Duplicitní malignita s paraneoplastickou polymyositidou
Kazuistika a přehled problematiky

Souhrn

Autoři prezentují případ padesátileté ženy s bolestivostí svalů. Diagnóza polymyositidy byla potvrzena zvýšenými koncentracemi svalových enzymů a elektromyograficky. Paraneoplastický původ byl potvrzen nálezem karcinomu hlavy a těla pankreatu na počítačové tomografii a histologickým průkazem karcinomu žaludku. Dále je uveden stručný přehled literatury paraneoplastického syndromu s akcentem na syndrom dermatomyositidy/polymyositidy.

Klíčová slova:
karcinom, paraneoplastický syndrom, polymyositida.

Úvod

Klinické příznaky karcinomu jsou obyčejně nespecifické nebo způsobené lokálním efektem růstu tumoru v primárním nebo vzdáleném místě. Termín „paraneoplastický“ označuje efekt malignity, který nelze vysvětlit přímou invazí nebo metastatickou lézí. Tyto syndromy mohou být prvním příznakem malignity až u 15 % pacientů s karcinomem. Většina symptomatických paraneoplastických syndromů (PS) je vzácná (s výjimkou myastenických a demyelinizačních syndromů) a postihuje 0,01 % pacientů s karcinomem (4). PS jsou klinicky důležité z následujících příčin:

• mohou doprovázet relativně limitovaný neoplastický růst a dovolují časnou diagnózu určitých typů karcinomu;
• průběh paraneoplastického syndromu obyčejně odpovídá průběhu tumoru (efektivní léčbou vymizí a s recidivou se syndrom vrací);
• metabolický a toxický efekt syndromu může představovat urgentnější situaci než samotný tumor (napr. hyperkalcemie, hyponatremie).

PS jsou obyčejně zapříčiněny proteiny, které nejsou normální k tkáňovému ekvivalentu karcinomu. Dermatomyositida/ polymyositida (DM/PM) je zánětlivá myopatie demonstrovaná biopsií svalu

• se symetrickou svalovou slabostí,
• s elevací sérových svalových enzymů,
• s elektromyografickým důkazem myopatie, a 
• typickým kutánním nálezem dermatomyositidy.

Vlastní pozorování

Pacientka Š.M., narozena r. 1950, byla přijata na naše oddělení pro bolesti svalů, v posledních dnech i bolestivostí na dotek v oblasti levé paže, ramene a pravého předloktí. Fyzikálně jsou místa bolestivosti lehce prosáknuta, teplejší levý ramenní kloub, bez erytému kůže a známek dermatomyositidy (heliotropní edem, Gottronův příznak, makulární erytém, periunguální teleangiektázie). Anamnesticky je pacientka prodavačka, nedošlo k úrazovému mechanismu.

Z chronických nemocí:

• stav po překonané ischemické cévní příhodě mozkové při stenóze pravé arteria carotis interna,
• hyperlipemie,
• artériální hypertenze.

Farmakologicky:

• Simgal,
• Prestarium,
• Lomir,
• Anopyrin.

Vstupní nefyziologické biochemické vyšetření:

• lehce vyšší jaterní enzymy (ALT 1,1 μkat/l, AST 2,78 μkat/l, GMT 1,4 μkat/l), CK 60,63 μkat/l (norma do 2),
• myoglobin 1989,6 μg/l (norma do 58,2).

Simgal jsme z terapie vynechali pro jeho možný myopatický účinek, i když ho pacientka užívala 4 roky.

Po 5 dnech je myoglobin 835,8 μg/l, CK 48,55 μkat/l. V rámci diferenciální diagnostiky jsme vyloučili infekční etiologii (virové hepatitidy, HIV, Lymeskou boreliozu), elektrolytovou dysbalanci, eosinofilia-myalgia syndrom, muskulární dystrofii, endokrinní myopatii, myastenii gravis, chronický alkoholismus, léky navozenou myopatii a polymyalgia rheumatica.

Z diagnostických vyšetření:

Ultrazvuk břicha:

• metastatická ložiska v levém laloku jaterním s hilovou lymphadenopatií.

CT břicha:

• tumorozní expanze hlavy a těla pankreatu,
• mnohočetný ložiskový proces jater.

Biopsie jater:

• dobře diferencovaný fokálně rudimentárně rohovějící epidermoidní karcinom.

EMG:

m. deltoideus dx.:

• spontánní patologická aktivita,
• myogenní přestavba MUPs, m. biceps brachialis dx.:
• MUPs s myogenní přestavbou, m. vastus medialis:
• diskrétní nález.

Závěr:

EMG v plné korelaci s diagnózou. polymyositidy.

MRI svalů:

• lehké prosáknutí m. vastus lateralis oboustranně.

Biopsie žaludečního angulárního vředu s infiltrací sliznice:

• difuzní invazívní karcinom z prstenčitých buněk.

Provedli jsme i biopsii m. vastus lateralis dx., ale z neznámých důvodů vzorek nebyl vyhodnocený.

Po terapii kortikoidy (v úvodu 3 dny pulz 500 mg metylprednisolonu, následně 50 mg prednisonu denně s postupým snižováním na 5 mg denně) je myoglobin 81,1 μg/l, ale klinicky dochází k polykacím potížím, dušnosti, bolestivosti šíjového svalstva a na CT mozku je metastáza temporálně vpravo. Konzultovaný onkolog plánuje paliativní terapii, ale pacientka po propuštění z našeho oddělení v domácím prostředí zemřela. Pitva nebyla provedena.

Diskuse

Případ je zajímavý nádorovou duplicitou s paraneoplastickou polymyositidou a „netypickými“ metastázami do jater. Možné vysvětlení je v produkci transforming growth factor alpha (TGF-alpha) karcinomem žaludku, který stimuluje metaplastické změny sliznice a proliferaci keratinocytů, jak už bylo v literatuře popsáno (7). Kazuistika rovněž ukazuje, že ne vždy bychom se měli uspokojit s diagnózou jednoho karcinomu, je třeba myslet i na možnost vícečetných karcinomů v lokalitách zmíněných níže.

Klinický nález PS může být primárně

• endokrinologický,
• metabolický,
• hematologický, a 
• neuromuskulární.

Ostatní dobře popsané PS jsou

n   kožní,

• ledvinové,
• gastrointestinální, a 
• kloubní.

Mechanismus PS může být způsoben produktem tumoru (karcinoidní syndrom), lokální destrukcí tkáně produkty tumoru (hyperkalcemie působením lokálních cytokinů) nebo být neznámý – neidentifikované produkty, nebo jej mohou spustit imunokomplexy stimulované tumorem (osteoartropatie u bronchogenního karcinomu). I nespecifické symptomy – zvýšené teploty, ztráta tělesné hmotnosti – jsou paraneoplastické projevy způsobené specifickými faktory jako je např. tumor necrosis factor.

Ektopická produkce hormonů je výsledek aktivace genů maligních buněk, které jsou normálně suprimovány. Některé neurologické PS jsou vyvolány sekrecí antineuronálních protilátek (onkoneurální protilátky), po expresi genu tumoru podobných normální tkáni a zkříženou reaktivitou i s tumorem i s neurální tkání (anti Hu protilátky způsobující senzorickou neuropatii nebo encefalitidu, anti Yo protilátky způsobují cerebelární degeneraci, apod.) (12). Podobná reakce byla prokázána i v případě polymyositidy (8).

Dermatomyositida/polymyositida (DM/ /PM) byla poprvé popsána Wagnerem v r. 1863 (13). Bohan a Peter (3) vypracovali pět diagnostických kritérií:

1. symetrická svalová slabost,
2. zánětlivá myopatie prokázaná biopsií svalu,
3. elevace sérových svalových enzymů,
4. elektromyografický důkaz myopatie,
5. typický kutánní nález dermatomyositidy.

Definitivní diagnóza je potvrzena splněním čtyř kritérií, pravděpodobná třemi, a možná dvěma kritérii.

V případě PM se najde postižení svalů dolních končetin a podle O’Connela (9) vždy m. vastus medialis nebo lateralis, může být postižený svalový pletenec horní končetiny, krční flexory a faryngeální svaly.

Ke klinickému obrazu patří i postižení esophagu s dysfagií v 12 %, srdeční selhávání, arytmie a poruchy srdečního vedení v 10 % (10). U paraneoplastické DM/PM je častější postižení bránice (11). Akutní komplikaci představuje akutní renální selhání z důvodu rabdomyolýzy (6).

Prevalence malignity u DM/PM je od 3–60 % s průměrem 15 %. Karcinom se obyčejně diagnostikuje do jednoho roku po stanovení diagnózy DM/PM, ale hranice je 4 roky před i po stanovení diagnózy DM/PM (1). V 60–70 % se diagnostikuje PM/DM před nálezem karcinomu (10).

Pacienti s nově diagnostikovanou DM/PM by měli být podrobeni:

• fyzikálnímu vyšetření,
• rutinnímu laboratornímu vyšetření,
• skríningu pro karcinom (onko markery, mamografie, gynekologické vyšetření, kolonoskopie, test na okultní krvácení),
• CT hrudníku,
• břicha, a 
• pánve.

V skríningu a odlišení paraneoplastického od neparaneoplastického syndromu se doporučuje pozitronová emisní tomografie (4).

Pro důkaz postižení svalů je užitečná EMG, pro určení rozsahu postižení svalů se využívá MRI. DM je patofyziologicky způsobena humorální imunologicky mediovanou vaskulopatií, PM je výsledkem buňkami mediovaným cytotoxickým mechanismem. Našly se aktivované T lymfocyty a porušený poměr helper a supresorových lymfocytů.

S DM/PM se spojuje vyšší výskyt

• karcinomu prsu,
• tlustého střeva,
• pankreatu,
• rekta,
• žaludku,
• ovárií,
• plic,
• lymfomů,
• vzácněji močového měchýře,
• prostaty,
• penisu, a 
• rhinofaryngu (5).

V terapii paraneoplastické i neparaneoplastické DM/PM se využívají kortikoidy, azathioprin, methotrexat a cyclophosphamid (2).

Závěr

U každého možného paraneoplasického syndromu vzniká otázka „okultního karcinomu“ (pokud již nebyl diagnostikován). Rutinní standardní diagnostické testy zpravidla nevedou k lokalizaci primárního karcinomu u DM/PM. Důležitá je proto znalost možností karcinomu s DM/PM a výběr speciálně zaměřených vyšetření. Vzhledem k faktu, že často DM/PM předchází manifestaci karcinomu, nabízí se možnost i včasné diagnostiky a léčby, či vyléčení karcinomu. 

MUDr. Václav Vomáčka,

II. Interní oddělení FNB

Budínova 2

180 81 Praha 8

E-mail: VomackaVaclav@seznam.cz