Séroprevalence IgG protilátek proti spalničkám u zaměstnanců Nemocnice Strakonice, a.s.

Souhrn

Cíl: Zavedení vakcinace v roce 1969 vedlo v České republice k dlouhodobě nízké incidenci spalniček, ale v posledních dvou letech došlo k rapidnímu nárůstu případů. Na rozdíl od předvakcinační éry je v současnosti velký počet nemocných z řad očkovaných dospělých, u kterých došlo k vyvanutí imunity. Vysokému riziku jsou vystaveni především pracovníci ve zdravotnictví, kteří přicházejí do styku s nemocnými. Řada nemocnic proto přistoupila k očkování svých zaměstnanců, u kterých byly detekovány nedostatečné hladiny IgG protilátek. Cílem práce bylo stanovit hladiny IgG protilátek proti spalničkám u zaměstnanců Nemocnice Strakonice, a. s.

Metody: Hladiny IgG protilátek byly stanoveny kvantitativně metodou ELISA.

Výsledky: Zaměstnanci narození před zahájením očkování (před rokem 1968 včetně) byli až na výjimky IgG pozitivní (93,5 %).

U očkovaných mělo pozitivní titry IgG protilátek pouze 64,8 % testovaných. Poměrně vysoké procento negativních a hraničních výsledků jsme zaznamenali i u ročníků, které byly řádně očkovány dvěma dávkami vakcíny.

Závěr: Celkově bylo v naší nemocnici na základě výsledků testování hladin protilátek indikováno k očkování 25,4 % všech zaměstnanců, z nichž většina byla očkována jednou dávkou MMR vakcíny. Opatření tak vedlo k výraznému snížení počtu zaměstnanců, kteří by potenciálně mohli onemocnět nebo by se v případě kontaktu s onemocněním museli podrobit nařízené karanténě.

Klíčová slova:

spalničky – očkování – vyvanutí imunity – zdravotníci

ÚVOD

Spalničky jsou virové exantémové onemocnění s vysokou nakažlivostí, které může vést k vážným komplikacím nebo úmrtí. Účinnou ochranu proti spalničkám poskytuje očkování, jeho plošné zavedení vedlo k eliminaci spalniček v mnoha zemích včetně České republiky (ČR). Situace v Evropě se ale v poslední době začala dramaticky zhoršovat, velký nárůst případů byl zaznamenán i v ČR. Na rozdíl od předvakcinační éry je v současnosti vysoký počet nemocných z řad očkovaných dospělých, u kterých došlo k vyvanutí imunity. Vysokému riziku jsou vystaveni především pracovníci ve zdravotnictví, kteří přicházejí do styku s nemocnými, proto řada nemocnic přijala opatření pro očkování svých zaměstnanců proti spalničkám.

Původcem spalniček je Morbillivirus – RNA virus z čeledi Paramyxoviridae. Vstupní branou infekce jsou spojivky a sliznice respiračního traktu. Po inkubační době, která trvá 7–21 dnů, dochází k vzestupu teploty spojenému s rýmou, kašlem a zánětem spojivek. Na bukální sliznici se objevují charakteristické Koplikovy skvrny (katarální stadium). Přibližně po čtyřech dnech následuje exantémové stadium typické výsevem makulopapulózní vyrážky, která se šíří po obličeji, trupu a končetinách. U části pacientů se mohou vyskytnout závažné komplikace včetně pneumonie (u 5 % pacientů) a encefalitidy (0,1 % pacientů). Smrtící je subakutní sklerotizující panencefalitida (SSPE), která se může objevit až několik let po prodělání onemocnění [1]. Po spalničkách vzniká celoživotní imunita.

První očkovací látka byla uvedena na trh roku 1963 v USA. V tehdejší Československé republice bylo plošně očkování dětí zavedeno v roce 1969, od roku 1975 se jednodávkové schéma změnilo na dvoudávkové. Od roku 1995 se očkuje dvěma dávkami kombinované živé atenuované vakcíny MMR (measles-mumps-rubella). V roce 1982 bylo dosaženo eliminace spalniček a dlouhou dobu se vyskytovaly pouze sporadické případy [2].

Současný celoevropský nárůst případů dostal spalničky opět do popředí zájmu odborníků i laické veřejnosti. V roce 2018 bylo podle WHO v evropském regionu hlášeno 82 596 případů spalniček, jedná se o nejvyšší počet případů za poslední dekádu, třikrát více než za rok 2017 a 15krát více než v roce 2016. Epidemie si v roce 2018 v Evropě vyžádala 72 obětí [3]. V roce 2019 bylo hlášeno 104 248 případů [4].

V České republice začal počet případů spalniček výrazně stoupat od roku 2017, kdy bylo zaznamenáno 146 případů. V roce 2018 bylo hlášeno 207 případů a za rok 2019 onemocnělo 590 osob [5]. Nárůst počtu případů vedl v roce 2019 k tomu, že Česká republika ztratila status země, kde byly spalničky eliminovány [6]. Problémem současné epidemie je vysoká míra onemocnění u očkovaných pacientů, nejvíce případů bylo hlášeno ve věkové kategorii 35–39 let. Příčinou tohoto stavu je postupné slábnutí imunity, tzv. vyvanutí imunity, u očkovaných v populaci, kde bylo dosaženo eliminace onemocnění, a nedochází tak k posilování imunity kontaktem s nemocí.

Riziko onemocnění spalničkami je vysoké především u zdravotnického personálu, který přichází do kontaktu s nemocnými [7]. Onemocnění zdravotníků a nucená karanténa vnímavých osob v kontaktu se spalničkami vedla v krajních případech i k uzavření některých oddělení nemocnic. Efektivním opatřením, jak snížit riziko nákazy u zaměstnanců, může být plošné testování hladin IgG protilátek a následné očkování osob s nedostatečnou imunitou. Tato práce shrnuje zkušenosti s testováním hladin protilátek u pracovníků Nemocnice Strakonice, a. s.

METODY

Testovaný soubor

Hladiny IgG protilátek proti spalničkám byly stanoveny stávajícím zaměstnancům Nemocnice Strakonice, a.s. i nově nastupujícím od dubna 2018 do října 2019. Dle roku narození byli rozděleni do věkových kategorií po pěti letech. Vzhledem k malému počtu vzorků byly nejmladší a nejstarší kategorie sloučeny, tj. byly vytvořeny kategorie 1994 a mladší a 1948 a starší. Stav očkování nebyl zjišťován. Pro potřeby porovnání postvakcinačních a postinfekčních protilátek byl jako hranice stanoven rok 1969, kdy bylo zavedeno povinné očkování. Případná drobná chyba plynoucí ze špatného zařazení některých jednotlivců narozených v období kolem zavedení očkování byla zanedbána.

Stanovení hladin IgG protilátek

Hladina IgG protilátek proti spalničkám byla stanovena kvantitativně metodou ELISA. Byla použita testovací souprava Anti measles IgG ELISA od firmy Euroimmun, postupovalo se podle návodu výrobce. Vzorky byly analyzovány na automatickém analyzátoru DSX. Hladiny IgG byly vypočteny na základě čtyřbodové kalibrační křivky. Jako pozitivní byly hodnoceny vzorky s hladinou protilátek vyšší než 275 IU/l. Hraniční hodnoty byly 200–275 IU/l, nižší hladiny byly považovány za negativní.

Výsledky vyšetření byly interpretovány podle NRL pro spalničky, zarděnky a parvovirus B19. Za imunního byl považován každý, u koho byly prokázány specifické IgG protilátky proti spalničkám bez ohledu na výši titru. Hraniční výsledky nebyly opakovaně testovány, bylo k nim přistupováno jako k negativním.

Statistika

Statistická analýza výsledků byla provedena v programu Microsoft Excel. Rozdíly hladin protilátek mezi jednotlivými věkovými skupinami byly hodnoceny t-testem na hladině významnosti p < 0,05.

VÝSLEDKY

Vzhledem ke zhoršující se epidemiologické situaci v České republice přistoupilo vedení nemocnice v dubnu 2018 k testování hladin IgG protilátek proti spalničkám u svých zaměstnanců. Dále byli testováni nově nastupující v rámci vstupní prohlídky. Celkem bylo v období od dubna 2018 do listopadu 2019 vyšetřeno 626 vzorků, 526 žen a 100 mužů. Medián věku byl 43 let. Věkové rozložení zobrazuje obrázek 1.

Z celkového souboru bylo 74,6 % pozitivních, 9,6 % hraničních a 15,8 % negativních. Očkování bylo doporučeno 25,4 % zaměstnanců, tj. 159 osobám. Osoby narozené před zahájením očkování (před rokem 1968 včetně) byly až na výjimky pozitivní (93,5 % pozitivních, 5,1 % negativních, 1,4 % hraničních). U očkovaných ročníků mělo pozitivní titry protilátek pouze 64,8 % testovaných (obr. 2). Nejvyšší míra negativních a hraničních výsledků byla u osob narozených mezi lety 1983–1969. Překvapivě bylo poměrně vysoké procento negativních a hraničních vzorků ve všech věkových kategoriích narozených po zavedení očkování, u žádné věkové skupiny nepřesáhl podíl pozitivních vzorků 85 % (obr. 3).

Kvantitativní ELISA umožnila porovnat koncentraci protilátek v jednotlivých věkových skupinách. Bylo zjištěno, že velké procento mladších ročníků má pouze nízké hladiny IgG protilátek na rozdíl od vysokých titrů po prodělání onemocnění (obr. 4). Průměrná koncentrace protilátek u narozených před zavedením očkování byla signifikantně vyšší než postvakcinační protilátky bez ohledu na dobu, která od očkování uběhla (obr. 5, 6).

DISKUSE

Před zahájením povinného očkování patřily spalničky k nejzávažnějším dětským onemocněním. V tehdejším Československu ročně postihovaly mezi 40–70 tisíci dětí, z nichž několik desítek zemřelo. V nevakcinované populaci se spalničkami nakazí téměř všechny děti do svých patnácti let. Proto jsme, v souladu se séroprevalenčními studiemi [8, 9], u téměř všech zaměstnanců narozených před zavedením očkování (do roku 1968) prokázali poinfekční IgG protilátky ve vysokých hladinách.

Povinné očkování bylo v ČR zavedeno v roce 1969, očkovaly se 10měsíční děti jednou dávkou vakcíny Movivac [10]. V roce 1970 byla věková hranice posunuta na 12 měsíců. Od roku 1975 bylo změněno vakcinační schéma na dvoudávkové. V letech 1975–1981 proběhlo mimořádné očkování dětí prvních (1975–1978) a osmých (1979–1981) tříd základní školy pro podchycení nevakcinovaných a non-responderů. Od roku 1982 byla první dávka aplikována dětem od 15. měsíce, 2. dávka za 6–10 měsíců od první dávky. Od roku 2009 se celoplošně používá kombinovaná (spalničky, příušnice, zarděnky) vakcína Priorix. Od 1. ledna 2018 bylo schváleno nové očkovací schéma 1. dávka 13.–18. měsíc a druhá dávka byla posunuta do věku 5–6 let [2, 11]. Po zavedení očkování došlo k rapidnímu poklesu počtu nemocných. Poslední úmrtí bylo v ČR zaznamenáno v roce 1980.

Donedávna nebyly indicie, že by Česká republika měla mít problémy s rozsáhlejším šířením spalniček. Víceúčelový sérologický přehled SP 2013, ČR [8] zaznamenal snížení procenta pozitivních osob pouze u ročníků nejdříve očkovaných, a ani u nich neklesl počet pozitivních sér pod 77 %. Ovšem séroprevalenční studie z roku 2017 ukázala výrazně vyšší podíl očkovaných s nedostatečnou hladinou protilátek, u některých ročníků až 39 % [9]. Naše data potvrzují trend nárůstu osob s nedostatečnými titry protilátek. Navíc bylo zjištěno překvapivě vysoké procento IgG negativních i u mladších ročníků, kde vyvanutí imunity nebylo původně očekáváno. Srovnatelné výsledky uvádějí i další zdravotnická zařízení, která k testování protilátek u svých zaměstnanců přistoupila.

Osoby narozené po zavedení očkování měly signifikantně nižší hladiny IgG než ti, kteří spalničky prodělali. Postupný pokles hladiny protilátek po očkování v populaci, kde nedochází k cirkulaci viru, byl popsán již dříve. Studie porovnávající hladiny protilátek po očkování ukázala, že hladina protilátek 15 let po očkování je pouze třetinová v porovnání s hladinou měřenou bezprostředně po vakcinaci. Byl zaznamenán rychlý pokles hladiny protilátek, který koreloval s poklesem cirkulace viru v populaci [12]. Je popsáno, že dvoudávkové očkovací schéma vede k lepší imunitě než jednodávkové [13]. Naše data ukazují vysoké procento séronegativních osob i u ročníků, které byly očkovány dvěma dávkami vakcíny, což potvrzuje, že vyvanutí imunity je problémem i u řádně očkovaných dvěma dávkami vakcíny.

Role vyvanutí imunity v současné epidemii spalniček v ČR je poměrně významná. Nejvyšší incidence spalniček je u dětí do jednoho roku, které ještě nemohou být očkované. Největší počet případů ale tvořili dospělí nad 25 let, z nichž velká část byla řádně očkovaná [4]. Během epidemie v Moravskoslezském kraji v roce 2017 bylo 42 % nemocných očkováno dvěma dávkami vakcíny [14]. Do budoucna se dá předpokládat, že role vyvanutí imunity, pokud nedojde k obnovení cirkulace viru, bude se stárnutím populace očkovaných nadále vzrůstat [15].

Z publikovaných zahraničních zkušeností s lokálními epidemiemi spalniček vyplývá, že procento nakažených, kteří byli řádně očkováni, se výrazně liší. V některých případech jsou popisována nízká procenta vakcinovaných, ale jiné publikace popisují podíl řádně vakcinovaných až 74 % (Portugalsko) [16, 17]. Velkou roli určitě hraje podíl očkovaných v dané populaci. V zemích s nižší proočkovaností, kde stále koluje virus, lze předpokládat průběžné boostrování protilátek. V těchto populacích bude podíl očkovaných na celkovém počtu případů minimální. Naopak v zemích, kde je dlouhodobě zavedeno povinné očkování a vysoká proočkovanost populace, lze předpokládat vysoký podíl očkovaných.

Spalničky u očkovaných mohou mít klasický nebo atypický mírný průběh, mohou se vyskytovat i bezpříznakové infekce. Onemocnění většinou probíhá mírněji, méně často se vyskytuje kašel. Nemocní mají signifikantně nižší virémii. Vzhledem k popisované nízké virémii u očkovaných se předpokládá, že jejich infekčnost je nižší v porovnání s neočkovanými jedinci. Většina prací uvádí, že přenos onemocnění od vakcinovaných je pouze ojedinělý a předpokládá intenzivnější kontakt jako například mezi členy domácnosti [18]. Byly ale publikovány ojedinělé případy v USA a Izraeli, kdy došlo k šíření nákazy prostřednictvím řádně očkovaných nemocných [19, 20]. Přístup k průlomovým infekcím se vzhledem k jejich předpokládanému nízkému epidemiologickému riziku liší v různých zemích. Anglie doporučuje pouze omezené epidemiologické šetření. Naopak ČR, podobně jako třeba Švédsko, provádí důkladné šetření v souvislosti se všemi potvrzenými případy spalniček. Všem osobám v kontaktu s nemocným, které nemají dostatečné titry protilátek, je do uplynutí inkubační doby nařízena karanténa (většinou tři týdny) [21].

Nozokomiální přenosy spalniček jsou časté, v porovnání se všeobecnou populací jsou zdravotničtí pracovníci v 2–19krát vyšším riziku nákazy [7]. Česká republika není výjimkou, při epidemii v Moravskoslezském kraji v roce 2017 bylo 21 % nemocných z řad zdravotníků. Podobně v roce 2014 v Ústí nad Labem se jednalo o 29 % [14]. To představuje problém, protože protiepidemická opatření mohou komplikovat zajištění provozu v nemocnici. Kromě toho nakažení zdravotníci mohou šířit infekci mezi pacienty, kteří mohou být ve zvýšené míře ohroženi komplikovaným průběhem onemocnění, kvůli věku (nedonošenci, novorozenci) nebo zdravotnímu stavu (kriticky nemocní, imunosuprimovaní, těhotné). Mezi pacienty je vyšší procento těch, kteří nemohli být očkovaní nebo neodpovídají dobře na vakcinaci [22].

Prevakcinační sérologické testování na přítomnost specifických protilátek proti spalničkám se dříve nedoporučovalo provádět. Zdravotničtí pracovníci v minulosti řádně očkováni dvěma dávkami vakcíny proti spalničkám byli považováni za chráněné [23]. V souvislosti s nárůstem případů u očkovaných, především z řad zdravotníků, je tento přístup přehodnocován. Ministr zdravotnictví nařídil v přímo řízených nemocnicích povinné očkování zdravotníků při nástupu na riziková oddělení a stejný postup doporučil i v dalších zdravotnických zařízeních. Opatření se nevztahuje na osoby, které prokazatelně spalničky prodělaly nebo byly očkovány před méně než deseti lety [24].

Očkování lze provést dvěma způsoby. Buď očkovat pouze vnímavé osoby po předešlém stanovení protilátek, nebo očkovat všechny pracovníky bez předchozí kontroly protilátek [24]. Testování IgG protilátek proti spalničkám u zdravotnického personálu, umožňuje efektivně minimalizovat šíření onemocnění v rámci zdravotnického zařízení. Očkování zároveň vede ke snížení počtu pracovníků s nedostatečnou hladinou IgG protilátek, kteří by se v případě kontaktu s nemocným museli podrobit nařízené karanténě. Určitým problémem může být, že řada vakcinovaných má pouze nízké hladiny protilátek. U těchto osob je velmi těžké predikovat, jak se u nich budou vyvíjet hladiny protilátek v čase a jak dlouho je tedy můžeme považovat za imunní. Naopak očkování poskytuje minimálně desetiletou ochranu i v populaci, kde nedochází k cirkulaci viru [25].

ZÁVĚRY

Naše studie prokázala rychlejší pokles IgG protilátek proti spalničkám po očkování v porovnání s celoživotní imunitou po prodělání nemoci. Na základě testování hladin protilátek bylo v Nemocnici Strakonice, a. s., zatím doporučeno očkování 25,4 % všech zaměstnanců (159 osob). Očkování zaměstnanců zajišťovala infekční ambulance MUDr. Kotišové, do konce roku 2019 bylo očkováno 123 osob. Vyšetřování hladin protilátek a následné očkování tak vedlo k výraznému snížení počtu zaměstnanců, kteří by potenciálně mohli onemocnět a být zdrojem nákazy pro pacienty nebo by se v případě kontaktu s onemocněním museli podrobit nařízené karanténě.

Do redakce došlo dne 29. 11. 2019.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Fleischmannová

Nemocnice Strakonice, a. s.

Radomyšlská 336

386 29 Strakonice

e-mail: fleischmannova@nemocnice-st.cz