Ochrnutie hrtana spôsobené generalizovanou infekciou vírusom varicela zoster – kazuistika

Laryngeal paralysis due to generalized varicella virus infection – a case report

The presence of herpetic infection in the larynx is rare. Herpes zoster is an acute viral disease caused by the varicella zoster virus. The zoster virus is the same as the varicella virus. Varicella is a primary infection of an unimmunized organism and remains in the body for life in the area of the posterior sensitive roots of the spinal ganglia. Reactivation of the virus or reinfection of an already immunized organism causes herpes zoster. Varicella zoster virus is included in the group of alphaviruses, its size is 150–200 nanometers. We present the case of a 67-year-old man with a history of throat pain, hoarseness, difficulty of swallowing, without the presence of skin effusion for several days. On objective examination found the paralysis of the left hemilaryngeus. On the 6th day, there was a generalized sowing of tiny vesicles on the body and a herpetic sowing on the mucosa of the oral cavity, pharynx and larynx. Infection with the varicella zoster virus has been confirmed serologically and by the PCR method from vesicles swabs. Despite complex therapy, the patient still has left hemilaryngeal paralysis after 3 months.

Keywords:

dysphagia – herpes zoster virus – laryngeal paralysis – aciclovir

Autoři: Mahútová J. ^1,2; Večeřa J. ²; Hajtman A. ¹
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku JLF UK a UN Martin ¹; ORL oddelenie, FN Trenčín ²
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 71, 2022, No. 4, pp. 230-233.
Kategorie: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl2022230

Souhrn

Herpetická infekcia hrtana je raritná. Herpes zoster je akútne vírusové ochorenie spôsobené vírusom varicela zoster. Vírus zosteru je rovnaký ako vírus varicely. Varicela je primárnou infekciou neimunizovaného organizmu a ostáva v organizme celoživotne v oblasti zadných senzitívnych koreňov spinálnych ganglií. Reaktiváciou vírusu alebo reinfekciou už imunizovaného organizmu vzniká herpes zoster. Varicela zoster vírus je zaradený do skupiny alfavírusov, jeho veľkosť je 150–200 nanometrov. Opisujeme chorobu u 67-ročného muža, ktorý mal niekoľko dní bolesti hrdla, bol zachrípnutý a ťažšie prehĺtal. Na koži nemal eflorescencie. Objektívnym vyšetrením zistené ochrnutie hemilaryngu vľavo. Na 6. deň sa objavil generalizovaný výsev drobných vezikúl na tele a herpetický výsev na sliznici dutiny ústnej, hltana a hrtana. Infekcia vírusom varicela zoster bola potvrdená sérologicky a metódou PCR z výteru z vezikuly. Aj napriek komplexnej terapii u pacienta aj po 3 mesiacoch pretrváva paralýza hemilaryngu vľavo.

Klíčová slova:

dysfágia – herpes zoster vírus – paralýza hrtana – aciklovir

Úvod

Herpes zoster je akútna vírusová choroba, pri ktorej sa na koži v dermatóme niektorého zo senzitívnych nervov zjavia vezikuly. Chorobu vyvoláva 3. ľudský herpetický DNA vírus (varicela zoster vírus – VZV). Primárna infekcia VZV je varicela. Po nej ostáva vírus v latentnej forme v oblasti zadných senzitívnych ganglií miechových a mozgových nervov [1, 2]. Dĺžka latentného štádia závisí od stavu imunitného systému [2]. Keď sa imunita z rôznych príčin oslabí, vírus sa rozmnoží a postupne sa zjaví zosterový exantém [1].

Výsev prebieha unilaterálne a nepresahuje stredovú líniu. U niektorých pacientov sa kožné prejavy nevyskytujú – ide o zoster sine herpete. Najčastejšie postihnuté dermatómy sú torakálne a lumbálne, treťou najčastejšou lokalitou je tvár (najčastejšie postihnutá býva prvá vetva n. trigeminus, menej často 3. vetva n. trigeminus) [2].

VZV najčastejšie postihuje senzorické neuróny, hoci raritne môžu byť atakované aj motorické neuróny [3]. N. vagus je najdlhší hlavový nerv a pozostáva z motorických, senzorických a parasympatických vlákien [4]. Postihnutie n. vagus je veľmi raritné [5].

Na diagnostiku VZV je potrebná detekcia VZV DNA prostredníctvom PCR (PCR – polymerase chain reaction, polymerázová reťazová reakcia) alebo je potrebná signifikantná elevácia protilátok anti-VZV v sére. Sérologické testy nie sú vhodné pre počiatočnú diagnostiku, nakoľko v počiatočných fázach môžu byť falošne negatívne výsledky. Je vhodné testy opakovať [4].

Kazuistika

Muž (67 rokov) s 3-dňovou anamnézou otalgie a bolestí hrdla vľavo, vyšetrený všeobecným lekárom, CRP menej ako 5 mg/l. Po aplikácii lokálnej liečby bol odoslaný na otorinolaryngologickú ambulanciu pre zhoršenie bolestí, zachrípnutie, sťažené dýchanie bez stridoru a nemožnosť prehltnúť tuhú stravu. Tekutiny prehĺtal len s ťažkosťami. V lokálnom ORL vyšetrení prítomné začervenanie sliznice ľavej polovice epiglotis, v ľavom piriformnom recese stáza slín a paralýza ľavého laryngu, ľavá hlasivka bola v paramediálnom postavení (obr. 1). Ostatný ORL nález bol bez patológie. Pacient bol hospitalizovaný. Osobná anamnéza bola bez ochorení súvisiacich s terajšou chorobou. Laboratórne výsledky v deň príjmu: CRP 28,48 mg/l, leukocyty 5,96 × 10⁹/l, neutrofily 0,77. Terapia: kortikosteroidy (metylprednizolón v dávke 40 mg), cefuroxim 750 mg, i. v., famotidín, analgetiká. Z interného hľadiska do liečby aplikované mefenoxalón a amplodipin, pokračujeme v chronickej medikácii. Pre cefaleu v záhlaví bolo zrealizované neurologické vyšetrenie – neurologický nález negatívny až na dysfáziu a rinolaliu. U pacienta bola na 2. deň v celkovej anestézii vykonaná rigídna endoskopia hltana a hrtana a odber vzoriek na histologické vyšetrenie z plošnej slizničnej lézie prednej steny piriformného recesu a arytenoidu vľavo. Ostatný nález hrtana a hltana bol fyziologický. Histopatologickým vyšetrením boli opísané tkanivové mikrofragmenty obsahujúce zmes intaktnej sliznice, bez dysplázie skvamózneho epitelu a časti exulcerovanej strómy, krytej granulačným tkanivom, s nánosom nekroticko-zápalového detritu, s demarkačnou lymfocytárnou reakciou v spodine, bez známok malignity. Vo výtere na bakteriologické vyšetrenie z nosa a hrdla bola vykultivovaná len bežná mikrobiálna flóra. Pre progredujúce torakalgie bolo vykonané interné vyšetrenie, kardiálna príčina ťažkostí bola vylúčená. Na 4. deň večer vznikol u pacienta výsev drobných vezikúl na trupe i hlave, 5. deň urobené infektologické vyšetrenie, pri ktorom bol konštatovaný i vezikulózny výsev na tvári, vo vlasatej časti hlavy, na ľavej ušnici (obr. 2), trupe i končatinách, petéchie na mäkkom podnebí, aftózne lézie na uvule a epiglotis. Meningeálne príznaky pacient nemal – neuroinfekciu špecialista vylúčil a suponoval varicelu, event. generalizovaný herpes zoster. Urobené sérologické vyšetrenia aHSV 1,2 IgM- -negat, aHSV 1,2 IgG 151,7 AJ pozit., anti-VZV IgM negat., anti-VZV IgG viac ako 1 500,0 AJ pozit. Chorý bol preložený na infekčné oddelenie, kde mu aplikovali i aciklovir, gabapentin, amlodipin, roztoky kryštaloidov, analgetiká, mukolytiká a vitamíny skupiny B. Na 6. deň sa zrealizovalo CT vyšetrenie hlavy a krku. Opisovaný rozsiahly edém nazo-orofaryngu s výrazným postihnutím mäkkého podnebia, ľavej glosoepiglotickej valekuly, ľavého piriformného recesu a ľavej hlasivky, nádorový pôvod vylúčený, predpokladaná zápalová etiológia. U pacienta zistené mierne zväčšené lymfatické uzliny periaurikulárne a na krku v oblastiach IIA,B obojstranne, IA, IB, III vľavo, IVA a V vľavo – maximálny rozmer lymfatickej uzliny do 7–8 mm. Opísané aj sporadické semisolídne opacity pľúc vľavo s okolitou reakciou v. s. zápalovej etiológie. Reumatologické vyšetrenie, ktoré vzhľadom k lokálnemu nálezu a negatívnym výsledkom autoprotilátok ANA, ANCA, RF, C3, C4, CH 50 vylúčilo systémové ochorenie. Na 7. deň bola odobratá na vyšetrenie tekutina z vezikuly z ušnice, metódou PCR sa potvrdila infekcia VZV. Pacient opakovane otorinolaryngologicky vyšetrený. Pretrvávala stagnácia slín v ľavom piriformnom recese, aryepiglotická riasa bola začervenalá, ľavý arytenoid nepohyblivý, ľavý hemilarynx nepohyblivý, hlasivka vľavo bola v paramediálnom postavení, bez napätia. Herpetické prejavy v dutine ústnej, faryngu a laryngu postupne odznievali. Pacient prepustený s diagnózou generalizovanej formy VZV s postihnutím n. vagus vľavo. Hospitalizácie trvala 12 dní, aciklovir užíval chorý ambulantne ešte 4 týždne. O 3 mesiace otorinolaryngológ skonštatoval nepohyblivosť ľavého arytenoidu, ľavej hlasivky, ktorá zostávala v abdukčnej polohe aj pri fonácii. Ostatný ORL nález bol v norme. Subjektívne sa prehĺtanie upravilo do normy, pretrvávali ešte mierne bolesti. Na ďalšiu kontrolu sa pacient nedostavil.

Lokálny nález pri prvom vyšetrení
na vchode do hrtana.<br>
Fig. 1. Local finding at the first examination
of the entrance to the larynx. — Obr. 1. Lokálny nález pri prvom vyšetrení na vchode do hrtana.
Fig. 1. Local finding at the first examination of the entrance to the larynx.

Lokálny nález na ľavej ušnici.<br>
Fig. 2. Local finding on the left auricle. — Obr. 2. Lokálny nález na ľavej ušnici.
Fig. 2. Local finding on the left auricle.

Diskusia

Herpes zoster je akútna vírusová choroba, pri ktorej sa na koži v dermatóme niektorého zo senzitívnych nervov zjavia vezikuly. Chorobu vyvoláva 3. ľudský herpetický DNA vírus (varicela zoster vírus – VZV). Počas varicelly (primárna infekcia VZV) sa vírus z kožných a slizničných lézií dostáva k zakončeniam senzitívnych nervov do buniek senzitívnych ganglií miechových a mozgových nervov, kde perzistuje [1, 2]. Vo forme latentného štádia môžu herpetické vírusy v organizme pretrvávať aj niekoľko desiatok rokov. Dĺžka latentného štádia závisí od stavu imunitného systému jedinca [2]. Keď sa imunita z rôznych príčin oslabí, vírus sa rozmnoží, infikuje susedné bunky a vyvolá zmeny, ktoré sa manifestujú neuritídou s bolesťou. Vírus sa ďalej šíri pozdĺž nervového vlákna späť do kože a slizníc, vnikne do buniek epidermy a zjaví sa zosterový exantém. Reaktiváciu latentnej infekcie nervového ganglia môže spustiť trauma v príslušnej oblasti, röntgenové a ultrafialové žiarenie, nádor, sinusitída alebo oslabenie organizmu pri chronickej chorobe, diabetes mellitus, cytostatická, event. imunosupresívna liečba alebo fyziologické oslabenie imunity v staršom veku. Zriedkavo môže reaktivácia nastať u ľudí, u ktorých primoinfekcia nevytvorila dostatočnú imunitnú odpoveď [1].

Klinický obraz: samotnému výsevu môže predchádzať prodromálne štádium charakterizované bolesťou, ktorá býva ostrá, pálivá, bodavá alebo trhavá. Často sa vyskytuje alodýnia, hyperalgézia alebo naopak hypestézia až anestézia kože. Celková telesná teplota môže byť zvýšená. Ojedinele má chorý príznaky podobné chrípke (malátnosť, bolesti hlavy, svalov, kĺbov). Toto štádium trvá 1–5 dní. Aktívne štádium začína výsevom drobných makúl v jednom alebo viacerých dermatómoch kože. Po 12–24 hodinách sa na erytematóznych ložiskách začínajú tvoriť drobné vezikuly, ktoré sa postupne zväčšujú a herpetiformne zoskupujú. Po týždni začínajú zasychať, tvorí sa krusta, ktorá do 14 dní odpadáva. Výsev je unilaterálny a nepresahuje stredovú líniu. U niektorých chorých sa kožné prejavy nevyskytujú – jedná sa o zoster sine herpete. Najčastejšie postihnuté dermatómy sú torakálne a lumbálne, treťou najčastejšou lokalitou je tvár (najčastejšie postihnutá býva prvá vetva n. trigeminus, menej často 3. vetva n. trigeminus) [2].

Varicela zoster vírus dominantne postihuje senzorické neuróny, hoci raritne môžu byť postihnuté aj motorické neuróny [3]. Hlavové nervy môžu byť atakované VZV jednotlivo alebo v rôznych kombináciách. N. vagus je najdlhší hlavový nerv a pozostáva z motorických, senzorických a parasympatických vlákien [4]. Postihnutie n. vagus je veľmi raritné. Diskomfort v hrdle spôsobený VZV infekciou n. vagus je veľmi raritný a môže byť aj napriek správnej diagnostike VZV infekcie ľahko prehliadnutý [5].

Paréza nervov spôsobená vírusom herpes zoster sa podľa literárnych údajov vyskytuje u 0,5–31 % infikovaných chorých [6].

Po celú dobu aktívnej infekcie pociťuje v postihnutom dermatóme chorý bolesť. Ak dermalgia trvá viac ako mesiac, jedná sa o postherpetickú neuralgiu. Vyskytuje sa najmä u pacientov v piatej dekáde života, častejšie sú postihnuté ženy. Vysoké riziko postherpetickej neuralgie je u pacientov s generalizovanou formou ochorenia a u imunokompromitovaných pacientov. Asi u 10 % pacientov pretrváva dermalgia dlhšie ako rok [2].

Na presnú diagnostiku varicela zoster vírusu je potrebná detekcia VZV DNA prostredníctvom PCR alebo je potrebná signifikantná elevácia protilátok anti-VZV v sére prostredníctvom komplement fixačného testu alebo ELISA [7]. Sérologické testy na preukázanie infekcie sú jednoduché a opakovateľné. VZV IgM sa začína objavovať 8–10 dní po vzniku lézií kože alebo slizníc a VZV IgG sa objaví 4–6 dní po vzniku vezikúl. Titer VZV IgG klesá po niekoľkých mesiacoch a potom má konštantnú hodnotu počas celého života. Tieto testy nie sú vhodné pre počiatočnú diagnostiku, nakoľko v počiatočných fázach môžu byť falošne negatívne výsledky. Pre určenie správnej diagnózy je vhodné tieto testy opakovať [4].

V rámci diferenciálnej diagnostiky parézy hrtana je potrebné uvažovať o nádorovom ochorení hrtana, mediastina, bázy lebky, tuberkulóze hrtana, plesňovom infekčnom ochorení, syfilise, abscese hrtana, granulomatóznych ochoreniach, iných vírusových ochoreniach spôsobených neurotropnými vírusmi (herpes simplex vírus, VZV, EBV, vírus chrípky), disekujúcej aneuryzme aorty, či zväčšenej ľavej srdcovej predsiene, iatrogénnom poškodení (operácia štítnej žľazy, prištítnych žliaz, divertikula pažeráka, ciev krku, oblasti ľavého horného mediastina, bázy lebky, po neurochirurgickej intervencii), o reakcii po podaní niektorých cytostatík a antibiotík, po ožiarení hlavy a krku, cievnej mozgovej príhode, skleróze multiplex a idiopatickej paréze [4, 8].

Na liečbu sa používa kombinácia virostatík s kortikosteroidmi, analgetiká. Dôležitá je i prevencia sekundárnych infekcií, vitamínoterapia [4]. Odporúča sa začať antivírusovú liečbu do 72 hodín od prvých symptómov, najčastejšie používaný je aciklovir [3].

Vakcína proti VZV (Zostavax) môže redukovať počet pacientov s herpes zoster až o polovicu a výskyt postherpetickej neuralgie až o dve tretiny. Vakcína je určená osobám starším ako 60 rokov, u ktorých imunitný systém nie je liekmi ani chorobou nijako ovplyvnený [2].

Záver

Je dôležité, aby sme u pacientov s náhlou paralýzou laryngu, s prehĺtacími ťažkosťami a bolesťami, bez súčasného kožného ev. slizničného herpetického výsypu uvažovali aj o infekcii varicela zoster vírusom a po rýchlej a správnej diagnostike u chorého zavčasu zahájili vhodnú účinnú terapiu.

Čestné prehlásenie

Autorka práce prehlasuje, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie je v strete záujmov a vznik ani publikácie článku neboli podporené žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlásenie sa týka aj všetkých spoluautorov.

Prijaté k recenzii: 3. 1. 2022

Prijaté do tlače: 5. 4. 2022

MUDr. Jana Mahútová

ORL oddelenie

FN Trenčín

Legionárska 28

911 01 Trenčín

janka.budayova@seznam.cz

Zdroje

1. Holečková K. Hepes zoster. In: Vademecum medici. 6. vyd. Martin: Osveta 2003: 1222–1223.

2. Kozub P, Šimaljaková M. Herpes zoster – aktuálne pohlady na liečbu. Via Pract 2008; 5 (10): 439–443.

3. Joo T, Lee YC, Kim TG. Herpes zoster involving the abducens and vagus nerves without typical skin rash: A case report and literature review. Medicine (Baltimore) 2019; 98 (19): e15619. Doi: 10.1097/MD.0000000000015619.

4. Park BS, Park HS, Lee HJ et al. A Case of Herpes Zoster Laryngitis with Isolated Vagus Nerve Paralysis. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2010; 53 (10): 636–639. Doi: 10.3342/kjorl-hns.2010.53.10.636.

5. Zhang J, Wei X. Ramsay Hunt syndrome affecting the vagus nerve with epiglottic ulcers as the first manifestation: a case report. J Int Med Res 2020; 48 (9): 300060520952276. Doi: 10.1177/0300060520952276.

6. Lyngberg KK, Svensson BH. Herpes zoster paresis. A review of the literature and case reports. Ugeskr Laeger 1990; 152 (17): 1214–1217.

7. Fujiwara K, Furuta Y, Fukuda S. A Case of Associated Laryngeal Paralysis Caused by Varicella Zoster Virus without Eruption. Case Rep Med 2014; 2014: 916265. Doi: 10.1155/2014/916265.

8. Hudíková M, Dršata J. Paréza zvratného nervu. Neurol Praxi 2012; 13 (5): 259–260.