Reforma zdravotnictví a vztahy mezi zdravotníky a pacienty

Úvod

Zlepšení vztahů mezi pacienty a zdravotníky je v plánu reforem zdravotnictví ve volebních programech všech stran. Přístup zdravotnického personálu k nemocným a nedostatky v komunikaci jsou častým předmětem kritiky ze strany pacientů. Množí se stížnosti pacientů, jejichž předmětem je nevhodné chování zdravotníků. Více než 80 % stížností pacientů na postup zdravotnických pracovníků je primárně stimulováno nedostatečnou, neprofesionální či dokonce hrubou komunikací zdravotníků (1). Zdravotníci naopak čelí narůstající agresivitě pacientů, často ovlivněných přemírou alkoholu či dokonce drog. Množí se jak verbální, tak fyzické útoky na zdravotníky ze strany nejen samotných pacientů, ale i jejich příbuzných či přátel.

Případy nevhodného chování zdravotníků i pacientů jsou vděčným tématem pro média, která často senzacechtivě vytvářejí téměř katastrofický obraz našeho zdravotnictví, kde jsou zejména na vině lékaři a sestry. Jejich dramaticky líčená pochybení nabývají až obludných rozměrů, které podbarveny silnými emocemi poškozených pacientů či pozůstalých, musí současné i budoucí klienty zdravotnických zařízení přinejmenším znepokojovat. Na druhé straně tyto případy jen prohlubují již tak velkou frustraci zaměstnanců ve zdravotnictví, jejichž nelehká a špatně honorovaná práce je více zostuzována než oceňována. Dostáváme se tak ke klasickému „circulus vitiosus“, v němž se na obou stranách živí negativní emoce a nedůvěra, které jsou pak živnou půdou pro stupňující se verbální i neverbální agresivitu. To je nepochybně patologický stav, a měli bychom se vážně zabývat tím, jak ho přesněji diagnostikovat a hlavně léčit.

Problémy v komunikaci však nenastávají pouze mezi ošetřujícím lékařem a pacientem, nebo sestrou a pacientem, vyskytují se i mezi samotnými lékaři, mezi lékaři a sestrami, mezi sestrami, mezi lůžkovými a ambulantními zařízeními, ale i mezi pacienty navzájem, mezi pacienty i jejich rodinnými příslušníky. Je nepochybné, že problém nedobré komunikace a obecně mezilidských vztahů je problém celospolečenský, a to nejen v České republice. Bylo by proto chybou nahlížet na tento problém jen z pohledu jednoho resortu a navíc požadovat, aby resort zdravotnictví měl jinou morálku a jiný žebříček hodnot než ostatní společnost.

Etický rámec vztahu pacient-lékař

Etický kodex České lékařské komory definuje v § 3 Lékař a nemocný povinnosti lékaře následovně:

1. Lékař nemocnému, který se mu svěřil do péče, ručí za odpovědné, svědomité a pečlivé plnění své profesionální povinnosti a za to, že vždy, včas a důsledně zajistí všechna další náležitá opatření, která zdravotní stav nemocného vyžaduje.
2. Lékař se k nemocnému chová korektně, s pochopením a trpělivostí, a nesníží se k hrubému, násilnickému nebo nemravnému chování.
3. Lékař se má vzdát paternalistických pozic v postojích vůči nemocnému a respektovat ho jako rovnocenného partnera se všemi občanskými právy i povinnostmi, včetně odpovědnosti za své zdraví.
4. Lékař je povinen srozumitelným způsobem odpovědně informovat nemocného nebo jeho zákonného zástupce o cha-rakteru onemocnění, zamýšlených diagnostických a léčebných postupech včetně rizik, o uvažované prognóze a o dalších důležitých okolnostech, které během léčení nastanou.
5. Zadržení informací o nepříznivé diagnóze nebo prognóze je možné individuálně podle úvahy a svědomí lékaře. V těchto případech by měl, pokud nemocný neurčil jinak, informovat nejbližší rodinné příslušníky.
6. Lékař nesmí zneužít ve vztahu k nemocnému jeho důvěru a závislost jakýmkoliv způsobem, zejména pak tím, že vynucuje na nemocném finanční úplatu nebo jiný hmotný prospěch (2).

Stížnost na porušení kteréhokoliv z pravidel tohoto kodexu může být předmětem disciplinárního řízení proti lékaři, který se provinil.

V této souvislosti se vztah lékař-pacient jeví jako velmi asymetrický – lékař musí pod hrozbou disciplinárního řízení dodržovat etický kodex, ale pacienti žádný kodex pro své chování vůči lékaři, respektive zdravotnickému zařízení, nemají. Povinnosti pacientů, jakožto pojištěnců, jsou shrnuty v § 12 zákona 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, jedná se ale o povinnosti administrativní, nehovoří se zde o etice. Pacienti mají mnoho dalších povinností, které jsou rozptýleny v četných dalších zákonech. Některé z těchto povinností se vztahují specificky na pacienty, jiné jsou obecné a platí pro každého (3).

Většina pacientů si svých zákonných povinností není vůbec vědoma, a troufám si odhadnout, že je neznají ani lékaři, o ostatních zdravotnických pracovnících nemluvě. Pacienti jsou totiž vychováváni v tom, že mají práva, ale informace o tom, že mají i povinnosti, jsou sporadické.

Práva pacientů dále definuje i Evropská charta práv pacientů, prezentovaná v Bruselu 15. 11. 2002 (4):

1. Právo na prevenci. Každý občan má právo na patřičnou péči, aby mohl předcházet nemocím.
2. Právo přístupu. Každý občan má právo na zdravotní péči podle potřeb svého zdravotního stavu. Zdravotnické služby musí zaručit stejný přístup a zacházení bez rozdílu věku a společenského postavení.
3. Právo na informace. Každý občan má právo na informace o svém zdravotním stavu, o zdravotnických službách, jak je použít a o výsledcích vědeckého výzkumu.
4. Právo na souhlas. Každý občan má právo na všechny informace, které mu umožní spoluúčast na rozhodování o jeho zdraví.
5. Právo volby. Každý občan má právo si vybrat léčbu a poskytovatele na základě dostatečných informací.
6. Právo na soukromí a ochranu osobních dat. Každý občan má právo na ochranu osobních dat týkajících se diagnózy a léčby, právo na soukromí při zdravotnických výkonech.
7. Právo na respektování pacientova času. Každý občan má právo na potřebné ošetření v krátké, předem domluvené časové lhůtě.
8. Právo na dodržování kvality péče. Každý občan má právo na přístup ke kvalitní zdravotní péči odpovídající předem určeným standardům.
9. Právo na bezpečnou léčbu. Každý občan má právo ochrany před nefunkčními zdravotnickými výkony, zařízeními a léky, které by mohly poškodit jeho zdraví.
10. Právo na nové postupy. Každý občan má právo na přístup k moderním léčebným a diagnostickým procedurám prováděným podle mezinárodních standardů.
11. Právo na ochranu před utrpením a bolestí. Každý občan má právo na péči, která mu poskytne co nejmenší utrpení a bolest v každé fázi jeho nemoci.
12. Právo na individuální péči. Každý občan má právo na individuální diagnostickou a terapeutickou péči přizpůsobenou jeho osobním potřebám.
13. Právo na stížnost. Každý občan má právo si stěžovat v případě, že byl léčbou poškozen nebo s ním nebylo adekvátně zacházeno.
14. Právo na náhradu. Každý občan má právo na patřičnou náhradu v rozumně krátké době v případě, že byl poškozen při zdravotní péči.

Je zde uvedeno 14 práv pacientů, ale žádná povinnost!

Jen o málo „přísnější“ jsou práva pacientů ČR, formulovaná a schválená Centrální etickou komisi Ministerstva zdravotnictví České Republiky 25. února 1992:

1. Pacient má právo na ohleduplnou odbornou zdravotnickou péči prováděnou s porozuměním kvalifikovanými pracovníky.
2. Pacient má právo znát jméno lékaře a dalších zdravotnických pracovníků, kteří ho ošetřují. Má právo žádat soukromí a služby přiměřené možnostem ústavu, jakož i možnost denně se stýkat se členy své rodiny či s přáteli. Omezení takovéhoto způsobu (tzv. kontinuálních) návštěv může být provedeno pouze ze závažných důvodů.
3. Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického či terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení má být náležitě informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena. Pokud existuje i více alternativních postupů nebo pokud pacient vyžaduje informace o léčebných alternativách, má na seznámení s nimi právo. Má rovněž právo znát jména osob, které se na nich účastní.
4. Pacient má v rozsahu, který povoluje zákon, právo odmítnout léčbu a má být současně informován o zdravotních důsledcích svého rozhodnutí.
5. V průběhu ambulantního i nemocničního vyšetření, ošetření a léčby má nemocný právo na to, aby byly v souvislosti s programem léčby brány maximální ohledy na jeho soukromí a stud. Rozbory jeho případu, konzultace a léčba jsou věcí důvěrnou a musí být provedena diskrétně. Přítomnost osob, které nejsou na léčbě přímo zúčastněny, musí odsouhlasit nemocný, a to i ve fakultních zařízeních, pokud si tyto osoby nemocný sám nevybral.
6. Pacient má právo očekávat, že veškeré zprávy a záznamy týkající se jeho léčby jsou považovány za důvěrné. Ochrana informací o nemocném musí být zajištěna i v případech počítačového zpracování.
7. Pacient má právo očekávat, že nemocnice musí podle svých možností přiměřeným způsobem vyhovět pacientovým žádostem o poskytování péče v míře odpovídající povaze onemocnění. Je-li to nutné, může být pacient předán jinému léčebnému ústavu, případně tam být převezen poté, když mu bylo poskytnuto úplné zdůvodnění a informace o nezbytnosti tohoto předání a ostatních alternativách, které při tom existují. Instituce, která má nemocného převzít do své péče, musí překlad nejprve schválit.
8. Pacient má právo očekávat, že jeho léčba bude vedena s přiměřenou kontinuitou. Má právo vědět předem, jací lékaři, v jakých ordinačních hodinách a na jakém místě jsou mu k dispozici. Po propuštění má právo očekávat, že nemocnice určí postup, jímž bude jeho lékař pokračovat v informacích o tom, jaká bude jeho další péče.
9. Pacient má právo na podrobné a jemu srozumitelné vysvětlení v případě, že se lékař rozhodl k nestandardnímu postupu či experimentu. Písemný vědomý souhlas nemocného je podmínkou k zahájení neterapeutického i terapeutického výzkumu. Pacient může kdykoliv, a to bez uvedení důvodu, z experimentu odstoupit, když byl poučen o případných zdravotních důsledcích takového rozhodnutí.
10. Nemocný v závěru života má právo na citlivou péči všech zdravotníků, kteří musí respektovat jeho přání, pokud tato nejsou v rozporu s platnými zákony.
11. Pacient má právo a povinnost znát a řídit se platným řádem zdravotnické instituce, kde se léčí (tzv. nemocniční řád). Pacient má právo kontrolovat svůj účet a vyžadovat odůvodnění jeho položek bez ohledu na to, kým je účet placen.

Z 11 práv jen jedno ukládá pacientům povinnost – řídit se platným řádem instituce, kde se léčí.

Tato povinnost má ovšem jen proklamativní charakter, její dodržování nelze vymáhat a její porušování nelze trestat. Pacient může klidně doktorovi nebo sestře spílat nevybíravými výrazy, může se během pobytu v nemocnici opít, nemusí užívat předepsané léky, může svévolně z nemocnice odejít, a pokud se nedopustí vysloveně trestného činu (např. fyzického napadení s ublížením na zdraví), není v podstatě postižitelný. Kromě těchto křiklavých excesů, které se bohužel neustále množí, existuje spousta jiných případů vědomě či nevědomě nevhodného chování pacientů vůči zdravotníkům. Ty často nemají charakter ani trestného činu, ani přestupku, přesto se ale jedná o situace, které zdravotníkům ztěžují výkon jejich povolání, vytvářejí napjatou atmosféru, zvyšují psychickou zátěž lékařů, sester, ale i ostatních pacientů.

Návrh etického kodexu pacientů

Otázka, zda by nebylo užitečné, aby pacienti měli kromě charty práv i chartu povinností (či etický kodex) není zdaleka dílem současnosti. Příkladem budiž článek D. Woodse, publikovaný v r. 1981 v časopisu Kanadské lékařské asociace (5). Pokud dospějeme ke kladné odpovědi, nabízí se otázka další: lze pro etický kodex pacientů nalézt opodstatnění v platné legislativě?

Listina základních práv a svobod v čl. 1 stanovuje, že „lidé jsou svobodni a rovni v lidské důstojnosti i v právech“. Tento právní předpis nejvyšší právní síly vysloveně uvádí lidé, tedy všichni lidé bez rozdílu. Předpis tedy garantuje stejná práva jak pacientovi, tak i lékaři a ostatním zdravotnickým pracovníkům.

Zákon č. 40/1964 Sb., Občanský zákoník, v §11 uvádí, že „fyzická osoba má právo na ochranu své osobnosti, zejména života, občanské cti a lidské důstojnosti, jakož i soukromí, svého jména a projevů osobní povahy“. Z toho vyplývá, že vztah poskytovatel zdravotní péče-pacient je vztahem dvou rovnoprávných subjektů, kde obě strany vztahu mají stanovená práva, ale také povinnosti, a stejné právo na stejnou důstojnost. Jsou-li na jedné straně jasně definovány povinnosti lékařů a dalšího zdravotnického personálu, je logické, že by tomu tak mělo být i na straně druhé. Etický kodex pacientů může proto být v kontextu výše uvedených právních předpisů zcela legitimní.

Otázkou je, jak by měl takový kodex vypadat. To je samozřejmě velmi složité a velmi citlivé téma. Definici povinností pacienta by měla předcházet celospolečenská diskuse, které by se kromě lékařů a sester měli účastnit odborníci na medicínské právo, psychologové, specialisté, zabývající se etikou, politici a v neposlední řadě i zástupci pacientů.

Jako téma k diskusi, nikoliv jako definitivní znění, si dovolujeme prezentovat následující návrh etického kodexu pacientů:

1. Každý pacient je povinen pečovat o své zdraví podle doporučení lékařů a podle současných poznatků lékařské vědy.
2. Pacient vyhledává zdravotní péči pouze v odůvodněných případech, tj. při zdravotních potížích, při preventivních prohlídkách, při dispenzární péči nebo při potřebě získat potvrzení o zdravot-ním stavu za úhradu.
3. Před návštěvou zdravotnického zařízení pacient nepožívá alkohol a jiné návykové látky.
4. Pacient zdravotnickému personálu nelže, nepodvádí a nezneužívá lékaře k neopodstatněnému získání pracovní neschopnosti, invalidního důchodu a jiných neoprávněných výhod.
5. Pacient se neobrací na lékařskou službu první pomoci, na záchrannou službu, na ústavní pohotovostní službu s déletrvajícími a život neohrožujícími potížemi, jejichž léčení snese odklad do návštěvy ordinace praktického lékaře v nejbližším možném termínu.
6. Pacient respektuje důstojnost, soukromí a lidská práva zdravotnických pracovníků a ostatních pacientů, nechová se agresívně, zdržuje se jakékoliv formy násilí.
7. Pacient respektuje zákony a pravidla, týkající se poskytování zdravotní péče v České republice, nevyžaduje služby a výhody, které by s platnou legislativou byly v rozporu.
8. Pacient a jeho rodina respektují provozní řád zdravotnického zařízení, nepoškozují a nezcizují vybavení, sloužící i ostatním nemocným.
9. Pacient se aktivně podílí na léčebném procesu, po přijetí doporučeného způsobu léčby se řídí doporučením lékaře, dodržuje doporučenou životosprávu, dietní režim a pravidelně užívá předepsaná léčiva.
10. Pokud má pacient stížnosti, obrací se kultivovanou formou, která se nepříčí pravidlům slušnosti, buď ústní, nebo písemnou, na vedoucí pracovníky příslušného zdravotnického zařízení (staniční sestra, vrchní sestra, primář, ředitel, apod.) nebo na oddělení interního auditu.

Téma k veřejné diskusi

Vzrůstající agresivita a násilí ve zdravotnických zařízeních řadí Českou republiku mezi v tomto ohledu nejhorší země (6). Na této smutné skutečností se významně podílejí pacienti, ale i samotní zdravotníci. Násilí na pracovišti je často diskutovaným tématem a existují ověřené způsoby, jak mu čelit a předcházet (7, 8). Doporučené postupy jsou ale vesměs orientovány na zdravotníky a netýkají se pacientů. Těm se sice nabízejí více či méně rozsáhlé popisy jejich práv, ale nikdo je neupozorní na to, že jejich (nevhodné) chování bezprostředně ovlivňuje poskytování zdravotní péče a jeho výsledky. Pacientům nikdo nepřipomene, že jejich nevhodné chování, agresivita a násilí není beztrestné a že se při takovém chování dopouštějí minimálně přestupku, který může být trestán.

Zákon č. 200/1990 Sb., o přestupcích, definuje v § 2 pojem přestupku: Přestupkem je zaviněné jednání, které porušuje nebo ohrožuje zájem společnosti a je za přestupek výslovně označeno v tomto nebo jiném zákoně, nejde-li o jiný správní delikt postižitelný podle zvláštních právních předpisů anebo o trestný čin. V § 29 jsou definovány přestupky na úseku zdravotnictví: přestupku se dopustí ten, kdo úmyslně zmaří, ztíží nebo ohrozí poskytnutí zdravotnické služby nebo se nepodrobí povinnému vyšetření nebo léčení.

Na nevhodné chování pacientů se může vztahovat i § 49 – Přestupky proti občanskému soužití:

(1) Přestupku se dopustí ten, kdo

a) jinému ublíží na cti tím, že ho urazí nebo vydá v posměch,

c) úmyslně naruší občanské soužití vyhrožováním újmou na zdraví, drobným ublížením na zdraví, nepravdivým obviněním z přestupku, schválnostmi nebo jiným hrubým jednáním.

Tyto skutečnosti si často neuvědomují ani zdravotníci, a tak většina případů nevhodného chování ze strany pacientů není ani oznámena, natož pak penalizována, zatímco stížnosti pacientů na nevhodné chování zdravotníků jsou naopak časté a jsou z nich vyvozovány pracovně-právní, ale dokonce i trestně-právní důsledky. Vztahy mezi pacienty a zdravotníky se však samy od sebe nezlepší, a bez jejich cílené kultivace Česká republika zůstane v této oblasti ve společnosti méně rozvinutých zemí. Je nutné vytvořit chybějící vzájemnou úctu mezi poskytovateli a konzumenty zdravotní péče a obnovit vzájemnou důvěru, bez níž v praxi léčit nelze a která se vlivem senzacechtivých médií vytrácí. Není na čase v rámci reformy českého zdravotnictví začít na toto téma alespoň diskutovat?

MUDr. Karel Filip, CSc., MBA

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4 – Krč

E-mail: karel.filip@ftn.cz