Spolupachatelé

V nedávném předletním editorialu s názvem Oslepení (Klinická onkologie 3/ 2022) jsem vyslovil vážné obavy o chod a osud Národního onkologického registru (NOR), černajícího rodinného stříbra. V letním horku se ledy lehce pohnuly a více obnažily skutečný reliéf naší krajiny. Z covidí říše si odskočil do života ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) MZ ČR vysvětlit, mírně napravit, označit, ujistit. Každopádně byla incidenční data NOR na stránce www.svod.cz skokem doplněna o chybějící údaje z let 2019 a 2020 a přislíbena další stabilizace reportingu onkodat. Vnímám umění možného i mlžného. Ředitel také s expresivitou sobě vlastní odhaloval pravdu pravdoucí.

Ta se vždy hodí, byť někdy zlobí. Komplikátory pořádku či nepořádníky jsou prý zejména sama zdravotnická zařízení, která nedbají zákona a onkologické případy zhusta nehlásí. Některá příkladná zařízení mají hlásný deficit jen v řádu jednotek procent, mnohá, i velevýznamná a vážená, však až v desítkách procent. Vydobýt na nich dodržování zákona prý nesvedou ani apelační dopisy, nyní znovu hříšným rozesílané, aby doplnili, dohledali, dohlásili a řádně konali. Inu, jak už před léty stvrdili předsedové ústavního i správního soudu, právo ve vlasti problém není, ale problémem je jeho vymahatelnost. Přesto to prý ÚZIS jaksi dává dohromady také z paratoků histopatologických paradat, či dokonce z databází systému DRG (Drug Related Groups), což ani nedomýšlím. Registr zemřelých naopak stále funguje a hlášeno tam je. Smrt je jistota, příčina smrti už je k diskuzi, přednost má covid.

Jestliže zdravotnická zařízení radikální reformu sběru onkodat od 1. 1. 2019 zatím nepojala, metodiku ÚZIS ignorovala či nepochopila, přijala ji různě nebo ji nedodržuje a nehlášenost prý dosahuje až desítek procent, očekával bych ve výsledcích let 2019 a 2020 dramatické zuby a stejně pak také úsilí o statistickou ortodoncii, tedy rovnání zubů v grafech. Zuby nejsou a srovnává se to asi jaksi samo či rovnátky, patrně i schopnostmi ÚZIS. Jako věčný romantik mohu jen věřit, že podhlášenost, prý až v desítkách procent, drží stále chybovost systému na nízké úrovni drobných jednotek procent. Validitě NOR je nyní asi lépe věřit, než se pídit a sahat do ran hojených i nezhojitelných.

Pozornost zaslouží vedení řady skvělých nemocnic, které darebně nehlásí, a to v míře neúnosné. Mají skvělý klinický management, skvělé právníky dohlížející na dodržování zákonů, skvělé kontrolory kvality, aby ani myška pochybení neproklouzla. Jen prostě nehlásí velké množiny svých onkologických případů do registru, jak zákon nařizuje a dohled nad kvalitou péče velí. Možná mnohde není jasno, ve které fázi onkopéče a kým má být ono hlášení vystaveno. Nepochybně se to nabízí po kompletizaci diagnózy a se započetím léčby, ať už ji startuje operace, ozáření, nebo medikamentózní léčba. Nejčastěji je to v řádu několika týdnů od nálezu. Ve velkých nemocnicích, často sídlech komplexních onkologických center, na to mívali kanceláře, ladiče a sběrače dat NOR, kteří je uměli také logicky čistit a integrovat i z více zdrojů. Mnohde jsou však již vyhubeni, existovali-li, a noví se již nerodí. Vše je svěřeno odpovědnosti lékaře dole a centrálnímu mozku národa nahoře. Mnozí z nemnohých, kteří novou metodiku dokonce četli, jsou s ní nespokojeni, mají dotazy, připomínky, návrhy na doplnění. Prý to mohou oznámit centrálnímu mozku a ten podnět semele. Nepochybně tam už jde o inteligenci umělou, která se učí složitými postupy. Nebo také metodou pokusu a omylu, jak to kdysi ozkoušel kybernetický model Shannonovy myši.

Právní fundamentalista by mohl říci, že, zjistíme-li případ nehlášení zhoubného novotvaru, jsme ve stejné situaci, jako je nedodržení zákonem stanovené povinnosti nahlásit porušení zákona, např. krádeže, napadení, zabití, hanobení rasy či dalších deliktů. Nehlásíme-li ono nehlášení, stáváme se spolupachateli nehlásičů a protizákonné činnosti. Jistě však vzbudí veselí představa, že by třeba ředitel nemocnice, právník, ekonom, primář, sestra či technik nedodržování zákonů na svém pracovišti měli hlásit. Nejsme přece práskači. Smířlivější je náhled, že nevědomost hříchu nečiní.

Vedou se četné konference o zdraví lidu v době digitalizace a roste důraz všech politik a politiků na boj s rakovinou ve společnosti. Téma znovu rozpoznané jako vážné, hned po covidu. Mezitím se ovšem každodenní rakovina jednotlivců řeší ve zcela jiném prostoru i módu. Rozpojení bubliny proklamace a bubliny akce se zdokonaluje. Co je třeba, nám vysvětlují fi rmy nebo agilní vševědci. Jaké jsou priority a výsledky onkologie nám sděluje aktuální politický či mediální zájem. O to, jak se reálná data o nich sbírají, procesují, analyzují a interpretují, se už zajímá málokdo. Prostě zdroje jsou. I ty datové kdesi a jaksi a elektronické nástroje jsou ve víře lidu mocné a vedené již umělou inteligencí. Ta přirozená ustupuje.

Měl bych ještě něžně, ač trochu bratrovražedně, zmínit dělné spolupachatelství výboru České onkologické společnosti. Je v tom až po krk. Nevnímá NOR jako prioritu, nepečuje o téma, neanalyzuje přípravy na změnu metodiky sběru, nesleduje důsledky změny po roce 2019, spolupodepisuje, leč nešíří novou metodiku a nekontroluje dopady změn alespoň v komplexních onkologických centrech, přenáší odpovědnost jen na apoštolský stolec ÚZIS, nedbá na řádné fungování Rady NOR, podílí se na jejím faktickém vymazání a nechová v úctě generace zakladatelů NOR jako zdroje vlastního onkologického poznání a odborné nezávislosti. A samozřejmě se v tom spolupachatelství veze řada dalších odborných společností ČLS JEP, které mají dia gnostiku a léčbu nádorů hrdě ve svém portfoliu a popisu práce.

Je zde ještě podíl jiné spolupachatelské megabubliny, a to plátců onkopéče. Nehlášení zhoubných nádorů by plátci samozřejmě snadno korigovali, kdyby platbu za jakoukoli léčbu nádoru podmínili řádným nahlášením zhoubného novotvaru daného klienta. Kdo předloží fakturu bez účelu platby s dokladem, bude mu ležet ladem neproplacena, než doklad dodá. Nehlášené rovná se neplacené. Jak prosté. Jenže takto financování zdravotní péče u nás nefunguje. Platí se různě, paušálem a zálohově, v režimu DRG i mimo něj, dokladuje se různě nebo vůbec, motá se péče nezbytná, zbytná i zbytečná, tam či onde, případy se balí do kategorie DRG nebo do balíčku.

Snažíme se převelice, aby se snáze účtovalo. V našem sociokapitalismu protektivního typu však nelze vyžadovat přímý vztah mezi prací a cenou, účtovanou službou a účelným vynaložením prostředků veřejného pojištění. Plátci péče nehlášení toho, za co platí, jistě nezkorigují, ač by mohli. Budou argumentovat, že dbát na doklad o smyslu platby není v jejich kompetenci, že do systému samotného nevstupují, trčí nad ním, jen spravují a distribuují veřejné prostředky. Ledaže by je někdo konečně popíchl. Třeba žalobou na nedoložené nakládání s veřejnými prostředky. Ale prý jsou jiné starosti. Covid, inflace, ceny energií, globální oteplování. „A komu tím pomůžete?“ otáže se nakonec investigativní novinář. Nenahráváte snad východnímu ďáblu? Rétorika priorit je dobou nastavena.

A jak spolupáchají zdravotní výbory Sněmovny a Senátu? Nespolupáchají. Zákon už schválily. Detailu, jako je naplňování zákona, už nedbají.

Možná by nejvíce pomohla svobodná média a informační kampaň vedená Českou lékařskou společností a určená pro lékařskou veřejnost, a sice že kdo řádně nehlásí zhoubný novotvar, je vlastně popírač rakoviny a „antikancer“. Na jedné straně budou nehlásící síly, které nedbají zákona, a na straně druhé pak boj státu s „antikancery“. Doba láká k žertování.

Nerad zraňuji zranitelné nebo již zraněné ještě poznámkou, že ani plně zprůchodněný nový systému sběru a reportingu dat NOR už nedožene svého historického předchůdce z let 1977–2018, který zahrnoval také pravidelná kontrolní hlášení v dalších letech a řadu parametrů o diagnostice a způsobech léčby. Ty prý možná pracně vykutáme někde z údajů pojišťoven, a možná ne. Každopádně s běžným sledováním křivek přežití podle typu nádoru, stadia a léčebných postupů jako hodnocení kvality naší práce se loučíme. Chráněný národní park je rozorán ve prospěch vítězství nových postupů, proudů a ideologií. Taková prý je daň za pokrok. Pod kontrolou bude dále mnohé, ale nikoli už pod kontrolou naší. Vítejte v „onkoprotektorátu“ protektivní republiky dobra, kde už výsledky vaší práce nebudou tím, co vás má zajímat.

Had onehdy popichoval chovance systému, aby si trhali ze stromu poznání. „Tož tak ne!“ ozvalo se pojednou shůry. „Pryč s vámi, holoto!“ (Volná citace ze Starého zákona, kniha Genesis)

prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.