Praktický návod pro testování a cílenou léčbu dospělých pacientů se solidními nádory s genovou fúzí NTRK v běžné klinické praxi

Stáhnout PDF English info

Practical instructions for testing and targeted therapy in adult patients with solid tumours with NTRK gene fusion in common clinical practice

Background: Tropomyosin receptor kinase inhibitors (TRKi) have been shown to produce a dramatic and long-lasting effect on tumours harbouring fusions of neurotrophic receptor tyrosine kinase (NTRK) genes. Due to the low incidence of these molecular aberrations in common types of solid adult tumours, the identification of patients eligible for the treatment with TRK inhibitors in routine clinical practice is a major challenge. The current methods for NTRK gene fusion testing include immunohistochemistry (IHC), fluorescence in situ hybridization (FISH), and several genomic assays using next-generation sequencing (NGS). After considering the characteristics of these tests, we recommend two-step testing for clinical practice in tumours with a low incidence of NTRK gene fusions. In the first step, a fresh or archival formalin fixed paraffin embedded (FFPE) sample is tested using a validated IHC method. If the IHC result is positive, verification using RNA-based should follow, preferably using fresh tissue sample. If fresh tissue biopsy cannot be obtained, e. g. due to a disproportionate risk or discomfort for the patient, an archival FFPE sample may be used for testing. For tumours with high incidence of NTRK gene fusions, we recommend upfront NGS sequencing. Larotrektinib is currently the only TRK inhibitor registered in the EU. Although entrektinib, another TRK inhibitor, is not yet registered in the EU, it is currently available in the Czech Republic within an Early Access Programme. Purpose: The aim of this paper is to provide concise and clear guidance on testing for the presence of NTRK gene fusions and indications for the treatment with TRK inhibitors in the routine clinical oncology practice.

Keywords:

neurotrophic receptor kinase – targeted molecular therapy – entrektinib – larotrektinib – neoplasms

Autoři: Tomáš Büchler ¹; Pavel Dundr ²; Jindřich Fínek ³; Igor Kiss ⁴; Radoslav Matěj ^5,6; Bohuslav Melichar ⁷; Michal Michal ^8,9 ; Luboš Petruželka ¹⁰
Působiště autorů: Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha ¹; Ústav patologie, 1. LF UK a VFN v Praze ²; Onkologická a radioterapeutická klinika FN Plzeň ³; Klinika komplexní onkologické péče MOÚ Brno ⁴; Oddělení patologie a molekulární medicíny, Thomayerova nemocnice, Praha ⁵; Ústav patologie, FN Královské Vinohrady, Praha ⁶; Onkologická klinika FN Olomouc ⁷; Šiklův ústav patologie, FN Plzeň ⁸; Bioptická laboratoř s. r. o., Plzeň ⁹; Onkologická klinika 1. LF UK a VFN Praha ¹⁰
Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2020; 33(6): 414-419
Kategorie: Přehled

Souhrn

Východiska: Inhibitory kinázy tropomyozinového receptoru (TRKi) nabízejí možnost selektivního ovlivnění této signální dráhy s dramatickým a dlouhodobým účinkem na nádory, u nichž se nachází fúze genů pro neurotrofní receptory s tyrozinkinázovou aktivitou (NTRK). Vzhledem k nízké incidenci těchto aberací u běžných typů solidních nádorů dospělých je identifikace pacientů s touto aberací velkou výzvou pro klinickou praxi. Prakticky využitelnými metodami testování genových fúzí NTRK jsou imunohistochemie (IHC), fluorescenční in situ hybridizace (FISH) a různé způsoby genetického testování, nejčastěji metodou masivního paralelního sekvenování nové generace (next-generation sequencing – NGS). Po uvážení charakteristiky uvedených testů doporučujeme pro klinickou praxi u nádorů s nízkou incidencí genových fúzí NTRK dvoustupňové testování. V prvním kroku se otestuje čerstvý nebo archivní vzorek pomocí validované IHC metody. Při pozitivním výsledku následuje ověření pomocí RNA NGS, preferenčně z čerstvého vzorku, při nemožnosti jeho získání (například neúměrné riziko pro pacienta) pak z archivního vzorku. Ideálním postupem, o jehož zavedení bychom měli usilovat, je genomické testování většiny nádorů a následující individualizovaná cílené léčba. U nádorů s vysokou incidencí genových fúzí NTRK doporučujeme jako první krok NGS, preferenčně z čerstvého vzorku, při nemožnosti jeho získání (například pro neúměrné riziko nebo diskomfort pro pacienta) pak z archivního vzorku. V současnosti je v EU registrován jako jediný TRKi larotrektinib. Další TRKi entrektinib sice zatím v EU registrován není, nicméně v ČR je nově dostupný v rámci Specifického léčebného programu. Cíl: Cílem tohoto sdělení je poskytnout stručný a přehledný návod k testování na přítomnost genových fúzí NTRK a indikaci léčby inhibitory TRK (TRKi) pro běžnou onkologickou klinickou praxi.

Klíčová slova:

neurotrofní receptor s tyrozinkinázovou aktivitou – cílená léčba – entrektinib – larotrektinib – solidní nádory

Úvod

Geny pro neurotrofní receptory s tyrozinkinázovou aktivitou (NTRK 1–3) kódují receptory TRKA, TRKB a TRKC pro neurotrofin. Fúzní translokace genů NTRK se vzácně vyskytují u širokého spektra solidních a hematologických nádorů. Fúze genů NTRK 1–3 jsou výsledkem intrachromozomální nebo interchromozomální přestavby v nádorové buňce, jejímž následkem je vznik fúzního transkriptu a konstitučně onkogenního aktivního proteinu. Inhibitory kinázy tropomyozinového receptoru (TRKi) nabízejí možnost selektivního ovlivnění této signální dráhy s dramatickým a dlouhodobým účinkem na nádory, u nichž se fúze NTRK vyskytují [1–4].

Existují raritní typy nádorů, u nichž se genové fúze NTRK nacházejí ve vysokém procentu případů (tab. 1) [1,5–8]. Protože však výskyt genových fúzí NTRK není obvykle spojen s odlišnou histopatologickou nebo klinickou charakteristikou nádoru a vzhledem k jejich nízké incidenci u běžných typů solidních nádorů dospělých (zpravidla nepřevyšující 1 %), je identifikace pacientů s touto aberací velkou výzvou pro klinickou praxi (tab. 1).

Cílem tohoto sdělení je poskytnout stručný a přehledný návod k testování na přítomnost genových fúzí NTRK a indikaci léčby TRKi pro běžnou onkologickou klinickou praxi. Dalším cílem je poskytnout expertní stanovisko pro jednání o úhradě příslušných prediktivních testů s plátci – tyto testy v současné době nejsou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny.

Zvláštní situace je u kolorektálních adenokarcinomů. O těchto nádorech je známo, že se fúze NTRK většinově nacházejí u mikrosatelitně instabilních nádorů (tzv. MSI-high) asociovaných s hypermetylací promotorů pro gen MLH1. Zatímco při nahodilém sekvenování nové generace (NGS) kolorektálních adenokarcinomů je pravděpodobnost nálezu translokací NTRK velmi nízká – 12 ze 7 500 nádorů v dosud největší studii [9] – u skupiny MSI-high kolorektálních adenokarcinomů asociovaných s hypermetylací promotorů pro gen MLH1 se v recentní studii fúzní geny NTRK našly u 4 z 23 pacientů [10].

Proč testovat

Při prokázání fúzní translokace některého genu NTRK je indikována terapie TRKi. V současnosti je v Evropské unii (EU) registrován jako jediný lék tohoto typu larotrektinib. Další TRKi – entrektinib – zatím v EU registrován není, ale v ČR je nově dostupný v rámci Specifického léčebného programu. Účinnost léků je pravděpodobně srovnatelná, přímé srovnání samozřejmě neexistuje.

Larotrektinib (Vitrakvi®, Bayer) je perorální lék dostupný ve formě tobolek 25 a 100 mg. Dále je k dispozici roztok 20 mg/ml, potenciálně využitelný u nemocných s poruchou polykání. Doporučená dávka u dospělých je 100 mg larotrektinibu 2× denně až do progrese onemocnění nebo dokud se nedostaví nepřijatelná toxicita. Při poruše jater stupně Child-Pugh B nebo C se dávka snižuje na 50 %. Úprava dávky při poruše funkcí ledvin není nutná. Larotrektinib je registrován na základě tří studií zařazujících pacienty s prokázanou genovou fúzí NTRK [11–13]. Dále byla publikována sdružená analýza těchto tří studií s celkem 159 pacienty [6]. Účinnost larotrektinibu prokázanou v těchto studiích uvádíme v tab. 1. Nejčastějšími nežádoucími příhodami všech stupňů závažnosti ve studiích s larotrektinibem, bez ohledu na deklarovaný vztah k léku, byly únava (32 %), zvýšená hladina ALT (29 %), kašel (28 %), zácpa (28 %), anemie (27 %), zvýšená hladina AST (27 %), závratě (26 %), nauzea (25 %), zvracení (25 %) a průjem (24 %). Nejčastějšími nežádoucími příhodami stupňů 3–4 byly anemie (10 %), neutropenie (5 %), lymfopenie (3 %), elevace ALT (3 %), hypokalemie (3 %) a hypofosfatemie (3 %) [6].

Podíl pozitivity na genovou fúzi NTRK u solidních nádorů dospělých a výsledky léčby inhibitory kinázy tropomyosinového
receptoru larotrektinibem nebo entrektinibem [1,5–9]. U některých diagnóz je procento výskytu vypočteno na základě
jednotlivých pozitivních případů v souboru, tudíž dochází k velkému rozptylu měření. — Tab. 1. Podíl pozitivity na genovou fúzi NTRK u solidních nádorů dospělých a výsledky léčby inhibitory kinázy tropomyosinového receptoru larotrektinibem nebo entrektinibem [1,5–9]. U některých diagnóz je procento výskytu vypočteno na základě jednotlivých pozitivních případů v souboru, tudíž dochází k velkému rozptylu měření.

Entrektinib (Rozlytrek®, Roche) je perorální lék ve formě tobolek 100 a 200 mg. Podává se v dávce 600 mg 1× denně do progrese onemocnění nebo dokud se nedostaví nepřijatelná toxicita [14].

Nejčastějšími nežádoucími účinky (≥ 20 %) byly únava, zácpa, dysgeuzie, edém, závratě, průjem, nauzea, dysestezie, dušnost, myalgie, kognitivní porucha, zvýšená hmotnost, kašel, zvracení, pyrexie, artralgie a poruchy vidění.

U 3,4 % pacientů léčených entrektinibem v klinické studii došlo v rozvoji kardiálního selhání. Proto je doporučeno před nasazením léku a v průběhu léčby kontrolovat ejekční frakci a symptomatologii, která by mohla svědčit pro kardiální insuficienci. U 27 % pacientů se objevily kvalitativní poruchy vědomí (vč. kognitivní dysfunkce, zmatenosti, poruchy pozornosti, amnézie, afázie a dalších). Dále u 10 %pacientů došlo k po-ruchám nálady.

U mírné a středně závažné renální insuficience ani u mírné jaterní insuficience není nutné měnit dávku. Neexistují data pro pacienty se středně těžkým a těžkým funkčním postižením jater (bilirubin > 1,5× horní hranice normy) a u pacientů s těžkou renální insuficiencí [14,15].

Koho testovat

Racionální indikace léčby TRKi samozřejmě vyžaduje komplexní posouzení stavu nemocného. Léčba TRKi je indikována, jen pokud potenciální prospěch z léčby převyšuje její rizika. V době zahájení léčby by měl být výkonnostní stav pacienta v rozsahu 0–2 podle Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). V tab. 2 uvádíme vybraná základní kritéria pro zařazení pacientů do studie NAVIGATE, dosud největší klinické studie s larotrektinibem [12]. V klinické praxi je možné v odůvodnitelných případech dle zvážení ošetřujícího onkologa indikovat i pacienty nesplňující některé z uvedených kritérií.

Během léčby mužů a žen s reprodukčním potenciálem je během terapie TRKi a minimálně 3 měsíce po jejím ukončení nutná účinná antikoncepce.

Jak testovat

Prakticky využitelnými metodami testování genových fúzí NTRK jsou imunohistochemie, fluorescenční in situ hybridizace (FISH) a různé způsoby genetického testování, nejčastěji metodou masivního paralelního sekvenování nové generace (next-generation sequencing – NGS).

1. Imunohistochemické metody

Imunohistochemické metody mají limitace, protože komerčně dostupné protilátky vykazují různě vysokou míru nespecificity. Navíc při posuzování slabé imunohistochemické pozitivity je třeba si uvědomit, že mnohé tkáně vykazují fyziologickou přítomnost tyrozinkinázové pozitivity, která může u slabých specifických pozitivit v preparátech interferovat. Průkazem exprese tyrozinkinázových receptorů ve tkáních nádorů není diagnostické vyšetření pro přítomnost fúzních genů NTRK 1–3. Imunohistochemická pozitivita pouze značí, že tyto fúzní geny mohou být přítomné, ale nemusí. Vesměs však platí, že imunohistochemická negativita reakcí s těmito protilátkami svědčí o tom, že ve tkáni není přítomen žádný z fúzních genů NTRK 1–3. Tohoto jevu se tedy dobře dá využít pro screening přítomnosti fúzních genů NTRK 1–3 a imunohistochemickou pozitivitu je třeba následně genetickými metodami fúze potvrdit.

2. Fluorescenční in situ hybridizace (FISH)

Pro detekci fúzních genů NTRK 1–3 je možné použít komerčně dostupné FISH metody, ale je to nepraktické, protože zlomy těchto fúzních genů jsou velmi rozmanité a komplexní a FISH metody nikdy nemohou detekovat všechny kombinace těchto zlomů. Tyto metody jsou tudíž zatížené velikou falešnou negativitou.

3. Cílené sekvenování DNA a RNA pomocí NGS

Cílené testy NGS jsou nejvhodnějším nástrojem pro detekci přítomnosti fúzních genů NTRK 1–3 v nádorech. V současnosti se používá několik hlavních metod, např. MSK-IMPAKT, test FoundationOne CDx, ArcherDX AMP a technologie od firmy Illumina. První dvě metody nejsou komerčně dostupné. Limitací u ArcherDX AMP a technologie od firmy Illumina je, že z ekonomického hlediska je třeba u těchto metod NGS provádět NGS 30 nádorů (ArcherDX AMP) nebo 8 nádorů (Illumina) najednou. Málokterá laboratoř je schopná několikrát týdně pravidelně provádět smysluplnou NGS takového počtu nádorů.

Po uvážení uvedené charakteristiky testů doporučujeme pro klinickou praxi u nádorů s nízkou incidencí genových fúzí NTRK dvoustupňové testování. V prvním kroku se otestuje čerstvý nebo archivní (tzv. formalin fixed paraffin embedded – FFPE) vzorek pomocí validované IHC. Při pozitivním výsledku následuje ověření pomocí RNA NGS, preferenčně z čerstvého vzorku, při nemožnosti jeho získání (například neúměrné riziko pro pacienta) pak z FFPE vzorku (schéma 1). Ideálním postupem je genomické testování většiny nádorů a následující individualizovaná cílené léčba.

Schéma 1. Navržený postup testování na genové fúze NTRK v běžné klinické praxi.
Testování by mělo být provedeno v době diagnózy metastatického onemocnění na
žádost onkologa.<br>
IH – imunohistochemie, NGS – sekvenování nové generace, TRKi – inhibitory kinázy tropomyozinového
typu — Schéma 1. Navržený postup testování na genové fúze NTRK v běžné klinické praxi. Testování by mělo být provedeno v době diagnózy metastatického onemocnění na žádost onkologa.
IH – imunohistochemie, NGS – sekvenování nové generace, TRKi – inhibitory kinázy tropomyozinového typu

U nádorů s vysokou incidencí genových fúzí NTRK (tab. 2) doporučujeme jako první krok NGS, preferenčně z čerstvého vzorku, při nemožnosti jeho získání (například pro neúměrné riziko nebo diskomfort pro pacienta) pak ze vzorku FFPE (schéma 1).

**Tab. 2. Vybraná kritéria pro zařazení pacientů do studie NAVIGATE [12].**

Obvyklá doba do vydání výsledku vyšetření je u IHC přibližně 3 dny, u NGS pak přibližně 2–3 týdny od získání testovaného vzorku.

Testování fúzí NTRK není klinickou studií a nevyžaduje podpis zvláštního informovaného souhlasu pacientem.

Kdy testovat

Testování genových fúzí NTRK se vždy provádí na žádost onkologa. Doporučujeme testování na přítomnost genových fúzí NTRK v době diagnózy metastatického nebo lokálně pokročilého neresekovatelného onemocnění u všech pacientů potenciálně indikovatelných k léčbě TRKi.

Účelem testování je indikace léčby TRKi, ale žádný z těchto léků není zatím hrazený z veřejného zdravotního pojištění. Proto je v případě průkazu genové fúze NTRK možné zvážit zařazení pacienta do Specifického léčebného programu s entrektinibem nebo je nutné požádat o individuální úhradu podle § 16 Zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. Úspěch této žádosti je podmíněn absencí standardní hrazené léčby pro daného pacienta. Tato podmínka v sobě zahrnuje situaci, kdy došlo k progresi na dostupné hrazené léčbě nebo kdy pacient tuto léčbu netoleruje.

Podání žádosti je přísně individuální záležitostí, která je zcela v kompetenci příslušného ošetřujícího onkologa. Pro běžnou klinickou praxi je užitečné definovat časové souvislosti podávání žádostí o úhradu léčby TRKi, aby se maximalizovala šance uznání mimořádné úhrady zdravotní pojišťovnou (tab. 3).

Doporučené načasování testování na NTRK genové fúze a podání žádosti
o úhradu léčby zohledňující počet účinných a hrazených léčebných linií u dané
diagnózy. Uvedené jsou jen nádory, u nichž byla genová fúze NTRK nalezena v dosud
největší publikované studii Solomon et al [7]. Výskyt těchto aberací u jiných
typů nádoru však nelze vyloučit. — Tab. 3. Doporučené načasování testování na NTRK genové fúze a podání žádosti o úhradu léčby zohledňující počet účinných a hrazených léčebných linií u dané diagnózy. Uvedené jsou jen nádory, u nichž byla genová fúze NTRK nalezena v dosud největší publikované studii Solomon et al [7]. Výskyt těchto aberací u jiných typů nádoru však nelze vyloučit.

Kde testovat

Imunohistochemické vyšetření se bude provádět na pracovišti patologie, které má validovanou metodu IHC. Vyšetření metodou NGS bude možné provádět na kterémkoli z diagnostických pracovišť patologie v rámci sítě tzv. referenčních laboratoří pro prediktivní onkologii, které budou zahrnuty mezi poskytovatele příslušného výkonu podle dohody mezi plátci zdravotní péče a odbornými společnostmi [16].

Aby výsledky vyšetření mohly být použity jako podklad indikované léčby hrazené individuální úhradou podle § 16 zákona č. 48/1997, musejí být splněny výše uvedené podmínky.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE recommendation for biomedical papers.
doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D.
Onkologická klinika 1. LF UK
a Thomayerovy nemocnice, Praha
Vídeňská 800
149 59 Praha 4
e-mail: tomas.buchler@ftn.cz
Obdrženo/Submitted: 20. 5. 2020
Přijato/Accepted: 21. 5. 2020

Zdroje

1. Penault-Llorca F, Rudzinski ER, Sepulveda AR. Testing algorithm for identification of patients with TRK fusion cancer. J Clin Pathol 2019; 72 (7): 460–467. doi: 10.1136/jclinpath-2018-205679.

2. Hsiao SJ, Zehir A, Sireci AN et al. Detection of tumor NTRK gene fusions to identify patients who may benefit from tyrosine kinase (TRK) inhibitor therapy. J Mol Diagn 2019; 21 (4): 553–571. doi: 10.1016/j.jmoldx.2019.03.008.

3. Skálová A. Jak testovat fúze NTRK v éře pan-TRK inhibitoru: incidence, indikace a technologie. [online]. Dostupné z: https: //www.prolekare.cz/tema/precizni-medicina/detail/jak-testovat-fuze-NTRK-v-ere-pan-trk-inhibitoru-incidence-indikace-a-technologie-112656.

4. Yoshino T, Pentheroudakis G, Mishima S et al. JSCO-ESMO-ASCO-JSMO-TOS: international expert consensus recommendations for tumour-agnostic treatments in patients with solid tumours with microsatellite instability or NTRK fusions. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol 2020; 31 (7): 861–872. doi: 10.1016/j.annonc.2020.03.299.

5. SPC Vitrakvi. [online]. European Medicines Agency (EMA) 2019. Available from: https: //www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/vitrakvi-epar-product-information_cs.pdf.

6. Hong DS, DuBois SG, Kummar S et al. Larotrektinib in patients with TRK fusion-positive solid tumours: a pooled analysis of three phase 1/2 clinical trials. Lancet Oncol 2020; 21 (4): 531–540. doi: 10.1016/S1470-2045 (19) 30856-3.

7. Solomon JP, Linkov I, Rosado A et al. NTRK fusion detection across multiple assays and 33,997 cases: diagnostic implications and pitfalls. Mod Pathology 2020; 33 (1): 38–46.

8. Chen Y, Chi P. Basket trial of TRK inhibitors demonstrates efficacy in TRK fusion-positive cancers. J Hematol Oncol 2018; 11 (1): 78. doi: 10.1186/s13045-018-0622-4.

9. Lasota J, Chlopek M, Lamoureux J et al. Colonic adenocarcinomas harboring NTRK fusion genes: a clinicopathologic and molecular genetic study of 16 cases and review of the literature. Am J Surg Pathol 2020; 44 (2): 162–173. doi: 10.1097/PAS.0000000000001377.

10. Vaňková B, Vaněček T, Ptáková N et al. Targeted next generation sequencing of MLH1-deficient, MLH1 promoter hypermethylated and BRAF/RAS-wild-type colorectal adenocarcinomas is effective in detecting tumors with actionable oncogenic gene fusions. Genes Chromosom Cancer 2020; 59 (10): 562–568. doi: 10.1002/gcc.22861.

11. Drilon A, Laetsch TW, Kummar S et al. Efficacy of larotrektinib in TRK fusion-positive cancers in adults and children. N Engl J Med 2018; 378 (8): 731–739. doi: 10.1056/NEJMoa1714448.

12. Laetsch TW, DuBois SG, Mascarenhas L et al. Larotrektinib for paediatric solid tumours harbouring NTRK gene fusions: phase 1 results from a multicentre, open-label, phase 1/2 study. Lancet Oncol 2018; 19 (5): 705–714. doi: 10.1016/S1470-2045 (18) 30119-0.

13. Hong DS, Bauer TM, Lee JJ et al. Larotrektinib in adult patients with solid tumours: a multi-centre, open-label, phase I dose-escalation study. Ann Oncol 2019; 30 (2): 325–331. doi: 10.1093/annonc/mdy539.

14. Rozlytrek Prescribing Information. [online]. Food and Drug Administration 2019. Available from: https: //www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/212725s000lbl.pdf.

15. Doebele RC, Drilon A, Paz-Ares L et al. Entrektinib in patients with advanced or metastatic NTRK fusion-positive solid tumours: integrated analysis of three phase 1-2 trials. Lancet Oncol 2020; 21 (2): 271–282. doi: 10.1016/S1470-2045 (19) 30691-6.

16. Společné stanovisko VZP ČR, SZP ČR, ČHS ČLS JEP a SČP ČLS JEP: Doporučené podmínky pro nasmlouvání a provádění výkonu 94365 – analýza sekvenace lidského somatického genomu technologií sekvenace nové generace (NGS) 2019. [online]. Dostupné z: https: //media.vzpstatic.cz/media/Default/dokumenty/spolecne-stanovisko-vzp-cr-szp-cr-chs-cls-jep-a-scp-cls-jep-k-vykonu-94365.pdf.