Hypertenze není jen nemoc s nutností léků

Souhrn

Edukace pa­cientů s arteriální hypertenzí je důležitou součástí režimových opatření. Zvyšuje povědomí pa­cientů o onemocnění a dodržování režimových opatření, která přispívají k lepší prognóze onemocnění a vyšší kvalitě života pa­cientů i jejich blízkých, a vede k jejich větší komplianci. Cílem studie bylo zhodnotit aktuální stav edukace rakouských pa­cientů s arteriální hypertenzí, dodržování režimových opatření, možných rizik spojených s jejich nedodržováním a celkovou komplianci pa­cientů. Výzkumu provedeného v privátní interní ambulanci ve Vídni pomocí 20min interview se účastnilo 100 pa­cientů s arteriální hypertenzí. Výsledky ukazují, že význam edukace pa­cientů je podceňován a ovlivnitelné rizikové faktory kardiovaskulárního onemocnění často nejsou pa­cientům známy. Pa­cienti nejsou informováni o látkách ovlivňujících krevní tlak (TK) (30 %), vlivu léčiv na TK (78 %), lécích zvyšujících TK (48 %), vlivu alkoholu (58 %), nikotinu (73 %) a soli (58 %). Více než polovina pa­cientů neví, že také jejich hmotnost (62 %) či prováděné pohybové aktivity (54 %) hrají roli při ovlivnění TK. Třetina pa­cientů netuší, jak postupovat v nestandardních situacích (35 %) a jaká jsou rizika při nedodržování režimových opatření (32 %). Téměř polovina pa­cientů (48 %) nebyla poučena, jak si měřit TK, a 80 % pa­cientů nemělo možnost názorné demonstrace. V naší studii bylo díky větší informovanosti téměř u každého rizikového faktoru více než 50 % poučených pa­cientů motivováno a ochotno změnit své dosavadní návyky. Dalším výzkumným záměrem je zmapování situace v ČR, neboť se domníváme, že situace bude obdobná.

Klíčová slova:

arteriální hypertenze –  režimová opatření –  edukace pa­cientů

Úvod

Vysoký krevní tlak (TK) je klíčovým rizikovým faktorem pro vývoj kardiovaskulárních (KV) a cerebrovaskulárních (CV) nemocí a také hlavní příčinou morbidity a mortality na celém světě [1]. Světová zdravotnická organizace (WHO) uvádí, že v současném století hypertenze každoročně zapříčiňuje smrt 7,6 milionu lidí –  to představuje 13,5 % všech úmrtí, přičemž k více než polovině došlo u lidí ve věku 45– 69 let [2]. Nyní se prevalence hypertenze v ČR ve věku 25– 64 let pohybuje kolem 35 %. Po 65. roce má hypertenzi dia­gnostikovanou téměř každý 2. člověk. Ve věkové kategorii 55– 64 let trpí hypertenzí 72 % mužů a 65 % žen [3]. Celosvětově je zapříčiněno vysokým TK asi 54 % mozkových příhod a 47 % ischemických chorob srdečních (ICHS) [4].

Na léčbu „tichého zabijáka“, jak bývá arteriální hypertenze označována, protože pa­cienta nebolí a někdy se nemusí projevit žádnými velkými obtížemi, se vynakládají nemalé finanční prostředky. Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR (ZPMV) udává, že se v roce 2017 léčilo s hypertenzí téměř 234 000 klientů a náklady na léčbu nemoci tvořily 1,54 mld. Kč, což je téměř o 11 % více než v roce 2015. Počet klientů s hypertenzí za poslední 2 roky vzrostl o 7 % [5]. Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) uvádí přes 1,1 milionu hypertoniků a náklady vynaložené na léčbu hypertenze v roce 2017 činily 2,84 mld. Kč. Tato částka zahrnuje pouze náklady určené přímo na léčbu hypertenze, nejsou v ní započteny výdaje na léčbu nemocí, jejichž rizikovým faktorem hypertenze je (ateroskleróza, cévní mozkové příhody (CMP), ICHS aj.). VZP dále uvádí, že na infarkty myokardu (IM) vynaloží ročně další 1,2 mld. Kč a za péči o klienty s CMP 2 mld. Kč [6]. Nárůst hypertonických pa­cientů u VZP byl během posledních 3 let více než 23 %. Ze zmíněných zpráv zdravotních pojišťoven vyplývá, že počty hypertoniků neustále rostou a náklady na péči o ně taktéž, přitom hypertenzi a riziku KV komplikací mohou lidé sami předcházet dodržováním zásad zdravého životního stylu. Tato součást léčby je nejen šetrnější, ale zároveň i ekonomičtější. Jsou však pa­cienti v tomto směru adekvátně edukováni a dostatečně informováni?

U pa­cientů s nízkým KV rizikem a s mírnou hypertenzí (140– 159/ 90– 99 mm Hg) se nejprve doporučuje zavést režimovou/ nefarmakologickou léčbu s pečlivým monitorováním TK. Režimová opatření se ovšem jako podpůrná léčba zavádí u všech pa­cientů. Zahrnují správné stravování, pohyb a vyvarování se lékům, které mohou vést k nárůstu TK –  jedná se např. o nesteroidní antiflogistika (NSA), ně­kte­ré COX 2 inhibitory, imunosupresiva, kortikoidy, vyšší dávky estrogenů a další medikamenty, ale také energetické nápoje, káva či alkohol, nikotin, nebo dokonce i vysoká spotřeba NaCl [7].

Jedním z klíčových režimových opatření je zákaz kouření. Krátce po inhalaci cigaretového kouře dochází k temporálnímu snížení TK, následně pak z důvodu aktivace sympatického nervového systému k prudkému nárůstu TK. Vlivem nikotinu dochází též k poškození vnitřní výstelky cév a srážení krevních destiček [8]. Cigaretový kouř v kombinaci s kofeinem vede k většímu nárůstu TK a může být příčinou rozvoje lehké hypertenze. Muži, kteří kouřili 1, 5 nebo 20 cigaret denně, měli o 48, resp. 58 a 104 % vyšší relativní riziko ICHS a CMP ve srovnání s muži nekuřáky (u žen to bylo o 57, 76 a 184 %) [9]. Sovová et al uvádí, že kouření způsobuje 25 % onemocnění srdce a vede u kuřáků k srdečnímu infarktu až 3– 5× častěji [10]. Pokud kuřák přestane kouřit, riziko KV onemocnění se za 2– 5 let sníží na polovinu.

Další velmi důležité doporučení se vztahuje k redukci tělesné hmotnosti. Téměř 50 % hypertoniků trpí nadváhou [11]. Snížení hmotnosti o 1 kg znamená pokles TK až o 2 mm Hg [10]. Cílem je dosáhnout u pa­cientů tzv. normální hmotnost, tj. BMI 18,5– 24,9.

Pokud pa­cienti ve svém stravovacím režimu dbají na zvýšení spotřeby ovoce a zeleniny, sníží příjem tuků, redukují nasycené mastné kyseliny a místo nich používají rostlinné tuky a oleje, dochází k poklesu systolického TK (sTK) o 2– 8 mm Hg [12], ale i ke zpomalení progrese koronární aterosklerózy a snížení jejich celkové úmrtnosti. Dále se doporučuje příjem draslíku, hořčíku a vápníku. Velmi důležité je také omezení soli pod 5– 6 g/ den (nyní je běžné až 16 g/ den), jež přispívá ke snížení sTK o 4– 6 mm Hg [13]. WHO doporučuje pa­cientům s arteriální hypertenzí konzumovat ideálně jen 3 g/ den. Při omezení množství příjmu sodíku se snižuje riziko KV příhod o 25 % [14].

Střídmé pití alkoholu snižuje riziko výskytu aterosklerózy, IM, ICHS a CMP, ovšem nadměrná spotřeba alkoholu koreluje s vývojem hypertenze [15– 17]. Hodnoty TK narůstají při konzumaci tří a více alkoholických nápojů denně [7], proto se doporučuje snížit konzumaci alkoholu na 20– 30 g/ den u mužů a 10– 20 g/ den u žen. Pa­cienti zvyklí konzumovat pravidelně alkohol by měli množství redukovat na 1– 2 piva/ 1– 2 drinky/ 2– 4 dl vína (u žen na polovinu) [11]. Abstinence alkoholu vede u alkoholiků ke snížení sTK až o 28 mm Hg a diastolického TK (dTK) až o 18 mm Hg [16].

Pa­cienti by taktéž neměli zapomínat, že po konzumaci energetických nápojů, kávy, nápojů bohatých na kofein a další stimulační složky dochází ke krátkodobému zvýšení sTK a dTK od 5 do 15 mm Hg [18]. Kromě zvýšení STK se mohou objevit i arytmie a abnormální srdeční reakce [19]. Zejména se nedoporučuje dnes velmi populární kombinace energetických nápojů s alkoholem, po jejichž požití dochází k enormnímu výkyvu hodnot TK.

Se zdravým životním stylem kromě stravování úzce souvisí také pohybová aktivita, díky níž může poklesnout sTK o 5– 10 mm Hg [10]. Doporučuje se, aby pa­cienti po dobu 30– 45 min asi 3– 4× týdně provozovali přiměřenou fyzickou aktivitu, tj. aktivitu, kterou snáší hypertonik bez dušnosti a bolesti a po níž je příjemně unaven. Za vhodnou se považuje aerobní aktivita se zapojením více svalových skupin, jako je rychlá chůze, indiánská chůze, klus, jízda na kole, plavání, běh na lyžích apod.

Je prokázáno, že není vhodné konzumovat vyšší množství léků s protibolestivým, protihorečnatým a protizánětlivým účinkem (například ibuprofen). U 5 % pa­cientů může dojít k vzestupu sTK o více než 20 mm Hg [7]. V případech, kdy je nezbytné tyto medikamenty podávat, je nutné myslet na možnou dekompenzaci TK, pa­cient by měl být informován o jejich vlivu na TK a pravidelných kontrolách TK. Také užívání orálních kontraceptiv mírně zvyšuje TK a u 5 % žen může vést k hypertenzi způsobené estrogenem a progestogenem [20]. Doporučuje se zvážit jiný způsob ochrany.

Arteriální hypertenze je multifaktoriálním onemocněním, při němž roli hraje genetika a vnější prostředí. Vzhledem k tomu, že kterýkoli z výše zmíněných faktorů může přispět k celkovému zvýšení TK, je povědomí o rizikových faktorech velmi důležité. Do jaké míry jsou pa­cientům známy ovlivnitelné faktory při léčbě arteriální hypertenze a jakou změnu životního stylu jsou ochotní učinit?

Soubor a metodika

Výzkumný soubor tvořilo celkem 100 dospělých pa­cientů s dia­gnostikovanou arteriální hypertenzí, kteří dochází do vídeňské privátní interní ambulance častěji než 2× ročně a léčí se déle než 1 rok. Téměř 90 % pa­cientů podstupuje léčbu 6– 21 let. S pa­cienty byl během návštěvy ambulance veden 20min rozhovor pomocí otevřených otázek zjišťujících míru edukace a jejich informovanosti v oblasti TK, režimových opatření, jejich komplianci a ochotu/ schopnost změnit své návyky (tab. 1). Při každém interview jsem si zapisoval informace poskytnuté pa­cientem, ovšem z důvodu zachování ochrany dat jsem namísto jména uváděl číslo. Pa­cienti byli poučeni a informováni o výzkumu a před jeho započetím podepsali informovaný souhlas.

Výsledky

V tab. 2 jsou uvedeny základní parametry souboru (n = 100; 58 mužů, 42 žen; ve věku 27– 88 let; průměrný věk 69 let). Značná část pa­cientů trpících hypertenzí měla vyšší hmotnost, než odpovídá adekvátním hodnotám ideální (zdravé) hmotnosti. V souboru bylo 42 % pa­cientů s nadváhou, 10 % jedinců obézních, 45 % pa­cientů mělo normální hmotnost a 3 % podváhu. Nadváhou a obezitou trpěli více muži (55 %), u žen se pak vyskytovaly o něco méně (47 %).

Počty neinformovaných pa­cientů v jednotlivých oblastech a jejich ochota ke změně jsou uvedeny v tab. 3. Režimová opatření porušují muži a ženy stejnou měrou, ovšem motivaci změnit životní styl mají větší ženy (62 %) než muži (38 %).

Znalost hodnot TK:

• hodnoty TK –  86 % pa­cientů zná hodnotu „normálního“ TK (sTK 120– 129 mm Hg; dTK 80– 84 mm Hg);
• hodnoty vlastního TK –  65 % pa­cientů zná hodnotu svého TK.

Znalost léků a látek ovlivňujících TK:

• látky ovlivňující TK –  30 % pa­cientů o nich nikdy neslyšelo, 18 % pa­cientů informaci nepovažovalo za důležitou;
• nežádoucí účinky léků –  78 % pa­cientů nebylo o nežádoucích účincích svých léků informováno, někteří si je však sami aktivně prostudovali z příbalového letáku léku nebo je sami aktivně prodiskutovali s lékařem či lékárníkem;
• léky zvyšující TK –  48 % pa­cientů o této skutečnosti nikdy informováno nebylo, 19 % pa­cientů si nevybavovalo, že by je někdo někdy informoval;
• kofein –  ke 42 % pa­cientů se informace o vlivu kofeinu na TK nedostala; 62 % informovaných pa­cientů zredukovalo příjem kofeinu;
• alkohol –  58 % pa­cientů o vlivu alkoholu na TK nikdo neinformoval; 54 % informovaných pa­cientů konzumaci alkoholu omezilo;
• nikotin –  k 73 % pa­cientů-kuřáků se tato informace vůbec nedostala; 56 % informovaných pa­cientů redukovalo počet cigaret;
• sůl –  58 % pa­cientů nebylo o vlivu soli na TK informováno; 64 % informovaných pa­cientů se rozhodlo sůl nahradit bylinkami anebo ochucují jídlo jiným způsobem.

Znalost vlivu hmotnosti a pohybu na TK:

• redukce hmotnosti –  62 % pa­cientů vůbec nebylo informováno o negativním vlivu vyšší hmotnosti na TK; pouze 26 % informovaných pa­cientů se snaží svoji váhu redukovat;
• pohyb –  54 % pa­cientů nebylo nikdy informováno o vhodných sportovních aktivitách, které by pozitivně působily na TK; 52 % informovaných pa­cientů se věnuje vhodné sportovní aktivitě.

Provedení edukace o měření TK:

• edukace o měření TK –  48 % pa­cientů nebylo poučeno ani slovně, ani písemně, jak si měřit TK; 24 % pa­cientů bylo poučeno slovně, 20 % pa­cientů byl poskytnut informační leták, 8 % pa­cientů bylo poučeno slovně a dostalo i písemné materiály k domácímu prostudování;
• názorná ukázka měření TK –  80 % pa­cientů nebylo názorně demonstrováno měření TK; 8 % pa­cientů mělo možnost si měření také vyzkoušet.

Znalost rizik při nedodržení režimových opatření a v nestandardních situacích:

• nedodržování režimových opatření –  68 % pa­cientů bylo řádně informováno o režimových opatřeních, 32 % pa­cientů o rizicích plynoucích z nedodržování slyšelo poprvé;
• nestandardní situace (období tropických teplot, horečnaté onemocnění, průjmové onemocnění atd.) –  65 % pa­cientů vědělo, jak se zachovat v nestandardních situacích.

Diskuze

Výzkum byl proveden za účelem zmapování současného stavu edukace vídeňských pa­cientů s arteriální hypertenzí, dodržování režimových opatření a jejich celkové kompliance. Z výpovědí získaných při interview vyplývá, že edukace je nejen nedostatečná, ale někdy dokonce ani neproběhne. Ukazují to i výzkumy Samala et al a Chenga et al, podle nichž zná hodnoty normálního TK pouze polovina pa­cientů [21,22]. Podle Oliveria et al téměř polovina (41 %) pa­cientů nezná ani hodnoty svého vlastního TK [23]. Pa­cienti v naší studii jsou na tom trochu lépe –  hodnoty „normálního“ TK zná většina pa­cientů (89 %) a hodnoty svého TK 65 % pa­cientů.

Podle ESH/ ESC guidelines by měl být pa­cient správně informován jak slovně, tak písemně, aby si ně­kte­ré informace posléze mohl oživit a získal detailnější náhled, než mu stihnul v omezeném čase poskytnout jeho lékař [24]. Je pochopitelné, že během 20 min, které jsou lékaři určeny k vyšetření jednoho pa­cienta, nelze stihnout nemožné, přestože edukace pa­cienta o právě dia­gnostikovaném onemocnění by měla být považována za zásadní, neboť rozhoduje o jeho adherenci k léčbě, ovlivňuje její průběh a pa­cientovu celkovou komplianci. Nedostatek znalostí tak často bývá hlavní překážkou při kontrolování nemoci, příčinou neefektivní léčby a KV komplikací [25]. Balazovjech a Hnilica uvádí, že pa­cienti, kteří ví, že vysoký TK vede k nižší délce života, mají větší komplianci, co se týče užívání medikace a pravidelných návštěv lékaře [26]. Úroveň edukace také koreluje s uvědoměním si zvýšeného rizika možných následků spojených s hypertenzí a znalostí nefarmakologických režimových opatření [21]. Studie Oliveria et al ukazuje, že 35 % pa­cientů se domnívalo, že vysokého TK se nelze vyvarovat a 35 % hypertenzních pa­cientů nepovažovalo vysoký TK za znepokojující zdravotní problém [23]. Samal et al uvádí, že 77 % pa­cientů vědělo o riziku mozkových příhod, ovšem uvědomovalo si jej pouze 30– 40 % [21,27,28], riziko IM pak 64 %. Často si však vůbec nepřipouštěli, že by se zvýšené riziko mohlo týkat přímo jich [21].

Náležitě informovaní pa­cienti naopak více dbají o svůj zdravotní stav, dodržování léčebné terapie a režimových opatření. Jedním z hlavních rizikových faktorů, o nichž jsou pa­cienti málo informováni, je nadváha vyskytující se u téměř poloviny hypertoniků [11]. Ve studii Babikera et al mělo normální hmotnost pouze 10 % pa­cientů, 42 % pa­cientů trpělo nadváhou a 48 % pa­cientů bylo obézních [29]. V naší studii nemělo normální hodnoty BMI 52 %. O vlivu hmotnosti na TK bylo informováno pouze 38 % pa­cientů, z nichž 26 % se na základě této informace snaží o redukci hmotnosti.

Dále z našeho výzkumu vyplývá, že pro pa­cienty je nejsnazší zredukovat množství soli v potravě. Toto opatření si osvojila více než polovina informovaných pa­cientů (64 %). K podobným závěrům dospěli i Samal et al, v jejichž studii přibližně polovina pa­cientů věděla, že redukce soli (54 %) a kalorického příjmu (48 %) mají pozitivní vliv na TK [22]. Nejvíce uvědomělí jsou v tomto ohledu Indové (89 %) [30], naopak v Súdánské populaci, u níž jsou vyšší příjem sodíku a hodně slaná strava běžné a jsou významným faktorem vedoucím k hypertenzi, přesto konzumuje 60 % pa­cientů Faseekh (extra slaný pokrm), ovšem alespoň 48 % pa­cientů se snaží redukovat množství soli v hlavních denních jídlech [21].

Přibližně polovina informovaných pa­cientů změnila také své návyky týkající se příjmu nikotinu (56 %), alkoholu (54 %) a kofeinu (62 %), jehož konzumace vede ke krátkodobému (≥ 3 hod) zvýšení TK [31], nadměrná konzumace může způsobovat vyšší TK [32], avšak není rizikovým faktorem hypertenze [33] a jeho pravidelný příjem nevede k vyššímu riziku KV onemocnění [31].

Polovina informovaných pa­cientů z naší studie (52 %) se snaží zařadit do denního harmonogramu nějakou sportovní aktivitu. Také Indové si uvědomují, že nedostatek cvičení (89 %) může přispívat k rozvinutí hypertenze [30]. Polovina pa­cientů (49 %) ve studii Samala et al věděla, že pravidelná fyzická aktivita má pozitivní vliv na TK, 17 % pa­cientů bylo obeznámeno s přínosem relaxačních technik [22].

Z téže studie vyplývá, že přibližně 42– 67 % informovaných pa­cientů upraví svůj životní styl [22]. V naší studii bylo díky větší informovanosti téměř u každého rizikového faktoru více než 50 % informovaných pa­cientů motivováno a ochotno změnit své dosavadní návyky. Režimová opatření porušují obě pohlaví stejnou měrou, přesto životní styl změnily nakonec více ženy (62 %) než muži (38 %).

Výzkum jasně ukazuje, že ovlivnitelné rizikové faktory KV onemocnění často nejsou pa­cientům známy a význam edukace pa­cientů je podceňován. Arteriální hypertenze pa­cienty nebolí, a proto se značná část z nich o své onemocnění proaktivně nezajímá a režimová opatření příliš nedodržuje. Na lékařích a zdravotnickém personálu tedy zůstává nejen nastavení léčebné terapie a její monitorování, ale také úkol informovat a dostatečně edukovat hypertenzní pa­cienty, aby jim byla poskytnuta možnost plnohodnotného života a jeho kvalita nebyla kvůli neznalosti snížena (CMP, srdeční selhání), nebo dokonce aby nebyl jejich život předčasně ukončen. Současný stav ve zdravotnictví kvůli nedostatku lékařů a časové dotaci na pa­cienta bohužel neumožňuje, aby byla dostatečná edukace prováděna ošetřujícím interním lékařem. Na řešení situace by se mohla více podílet centra pro hypertenzi sídlící při každé specializované klinice, z nichž by měla edukace a její metodická podpora primárně vycházet, a v neposlední řadě také praktičtí lékaři. Centra by mohla být aktivnější v intervenci stran prevence a edukace (pořádání skupinových školení pro hypertoniky několikrát během roku i mimo centra apod.). Považuji za vhodné, aby docházelo také k reedukaci a průběžnému informování stávajících pa­cientů. Cílem prevence by mělo být zredukovat rizikové faktory hypertenze skrze řádné strategie a edukační programy, abychom se vyvarovali KV onemocněním či zpozdili jejich vývoj, ale také soustředění se na prevenci vzniku rizikových faktorů. Toho lze dosáhnout, pokud veřejnost bude obeznámena s rizikovými faktory, přítomnými rysy nemoci a komplikacemi hypertenze. Doporučoval bych zvyšovat povědomí veřejnosti i prostřednictvím Světového dne hypertenze (17. května), který je stanoven Světovou ligou proti hypertenzi a o němž většina pa­cientů a široké veřejnosti neví. Právě propagace a aktivity spojené s tímto dnem by mohly svou měrou taktéž přispět k zvýšenému povědomí o nemoci, brzké detekci a následně i adekvátní léčbě.

Zlepšení současné situace tak zůstává na zdravotnickém personálu i samotných pa­cientech: prioritou by neměla být pouze terapie farmakologická, ale i dodržování režimových opatření. Nemělo by se ovšem zapomínat ani na skutečnost, že důležité je nejen zlepšit znalosti pa­cientů a jejich povědomí o nemoci, ale také pomoci jim převést tuto znalost do praxe.

Na prezentovanou studii bude navazovat výzkum provedený v ČR zaměřující se na stávající stav edukace pa­cientů s arteriální hypertenzí a jejich komplianci, jenž by mohl poskytnout zajímavé srovnání obou zdravotnických systémů.

Podpořeno grantovým projektem IGA_LF_2018_037.

Doručeno do redakce: 23. 8. 2018

Přijato po recenzi: 13. 9. 2018

MU Dr. Mgr. Marek Koudelka

www.fnol.cz

marekkoudelka@seznam.cz