrol. Ve skupině případů bylo 222 pacientů s pádem během hospitalizace a ve skupině kontrol bylo 1076 pacientů s podobnými charakteristikami bez pádu během hospitalizace. Celkem bylo do studie zařazeno 1298 pacientů. Sběr dat trval od 1. ledna do 31. prosince 2017.

Výsledky: U skupiny pacientů s pádem byl identifikován statisticky významně nižší průměrný index BMI (25,9 kg/m²) než u kontrolní skupiny pacientů bez pádu (27,3 kg/m²), p = 0,001. Odhad rizika (OR) při BMI pod 18,5 kg/m² je 1,641 [95 %: CI 0,686–3,927]. OR při hodnotě systolického tlaku pod 110 mm Hg je 1,109 [95 %: CI 0,674–1,825]. U skupiny pacientů s pádem byla iden-tifikována v průměru statisticky vyšší tepová frekvence (79,8 min) než u kontrolní skupiny pacientů bez pádu (77,9 min), p = 0,015. U skupiny pacientů s pádem byla identifikována statisticky významně vyšší hladina glykemie (7,1 mmol/l) než u kontrolní skupiny pacientů bez pádu (6,2 mmol/l), p = 0,001. Pacienti s pádem měli nižší průměrnou hodnotu hemoglobinu (120,8 g/l) než pacienti bez pádu (122,3 g/l). U skupiny pacientů s pádem byla potvrzena statisticky významně nižší hodnota K (4,2 mmol/l) a Cl (102,1 mmol/l) než u kontrolní skupiny pacientů bez pádu (K 4,7 mmol/l, p = 0,002) a (Cl 103,1 mmol/l, p = 0,026).

Závěr: Z výsledků vyplývá, že monitoring BMI, krevního tlaku, hematologických a biochemických vyšetření krve je nedílnou součástí programu prevence pádů hospitalizovaných pacientů.

ÚVOD

Pád lze definovat jako situaci, při které daná osoba neočekávaně a nechtěně ztratí rovnováhu a ocitne se na zemi nebo na jiném níže položeném povrchu pod úrovní kolen (1, 2). Pády pacientů v nemocnici jsou zapříčiněny řadou rizikových faktorů. Mají multifaktoriální charakter a typickým rysem pádů je jejich polykauzalita. Příčiny pádů dělíme na vnější a vnitřní (3). Vnější (mechanické) příčiny pádů pacientů v nemocnici lze rozdělit do tří skupin:

1. rizikové nemocniční prostředí (mokré podlahy, nedostatečné noční osvětlení, vysoké prahy, nedostatečný počet madel v koupelnách a toaletách)
2. rizikové chování pacienta (nepřizpůsobení chůze pacienta jeho zdravotnímu stavu, nedodržení bezpečnostních opatření, nevhodná obuv)
3. nefunkční nebo nevhodně používané kompenzační pomůcky (4)

Mezi vnitřní (somatické) příčiny pádů patří poruchy chůze z důvodu neurologických a cerebrovaskulárních onemocnění, jako jsou cévní mozkové příhody, tranzitorní ischemické ataky nebo Parkinsonova choroba (5), onemocnění pohybového aparátu z důvodu osteoartrózy (6) nebo osteoporózy (7), smyslová onemocnění, jako jsou poruchy akomodace vidění za šera a v noci, zhoršení zrakové ostrosti nebo degenerativní změny vestibulárního aparátu (8), psychiatrická onemocnění, jako jsou demence, deprese nebo delirium (9, 10), kardiovaskulární onemocnění, např. ortostatická hypotenze nebo arytmie (11–14), metabolické poruchy, mezi které patří anemie, dehydratace, hypoglykemie a minerálová dysbalance (15–17) nebo nežádoucí účinky farmakoterapie (18).

Mezi lékové skupiny, které zvyšují riziko pádů tzv. FRID (falls risk-increasing drugs), patří diuretika, betablokátory, anticholinergika, antiarytmika včetně digoxinu, antihistaminika, sedativa a hypnotika, neuroleptika, antidepresiva, opiátová analgetika, nesteroidní antiflogistika aj. (19, 20).

Dalšími významnými rizikovými faktory pádů pacientů jsou opakované pády v anamnéze (21) nebo věk pacienta (8). S věkem dochází k tzv. geriatrické křehkosti, která je charakteristická poklesem zdraví, kumulací funkčně závažných deficitů, a to jak mentálních, tak pohybových a nutričních (22).

Součástí prevence pádů je efektivní identifikace pacientů se zvýšeným rizikem pádů. V průběhu vstupního vyšetření pacienta jsou sledovány pády v anamnéze, problémy s chůzí, soběstačnost pacienta, rizikové diagnózy. V rámci pozorování pacientů a fyzikálního vyšetření se pátrá po interních a neurologických rizikových faktorech pádů. Vyhodnocuje se motorika (hybnost, stabilita chůze, svalová síla, citlivost, polohocit, vibrační čití), mentální funkce (paměť, řeč, orientace, myšlení) nebo rizikové psychiatrické symptomy, jako je deprese nebo úzkost (23). Nedílnou součástí komplexního pohledu na prevenci pádů pacientů v nemocnici jsou i cílená laboratorní vyšetření, jako je metabolický profil, krevní obraz nebo kostní denzitometrie. Cílem předkládaného příspěvku je vyhodnotit vliv vybraných fyzikálních hodnot a hematologických a biochemických laboratorních vyšetření krve na riziko pádu u pacientů v nemocnici.

METODIKA

Předkládané výsledky jsou dílčím výstupem projektu realizovaného Zdravotně sociální fakultou Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích a Farmaceutickou fakultou Univerzity Karlovy v Hradci Králové v letech 2016–2019. Hlavním předmětem prospektivní observační multicentrické studie je analýza rizikových faktorů pádů. Předkládaný příspěvek je zaměřen na vyhodnocení vlivu vybraných fyzikálních a laboratorních vyšetřeních na riziko pádu hospitalizovaných pacientů.

Do projektu je zapojeno 16 odděleních čtyř nemocnic Jihočeského kraje. Na těchto odděleních byly v roce 2017 monitorovány všechny případy pádů pacientů. Šlo o pracoviště s nejvyšším výskytem pádů (interní a chirurgická oddělení, oddělení následné a rehabilitační péče, psychiatrie). Na každém oddělení pověřený lékař a sestra vkládali data o pádu do interaktivní databáze, která umožnila farmaceutovi provést bezprostředně po pádu popádový lékový audit a v případě identifikace farmaceutické příčiny pádu navrhnout ošetřujícímu lékaři změnu medikace. Do databáze byly vkládány informace o zdravotním stavu pacienta před pádem a po pádu, jeho léčebné diagnózy a farmakoterapie. Zároveň byly sledovány fyzikální a laboratorní hodnoty pacienta. Z fyzikálních hodnot šlo o krevní tlak, pulz, váhu a výšku. Pokud nebyly tyto hodnoty změřeny, bylo v databázi zatrženo pole „neměřeno“. Hodnoty body mass indexu (BMI, kg/m²) byly určeny automaticky po zadání váhy a výšky. Z laboratorních hodnot byla sledována poslední hodnota hemoglobinu (g/l), u diabetiků hladina glykemie (mmol/l). Z biochemického vyšetření byla sledována hladina sodíku (Na⁺, mmol/l), draslíku (K⁺, mmol/l) a chloridů (Cl^–, mmol/l). Dále pak osmolalita séra (mmol/kg) a odhad glomerulární filtrace dle MDRD nebo CKD-EPI (ml/s). Tyto hodnoty byly zaznamenány, pokud byly provedeny v „reálném čase“. Tedy těsně před pádem, popřípadě těsně po pádu pacienta.

Ke každému případu pádu byla vybrána kontrolní skupina pacientů, kteří neupadli.

VÝZKUMNÝ SOUBOR

Do studie případů a kontrol byla vybrána skupina osob s pádem (případy) a skupina osob bez pádu (kontroly). Skupinu případů (osoby s pádem) a skupinu kontrol (osoby bez pádu) tvořili pacienti, kteří byli v roce 2017 hospitalizovaní ve vybraných nemocnicích Jihočeského kraje.

Mezi kritéria pro výběr pacientů do kontrolní skupiny patřily tyto proměnné:

1.  hospitalizace na stejném oddělení a ve stejný čas
2.  stejné pohlaví
3.  stejná doba hospitalizace ± 5 dní (v případě oddělení následné péče, léčeben dlouhodobé péče nebo psychiatrických oddělení byla doba hospitalizace rozšířena na ± 28 dní)
4. stejný věk ± 10 let
5. stejný počet léčiv ± pět léčiv

V roce 2017 bylo hlášeno 282 případů pacientů s pádem a 2420 kontrol, jinak podobných pacientů bez pádu. Aby byla vybrána a následně testována co nejlépe srovnatelná kontrolní skupina pacientů bez pádu, bylo přistoupeno k párování kontrol s případy (matching). Po párování kontrol s případy bylo k dispozici ve skupině případů 222 pacientů s pádem během hospitalizace a ve skupině kontrol 1076 pacientů s podobnými charakteristikami bez pádu během hospitalizace. Celkem jde o 1298 respondentů.

Statistické zpracování dat

Aby bylo možné stanovit typ testu, kterým bude porovnávána skupina pacientů s pádem se skupinou bez pádu, bylo nejprve testováno rozložení proměnných (tests of normality). K tomuto účelu byly použity testy Kolmogorovův-Smirnovův a Shapirův-Wilkův.

V případě, že test normality potvrdil převládající nenormální rozložení proměnných, byl použit neparametrický U-test Mannův-Whitneyův (včetně výpočtu Wilcoxon – W). Naopak, pokud bylo potvrzeno normální rozložení proměnných, byl aplikován pro porovnání rozdílu mezi skupinou pacientů s pádem a bez pádu parametrický T-test.

Velikost mezního bodu (cutt of point) pro riziko pádu byla stanovena na základě analýzy ROC křivky. Hladina významnosti byla stanovena na hladině 5 % (p = 0,05).

Etické aspekty výzkumu

Výzkum byl schválen Etickou komisí Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity, Etickou komisí Farmaceutické fakulty Univerzity Karlovy a managementem zainteresovaných nemocnic. Se získanými daty bylo nakládáno v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Byla zajištěna důvěrnost a anonymita shromážděných údajů. Při příjmu k hospitalizaci pacienti souhlasili s využitím zdravotních záznamů k výzkumným účelům.

VÝSLEDKY

Do analýzy měření indexu BMI bylo zařazeno 1298 pacientů. Z toho bylo 162 pacientů s pádem (skupina případů) a 784 pacientů, u kterých k pádu nedošlo (kontrolní skupina). U zbývajících 352 pacientů nebyl index BMI měřen. Tito respondenti byli zařazeni do missingů.

V případě měření BMI byl identifikován statisticky významný rozdíl mezi skupinou s pádem a bez pádu (p = 0,001). U skupiny bez pádu (kontrolní) byl identifikován v průměru statisticky vyšší index BMI (27,3 kg/m²) než u skupiny s pádem (25,9 kg/m²) (tab. 1). Ve skupině pacientů s pádem bylo 5,2 % osob s BMI nižší než 18,5 kg/m² (podváha). Na rozdíl od skupiny pacientů v kontrolní skupině, kde mělo 2,7 % pacientů podváhu.

Počítán byl odhad rizika pro hodnotu BMI nižší než 18,5 kg/m². Odhad rizika (odds ratio – OR) pro hodnotu rozdělení pod 18,5 kg/m² byl 1,641; 95% confidence interval [95%: CI 0,686 až 3,927]. Při BMI nižším než 18,5 roste riziko pádu o 1,641.

Do analýzy dle měření systolického a diastolického krevního tlaku byli zařazeni pacienti s pádem (N = 220) a pacienti, u kterých k pádu nedošlo (kontrola – N = 1059). U zbývajících 19 pacientů nebyl tlak krve měřen.

Mezi skupinou pacientů s pádem a pacientů bez pádu nebyl identifikován v případě měření systolického (p = 0,374) a diastolického tlaku (p = 0,313) statisticky významný rozdíl (tab. 2).

Na základě analýzy výsledků měření jsme vypočítali četnostní kategorie pro rizikovou hladinu systolického tlaku krve. Do vyššího rizika pádu (systolický tlak krve pod 110 mm Hg) spadalo 9,5 % pacientů ze skupiny s pádem a 8,7 % pacientů ze skupiny bez pádu (kontrolní skupina).

Velikost mezního bodu (cutt of point) pro měření systolického tlaku krve byla stanovena na základě analýzy ROC křivky na hodnotě 110 mm Hg. Riziko pádu se u pacienta zvyšuje v okamžiku systolického tlaku pod 110 mm Hg. Odhad rizika pro hodnotu systolického tlaku 110 mm Hg a méně je 1,109 [95%: CI 0,674–1,825].

Do analýzy měření tepové frekvence byli zařazeni pacienti s pádem (N = 219) a pacienti, u kterých k pádu nedošlo (N = 1047). U zbývajících 32 pacientů nebyl pulz měřen. Tito respondenti byli zařazeni do missingů.

V případě měření pulzu byl identifikován statisticky významný rozdíl mezi skupinou s pádem a bez pádu. U skupiny pacientů s pádem byl identifikován v průměru statisticky vyšší pulz (79,8 min) než u kontrolní skupiny pacientů bez pádu (77,9 min), p = 0,015 (tab. 3).

Do analýzy měření glykemie byli zařazeni pacienti s pádem (N = 111) a pacienti, u kterých k pádu nedošlo (kontrola – N = 624). U zbývajících 563 pacientů nebyla glykemie měřena. Tito respondenti byli zařazeni do missingů. Lze konstatovat, že v případě měření glykemie byl identifikován statisticky významný rozdíl mezi skupinou s pádem a bez pádu. U skupiny pacientů s pádem byla identifikována statisticky významně vyšší hladina glykemie (7,1 mmol/l) než u kontrolní skupiny pacientů bez pádu (6,2 mmol/l), p = 0,001 (tab. 4).

Do analýzy dle měření hemoglobinu byli zařazeni pacienti s pádem (N = 184) a pacienti, u kterých k pádu nedošlo (N = 805). U zbývajících 309 pacientů nebyla hladina hemoglobinu měřena. Tito respondenti byli zařazeni do missingů. V případě měření hladiny hemoglobinu nebyl identifikován statisticky významný rozdíl mezi skupinou s pádem a bez pádu (p = 0,298). Nicméně je zřejmé, že pacienti, kteří během hospitalizace upadli, měli nižší průměrnou hodnotu hemoglobinu (120,8 g/l) než pacienti, kteří neupadli (122,3 g/l) (tab. 5).

Statistická analýza prokázala, že mezi skupinou pacientů s pádem a bez pádu byl identifikován v případě hladiny draslíku K a chloridů Cl statisticky významný rozdíl. Průměrná hodnota draslíku (K⁺) u pacientů s pádem byla 4,2 mmol/l a u pacientů bez pádu 4,7 mmol/l. Rozdíl byl statisticky významný (p = 0,002). Průměrná hodnota chloridů (Cl^–) u pacientů s pádem byla 102,1 mmol/l a u pacientů bez pádu byla 103,1 mmol/l. Rozdíl byl statisticky významný (p = 0,026). Lze konstatovat, že pacienti s pádem měli statisticky významně nižší průměrné hodnoty draslíku a chloridů než pacienti bez pádu. U ostatních laboratorních hodnot nebyly prokázány statisticky významné rozdíly (tab. 6).

DISKUZE

Cílem výzkumné studie bylo vyhodnotit vliv vybraných rizikových faktorů na riziko pádu u pacientů hospitalizovaných v nemocnici. Pády pacientů mají multifaktoriální charakter, podílí se na nich řada endogenních i exogenních faktorů. Předkládaný příspěvek je zaměřen na malý výsek možných rizikových faktorů pádů. Dílčí analýza byla zaměřena na vyhodnocení vlivu vybraných fyzikálních hodnot (BMI, hodnota krevního tlaku, tepové frekvence) a hematologických a biochemických laboratorních vyšetření krve.

Ortostatická hypotenze je častou příčinou kolapsových stavů. Je způsobena rychlou změnou polohy pacienta (posazováním, vertikalizací), dále pak dehydratací nebo vedlejšími účinky léků, jako jsou antihypertenziva, diuretika, nitráty nebo vazodilatancia (24). Také starší pacienti s demencí mají vyšší pravděpodobnost ortostatické hypotenze, která následně vede k pádům pacientů (9). Z výsledků naší studie nebyl v případě měření systolického a diastolického tlaku potvrzen statisticky významný rozdíl mezi skupinou pacientů s pádem a pacientů bez pádu. Nicméně do vyššího rizika pádu, kdy naměřená hodnota systolického tlaku krve byla pod 110 mm Hg, spadalo 9,5 % pacientů ze skupiny s pádem a 8,7 % pacientů ze skupiny bez pádu. Odhad rizika (OR) pro hodnotu systolického tlaku 110 mm Hg a méně je 1,109 [95%, CI 0,674–1,825]. To znamená, že při hodnotě systolického tlaku 110 mm Hg a méně roste riziko pádu o 1,109.

V naší studii u skupiny pacientů s pádem byla potvrzena statisticky významně nižší hodnota BMI než u kontrolní skupiny pacientů, kteří neupadli. BMI pod 18,5 kg/m² zvyšuje riziko pádu pacientů v nemocnici [OR 1,641, CI 0,686–3,927]. Jako rizikový faktor pádu bylo nízké BMI prokázáno ve studii Mazur et al. (2016). Také studie O’Neil et al. (25) verifikovala souvislost mezi nízkým BMI (≤ 18,5) a zvýšeným rizikem pádů pacientů hospitalizovaných v nemocnici. Snížená tělesná hmotnost u seniorů koreluje s jejich geriatrickou křehkostí (26) a syndrom zvýšené křehkosti u seniorů je spojen s vyšším rizikem pádu (27). Jak nízká, tak vysoká hodnota BMI zvyšuje prevalenci geriatrické křehkosti (28). Nicméně studie Sheehan et al. (29) poukazuje na skutečnost, že vyšší hodnota BMI chrání pacienta před pádem.

Anemie je dalším rizikovým faktorem pádů s manifestací celkové únavy, slabosti a může být doprovázena řadou kardiovaskulárních onemocnění a zapříčiněna makroskopickým či okultním krvácením, poklesem krvetvorby nebo snížením příjmu nebo účinku vitamínu B₁₂ nebo kyseliny listové, popřípadě deficitem železa v potravě. Mezi nejčastější lékové příčiny anemie jsou uváděny antikoagulancia, antiagregancia, nesteroidní antiflogistika, antivirotika a antineoplastika. Dle studie Dharmarajan et al. (15) u hospitalizovaných geriatrických pacientů, kterým byla diagnostikována anemie, bylo riziko pádu zvýšeno o 1,86 oproti pacientům bez anemie. V naší studii pacienti s pádem měli nižší průměrnou hodnotu hemoglobinu (120,8 g/l) než pacienti bez pádu (122,3 g/l). To je logické zjištění. Anemie může sama o sobě k pádu vést, navíc je rizikovým faktorem vzniku arytmií.

V naší studii u skupiny pacientů s pádem byl identifikován v průměru statisticky vyšší tepová frekvence (79,8 min) než u kontrolní skupiny pacientů bez pádu (77,9 min). Tento výsledek je obtížné hodnotit. Ani jedna z těchto hodnot jistě není sama o sobě důvodem k pádu. Lze předpokládat, že se u osob s pádem mohla vyskytovat častěji tachyarytmie, popřípadě anemie, která může vést k vyšší tepové frekvenci.

Pacienti s diabetes mellitus mají dle studie Yau et al. (17) vyšší riziko úrazů způsobených pádem než nediabetici. Zejména jde o pacienty s nedostatečnou glykemickou kontrolou a hypoglykemie je sama o sobě rizikovým faktorem pádu. Hypoglykemie může být navozena podáním vyšší dávky perorálních antidiabetik nebo inzulinu, vyšší fyzickou zátěží, hladověním při lékové terapii diabetu, ale i chronickým selháváním jater a ledvin.

V naší studii nebyl ve skupině případů pádů zaznamenán vyšší počet pacient s diabetes mellitus než v kontrolní skupině pacientů bez pádu. Zastoupení pacientů s diabetes mellitus bylo v obou skupinách podobné, přibližně 30 %. Je zajímavé, že u skupiny pacientů s pádem byla identifikována statisticky významně vyšší hladina glykemie (7,1 mmol/l) než u kontrolní skupiny pacientů bez pádu (6,2 mmol/l). Pokud byla takové hodnota zachycena během dne, jde o hodnotu fyziologickou, a to z důvodu vyšší hladiny postprandiální glykemie. Nemáme přesné informace, kdy byla glykemie u pacientů měřena. Sestry zaznamenávaly do protokolu pádu poslední naměřenou hodnotu glykemie, a to buď před pádem, nebo po pádu v případě její indikace.

Riziko pádů zvyšuje hypokalemie, dehydratace a těžká renální insuficience. Ve studii Tachi et al. (16) byl jasně prokázán u pacientů starších 65 let vliv hypokalemie (3,5 až 3,0 mmol/l) na riziko pádu [OR 2,56, CI 1,44–4,52]. Příznaky hypokalemie zahrnují svalovou slabost, únavu a poruchy vedení a rytmu srdce. V naší studii u skupiny pacientů s pádem byla potvrzena statisticky významně nižší hodnota K (4,2 mmol/l) než u kontrolní skupiny pacientů bez pádu (K 4,7 mmol/l). Obě hodnoty nejsou patologické a nemohou vést samy o sobě k pádu. Předpokládáme, že u pacientů s pádem byla častější hypokalemie, která vede k arytmiím či ke křečím – a v těchto případech je riziko pádu přítomno. U skupiny pacientů s pádem byla v rámci biochemického vyšetření krve potvrzena statisticky významně nižší hodnota Cl (102,1 mmol/l) než u skupiny pacientů bez pádu (103,1 Cl mmol/l). Uvědomujeme si, že hodnota chloremie má ve vztahu s rizikem pádu minimální význam. Vyšší vypovídající hodnotu má hladina sérového kreatininu, resp. clearance kreatininu. Stav hydratace pacienta je spojen s funkcí ledvin, která je vyhodnocována na základě clearance kreatininu. Hodnota clearance kreatininu pod 65 ml/min byla ve studii Dukas et al. (30) označena jako signifikantní prediktor pádu u geriatrických pacientů. Renální selhávání zvyšuje riziko pádu a je spojeno s minerálovou dysbalancí. U ostatních laboratorních hodnot (osmolalita séra a glomerulofiltrace) nebyly mezi skupinou pacientů s pádem a bez pádu prokázány statisticky významné rozdíly.

Limity výzkumů

Předkládaná studie má svá omezení. Nezohledňuje komplexní pohled na rizikové faktory pádů. Z důvodu omezené kapacity příspěvku nelze popsat všechny potenciální souvislosti mezi vybranými rizikovými faktory pádů a onemocněním nebo farmakoterapií pacientů. Pro vyšší spolehlivost dat by bylo vhodnější zajistit rozsáhlejší soubor výsledků s delší dobou pozorování.

ZÁVĚR

Z výsledků studie lze učinit závěr, že nízká hodnota BMI, hypotenze, nízká hladina hemoglobinu, hypokalemie zvyšují riziko pádů hospitalizovaných pacientů. Proto je zhodnocení BMI, krevního tlaku, hematologických a biochemických vyšetření krve nedílnou součástí programu prevence pádů hospitalizovaných pacientů. Je žádoucí, aby se na prevenci pádů podílel multidisciplinární tým zdravotnických pracovníků. Nezastupitelnou roli v prevenci pádů mají jak ošetřující lékaři a sestry, tak nutriční specialisté, fyzioterapeuti a kliničtí farmaceuti.

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16-33463A. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. Ing. Iva Brabcová, Ph.D.

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Zdravotně sociální fakulta

Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče

J. Boreckého 1167/27, 370 11 České Budějovice

e-mail: brabcova@zsf.jcu.cz