Juvenilní hypertenze

Souhrn

Arteriální hypertenze patří mezi nejčastější kardiovaskulární onemocnění v klinické praxi. Dia­gnostika i terapie mladších pa­cientů má svá specifika pro častější výskyt sekundárních forem hypertenze. Zvláště u mladých mužů je nutné myslet na tzv. falešnou izolovanou systolickou hypertenzi. K zahájení i udržování terapie je možno užívat kterékoli ze základních pěti skupin antihypertenziv za současného respektování lékových interakcí a kontraindikací. Až na výjimky je cílový krevní tlak v ambulanci lékaře stanoven na < 140/90 mm Hg.

Klíčová slova:
juvenilní hypertenze –  arteriální hypertenze –  tlak krve –  sekundární hypertenze –  izolovaná systolická hypertenze –  farmakoterapie –  doporučení –  léčba

Úvod

Arteriální hypertenze patří mezi nejčastější kardiovaskulární onemocnění (KVO) v populaci. Tvoří významný rizikový faktor infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, náhlé smrti, srdečního selhání (SS), konečné fáze selhání ledvin (end-stage renal dis­ease – ESRD) či ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) [1]. Tento fakt platí pro všechny věkové kategorie a etnické skupiny, proto je zcela nezbytné onemocnění dia­gnostikovat včas, aby se předešlo rozvoji orgánových komplikací a následně rozvoji manifestního KVO [1,2]. Zhruba 72 % dospělých pa­cientů o hypertenzi ví, avšak pouze u 30 % se daří dosahovat cílových hodnot tlaku krve (TK) [3].

Prevalence hypertenze v ČR ve věku 25– 64 let je asi 40 %, přičemž roste s věkem [3]. U dětí a dospívajících je prevalence výrazně nižší, závěry kohortové studie Hansena et al na 14 tisících dětech a adolescentech (ve věku 3– 18 let) uvádí prevalenci asi 3,6 % [4], obecně se hovoří zhruba o 2– 5 % [5]. Současně se tak řadí mezi jedno z 10 nejčastějších chronických onemocnění v dětském věku a zároveň predisponuje děti k adultní hypertenzi [5].

V dospělé populaci lze arteriální hypertenzi definovat jako zvýšení systolického TK (STK) ≥ 140 mm Hg a/ nebo diastolického TK (DTK) ≥ 90 mm Hg při opakovaném měření v ordinaci lékaře při min. dvou různých návštěvách [6]. U dětí a dospívajících pak jako opakovaně naměřený TK > 95. percentilu zdravé dětské populace. Samotný TK by se měl měřit od 3 let dítěte při pravidelných preventivních prohlídkách [7].

Etiopatogeneze

Rozlišujeme tzv. primární (esenciální) a sekundární hypertenzi. Primární hypertenze tvoří asi 90– 95 % případů, je zpravidla multifaktoriální, podílí se na ní jak samotný vliv genetiky (nejméně z 30 %), tak současně množství rizikových faktorů, jako např. obezita, inzulinová rezistence, vysoký příjem soli (u sůl-senztitivních jedinců), nadbytečná konzumace alkoholu, stres, sedavé povolání a mnohé další [7,8]. S rostoucím věkem prevalence esenciální hypertenze v populaci stoupá [8].

Při sekundární hypertenzi je TK elevován v důsledku jiného základního onemocnění. Tvoří asi 5– 10 % případů [6]. Je nutné po ní pátrat v případě těžké hypertenze (TK > 180/ 110 mm Hg), maligní či akcelerované hypertenze, rezistentní hypertenze a současně v případech, kdy vzniká před pubertou nebo do 30 let (u pa­cientů s negativní rodinnou anamnézou a bez přítomnosti dalších rizikových faktorů –  např. obezita) [2]. Zvláště u dětí a mladších dospělých bychom měli po sekundární etiologii pátrat vždy, jelikož odstranění vyvolávající příčiny může vést k vyléčení hypertenze.

Diferenciální dia­gnostika sekundárních forem je do jisté míry závislá na věku, neplatí to však absolutně. V případě dětí (od narození do 18 let) statisticky převažuje renoparenchymatózní etiologie a koarktace aorty. Mezi 19 a 39 lety můžeme nacházet renovaskulární etiologii –  fibromuskulární dysplazii nebo ty­roidální dysfunkci. Ve středním věku (40– 64 let) pak primární hyperaldosteronizmus, syndrom obstrukční spánkové apnoe, feochromocytom a Cushingův syndrom. U starších 65 let pomýšlíme na stenózu a. renalis v důsledku pokročilé aterosklerózy, popř. renální selhání [9].

Dia­gnostika a léčba nejčastějších juvenilních forem sekundární hypertenze

Obdobně jako kdekoli jinde v medicíně je zcela zásadní důkladná anamnéza (např. únava, spavost, zimomřivost u hypotyreózy) a fyzikální vyšetření (typický systolický šelest mezi lopatkami při koarktaci aorty), které nás mohou správně navést v dia­gnostickém algoritmu. Nezbytnou součástí je laboratorní vyšetření, zvláště pak hodnocení laboratorních odchylek, které jsou charakteristické pro ně­kte­ré sekundární formy. Patří zde jak základní hodnoty –  sérový Na, K, Cl, urea a kreatinin, výpočet glomerulární filtrace, glykemie, lipidy, krevní obraz, močový sediment, albuminurie v ranním vzorku, tak rozšířený panel –  plazmatická reninová aktivita (PRA), aldosteron, poměr aldosteron/ PRA, plazmatické či močové metanefriny, sérové TSH, hodnota kalcia, stanovení kortizolu v nočních slinách nebo dexametazonový supresní test (event. vyšetření odpadu volného kortisolu do moči za 24 hod). Ze zobrazovacích metod v praxi využíváme MR a CT nadledvin s angiografií renálních tepen, popř. ultrasonografii při dobré vyšetřitelnosti pa­cienta. Při podezření na syndrom spánkové apnoe lze doplnit vyšetření screeningovým přístrojem nebo polysomnografií [10]. Faktem však zůstává, že tato dia­gnóza není příliš příznačná pro mladší dospělé pa­cienty [9]. Standardem u všech nemocných je EKG vyšetření a provedení 24hodinového ambulantního monitoringu TK (ABPM), při kterém můžeme současně vyloučit fenomén bílého pláště (až 30 % pa­cientů) [11].

Renoparenchymatózní hypertenze

Jedná se o nejčastější příčinu sekundární hypertenze u dětí a mladistvých [9]. Lze ji stanovit na základě laboratorního vyšetření, kdy pozorujeme snížení renálních funkcí při elevaci sérové urey a kreatininu, které jsou běžně vyšetřovány společně s výpočtem albuminurie a glomerulární filtrace [2]. Nezbytné je využití zobrazovacích metod –  typicky sonografie ledvin [2]. V tomto věku pomýšlíme na kongenitální abnormity ledvin (např. polycystická nemoc), refluxní nefropatii či glomerulonefritidy [9]. Léčba musí být vždy mířena na vyvolávající příčinu, postižení ledvin bohužel nebývá vždy zcela reverzibilní. Onemocnění renálního parenchymu může být jak příčinou hypertenze, tak později i samotným důsledkem, čímž vzniká bludný kruh [2]. V případě, že se renoparenchymatózní forma jeví jako pravděpodobná, má být pa­cient odeslán do péče nefrologa [11].

Koarktace aorty

V naprosté většině případů vrozené zúžení aorty, anatomicky nejčastěji lokalizované na aortálním oblouku za odstupem levé arteria subclavia [10]. Tvoří asi 5 % kongenitálních vad srdce [12]. Získaná varianta může být po prodělaném zánětu aorty (např. Takaysova arteritida) [13]. Asi 5– 15 % dívek s koarktací aorty má současně Turnerův syndrom [12]. Charakteristické je zvýšení TK na jedné a/ nebo obou horních končetinách a naopak snížení TK a oslabené pulzace na končetinách dolních, přičemž pro významnou ko­arktaci svědčí tlakový gradient mezi horními a dolními končetinami > 20 mm Hg.

Za fyziologických podmínek je TK naměřený na horních končetinách nižší než na dolních, proto nižší hodnota TK na dolních končetinách je suspektní z koarktace [10]. Z tohoto důvodu se jako screeningové vyšetření zvláště u mladých pa­cientů v naší klinické praxi osvědčilo měření TK na horních a dolních končetinách [10].

U novorozenců může být koarktace asymp­tomatická, a to v případě, že není závažná či je perzistující ductus arteriosus patent. Lze pozorovat absenci nebo zpoždění pulzní vlny na arteria femoralis při srovnání s brachiálním pulzem. U dětí je většinou asymp­tomatická, v anamnéze nás může upozornit bolest na hrudi, chladné končetiny a klaudikace, samozřejmě pak záchyt hypertenze.

U dospělých může být také bez příznaků, pokud není přítomna závažná hypertenze, ta může vést např. k epistaxi, bolestem hlavy, ale také projevům SS či dokonce disekci aorty. Nacházíme opět klaudikační bolesti zvláště při fyzické námaze a rozdíl tlakového gradientu na končetinách [10,12]. Dia­gnostika se opírá o transthorakální echokardiografii. Definitivní dia­gnózu stanoví CT nebo MR vyšetření aorty. Léčbou volby u dospělých pa­cientů je balonková angioplastika s implantací stentu nebo chirurgická korekce aorty (obr. 1) [10].

Fibromuskulární dysplazie

Jde o neaterosklerotické nezánětlivé onemocnění středně velkých tepen, zvláště renálních nebo karotických, následované tepnami vertebrálními a viscerálními. Může vést k vzniku stenózy, disekce či aneuryzmatu. Až 75 % pa­cientů má postiženo více tepen [14]. Nejčastější manifestací fibromuskulární dysplazie (FMD) je arteriální hypertenze (renovaskulární), kdy se na rozvoji hypertenze podílí aktivace systmému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) jako důsledek renální ischemie [10].

Onemocnění postihuje především ženy (asi 10× častěji). Průměrný věk v době dia­gnózy je 52 let [10]. Jak dokazují závěry Greena et al (vycházející z US registrů), v dětské populaci byla vyšší incidence FMD naopak u chlapců. Proto u mladších hypertoniků je nutné pomýšlet na FMD nezávisle na pohlaví. Ze souboru vyplývá, že všechny děti s dia­gnózou FMD měly hypertenzi, velká část cefaleu, u ně­kte­rých byl zjistitelný abdominální šelest [15]. Bolest hlavy (až v 60 %) a pulzující tinnitus patří vůbec mezi nejčastější udávané symp­tomy FMD [10].

Pro mladší pa­cienty je charakteristický tzv. unifokální typ FMD (obr. 2), kdy je přítomna jedna krátká či tubulární stenóza ve střední části renální tepny. Průměrný věk těchto pa­cientů je 30 let (vs. 47 let) u multifokálního typu s postižením střední a distální části tepny (obr. 3) [10].

V dia­gnostice se uplatňuje CT angiografie a MR renálních tepen. Zlatým standardem nadále zůstává digitální substrakční angiografie (DSA) [10].

Léčba zahrnuje jak farmakologické opatření, optimálně užívaní inhibitorů RAAS systému, tak intervenční léčbu, která je indikována u mladších pa­cientů se záměrem kauzální terapie hypertenze a dále pak u pa­cientů s rezistentní hypertenzí. Ve většině případů je provedena renální angioplastika (PTRA), jež má dobré dlouhodobé výsledky (40– 50 % zcela vyléčených pa­cientů, až v 86 % výrazné zlepšení kompenzace TK) [10].

Na FMD je nutné pomýšlet vždy, pokud máme pa­cienta s těžkou až rezistentní hypertenzí dia­gnostikovanou před 35. rokem, u kterého dojde k signifikantnímu nárůstu sérového kreatinu po zahájení terapie inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI) nebo blokátory AT1 (sartany, ARB) [16]. Diferenciální dia­gnostika je poměrně široká pro často vícečetné postižení tepen. První manifestací může být tinnitus, cefalea, ale také tranzientní ischemická ataka či mozková mrtvice u žen mladších 60 let, disekce periferní a koronární tepny, subarachnoidální hemoragie a další [16].

Tyreopatie

Hormony štítné žlázy hrají významnou roli v homeostáze TK, proto hypertyreóza i hypotyreóza mohou vést k jeho změnám [10,17]. Tyreoidální hormony relaxují hladkou svalovinu cév, a tak redukují periferní cévní odpor.

Hypotyreóza vede ke snížení uvolňování endothelial-derived relax­ing faktoru (EDRF), a přispívá tak ke zvýšení periferní rezistence, současně u ní dochází ke zvýšení plazmatické hladiny noradrenalinu a aldosteronu. Tato sympato-adrenální aktivace pomáhá udržet TK, inotropii myokardu a srdeční výdej např. v důsledku akutní hypotyreózy [17]. Typické je proto zvýšení DTK. Naopak u hypertyreózy nacházíme následkem zvýšeného srdečního výdeje kompenzatorně snížený periferní cévní odpor. Tento jev vede k rozvoji primárně systolické hypertenze. Dia­gnostika obou forem je založena na stanovení hladiny hormonů štítné žlázy a TSH [10].

V rámci diferenciální dia­gnostiky hypofunkce štítné žlázy pátráme po nevýkonnosti, svalové slabosti, bradykardii, zácpě, periferních otocích až myxedému [10,17]. V 25 % případů nacházíme perikardiální výpotek [17]. Při hyperfunkci pozorujeme váhový úbytek, průjmy, intoleranci tepla, tachykardii a palpitace, stejně tak je vyšší riziko vzniku fibrilace síní, SS a plicní hypertenze [10,17]. Léčba obou forem primárně patří do rukou endokrinologa. Je zaměřena cíleně na ovlivnění základního onemocnění. U hypertyreózy můžeme s výhodou indikovat betablokátory (kontrola srdeční frekvence) [17].

Exogenní příčiny hypertenze

Mnohé studie dokazují vliv spotřeby alkoholu na rozvoj hypertenze. Hodnoty TK stoupají při konzumaci 3 nebo více „drinků“ denně. Pro vznik hypertenze u mladých mužů je rizikovější časté nárazové pití většího množství alkoholu (až 1,7násobně vyšší riziko rozvoje hypertenze). U mladších žen nutno pomýšlet na užívání hormonálních kontraceptiv. Udává se, že u 5 % žen dochází k rozvoji hypertenze, někdy až k maligní formě. Při vysazení kontraceptiv se TK normalizuje v horizontu 2– 12 měsíců. Krátkodobě se zvyšuje TK i při konzumaci energetických nápojů s obsahem kofeinu [10]. Seznam léků, které mohou vést ke zvýšení TK, shrnuje tab. 1.

Strategie léčby juvenilní hypertenze

U mladých osob je lepším prediktorem KV mortality DTK než STK [6]. Část mladších pa­cientů má tzv. falešnou izolovanou systolickou hypertenzi, ta je dle ně­kte­rých autorů považována za vůbec nejčastější formu hypertenze do 30 let (zvláště u mužů) [6]. Při ní je však hodnota centrálního TK v normě [1]. Centrální STK v aortě je u mladých jedinců nižší o 10– 15 (i více) mm Hg než STK na paži (brachiální). U starších osob je rozdíl jen asi 5 mm Hg [20]. Centrální TK může být odhadován neinvazivně či měřen invazivně pomocí katetru. K neinvazivnímu měření se v klinické praxi využívá zařízení k záznamu tvaru pulzové vlny na radiální nebo karotické tepně či hodnocení rigidity určitého úseku tepenného řečiště (lze vyšetřit metodou hodnocení rychlosti pulzové vlny –  pulse wave velocity –  PWV) [21]. V případě falešné systolické hypertenze se doporučuje pouze změna životosprávy [1].

Doposud nebyla provedena žádná velká prospektivní mortalitně-morbiditní studie na juvenilní hypertenzi, ale i přes to lze doporučit farmakoterapii, pokud je TK opakovaně zvýšen nad 140/ 90 mm Hg [6]. Cílový TK pro většinu pa­cientů v populaci je < 140/ 90 mm Hg, u diabetiků < 140/ 85 mm Hg, u pa­cientů s renální insuficiencí a výraznou proteinurií pak STK < 130 mm Hg [22]. Ke stanovení a ověření dia­gnózy hypertenze užíváme pouze validované a kalibrované tonometry, s výhodou pak ABPM a/ nebo měření TK v domácích podmínkách (HBPM) [1].

Volba antihypertenziv

Primárním cílem léčby je snížení TK s dosažením cílových hodnot. Metaanalýzy neprokázaly signifikantní rozdíly mezi skupinami antihypertenziv. Poslední doporučené postupy ESH/ ESC z roku 2013 umožňují k zahájení či udržování léčby použít kterékoli ze základních pěti skupin antihypertenziv, konkrétně ACEI, ARB, betablokátory, blokátory kalciových kanálů a diuretika (vč. thiazidových, chlorthalidonu a indapamidu). V kombinační léčbě se uplatňují ještě centrálně působící látky a alfablokátory [1].

Volba antihypertenziva je zcela individuální u každého pa­cienta s nutností respektovat kontraindikace či lékové interakce, přičemž u zvláštních stavů je vhodné preferovat určité lékové skupiny. Například u těhotných žen metyldopu, betablokátory (labetalol), blokátory kalciových kanálů (nifedipin), u renální dysfunkce ACEI nebo sartany (jejich vzájemná kombinace se nedoporučuje) apod. [1]. Zvláště u mladších osob může být adherence k léčbě ovlivněna nežádoucími účinky, známý je vztah betablokátorů k erektilní dysfunkci u mužů (mimo nebivolol), event. periferní otoky u blokátorů kalciových kanálů [18,19]. Je všeobecně známo, že užívání dvoj- či trojkombinace léků zvyšuje pokles TK více než zvyšování dávky jednoho léku, proto i u mladších pa­cientů přistupujeme standardně ke kombinační terapii, optimálně pak fixními preparáty [1]. Fixní kombinace snižují riziko non-compliance o 26 % oproti užívání volných kombinací [10].

Závěr

Arteriální hypertenze patří mezi nejčastější KVO. Nevyhýbá se ani mladším osobám, u kterých má svá specifika. Mnohem častěji se setkáváme se sekundární formou, kdy v případě kauzální léčby může dojít k normalizaci TK. Naopak s přibývajícím věkem roste podíl esenciální formy. Zvláště u pa­cientů do 30 let je vhodné vyloučit falešnou izolovanou systolickou hypertenzi, při které je centrální STK v normě, a tudíž není nutné ihned zahajovat farmakoterapii. Současně musíme vhodně volit a kombinovat antihypertenziva tak, aby se pokud možno minimalizoval dopad nežádoucích účinků, které mohou být důvodem přerušení léčby. Až na výjimky je u pa­cientů s juvenilní hypertenzí dle platných doporučení ESH/ ESC z roku 2013 stanoven cílový TK pod 140/ 90 mm Hg.

Doručeno do redakce: 10. 5. 2018

Přijato po recenzi: 18. 5. 2018

MU Dr. Marek Vícha

www.fnol.cz

marekvicha@gmail.com