Profesionálna TBC na Slovensku a v Českej republike

Souhrn

Cieľ práce:
V 15-ročnej štúdii zaznamenať zmeny počtu zamestnancov evidovaných v SR v riziku tuberkulózy (TBC) v III. a IV. kategórii rizikových prác, osobitne vyčleniť tieto rizikové práce u pracovníkov v sekcii ekonomických činností Q (zdravotníctvo a sociálna pomoc). Ďalej analyzovať súbor pacientov s diagnózou hlásenej profesionálnej TBC (profTBC) a porovnať výskyt, incidenciu, vzťah k rodovému a vekovému faktoru so situáciou profTBC v ČR.

Materiál a metodika:
Údaje o počtoch zamestnancov vystavených riziku profTBC boli získané z Automatizovaného systému triedenia rizík v SR. Údaje o profTBC boli získané zo zdravotníckych štatistík (UZIŠ/NCZI v SR a SZU v ČR). Bola vykonaná retrospektívna analýza (za roky 1998–2012) hlásených profTBC ochorení vybraných z položky č. 24 Zoznamu chorôb z povolania (Infekčné a parazitárne choroby okrem tropických infekčných a parazitárnych chorôb a chorôb prenosných zo zvierat na ľudí). Kritériom pre výber boli diagnózy TBC podľa MKCH-10. V ČR boli údaje získané z položky 5.1.02 (tuberkulóza) kapitoly V. Zoznamu Nemocí z povolání. Na hodnotenie zistených údajov boli použité deskriptívne metódy štatistickej analýzy.

Výsledky:
Počty rizikových pracovníkov vystavených TBC infekcii v SR za sledovaných 15 rokov klesli v III. kategórii o 30 %, z toho v Q kategórii o 40 %. V r. 2012 bolo evidovaných v III. kategórii 2027 zamestnancov, z toho v sekcii Q 1442 zamestnancov. Percentuálne zastúpenie žien sa pohybovalo medzi 81-84 %.

Celkový počet hlásených profTBC v SR a v ČR v rokoch 1998–2012 bol 86, resp. 181 prípadov, výskyt v oboch republikách má klesajúci charakter. Dokumentovaná bola prevaha výskytu TBC respiračného typu (83,7 % z celkového počtu profTBC). Výskyt ochorenia u žien bol v porovnaní s mužmi očakávane vyšší (v SR ženy 1,9-násobok výskytu, v ČR 3-násobok výskytu voči mužom). Maximum profTBC bolo typicky v rezorte Q, absolútne počty boli najvyššie v profesiách zdravotných sestier. V SR bola v r. 2012 incidencia profTBC 0,22 na 100000 nemocensky poistených, v ČR bola 0,13 na 100000 nemocensky poistených.

Záver:
Incidencia profTBC sa v ČR aj v SR vyvíja priaznivo, analogicky poklesu incidencie TBC v populácii. Negatívom v oboch krajinách zostáva výskyt profTBC v strednom produktívnom veku, na rozdiel od populácie profesionálne nevystavenej TBC. Slovensko, s výnimkou susediacej ČR, je obklopené štátmi s vyššou incidenciou TBC. Nedá sa vylúčiť, že okrem známych faktorov vplývajúcich na výskyt TBC, by k zvýšenému počtu ochorení TBC, vrátane profTBC, mohol prispieť presun osôb z východnejších krajín (aj migrácia za prácou). Je trvale dôležité nepoľaviť v epidemickej ostražitosti, správnou bariérovou ošetrovateľskou technikou minimalizovať riziko TBC aj v zdravotníctve na najnižšiu možnú mieru. V prípade aktívnej TBC správne, včas a dostatočne dlho aplikovať kontrolovanú liečbu, znižujúcu o. i. výskyt multirezistentnej formy TBC. .

Kľúčové slová:
rizikové práce – profesionálna tuberkulóza – zdravotníci – incidencia – TBC dýchacieho systému a iných lokalizácií

ÚVOD

Podľa údajov WHO z roku 2012 je tuberkulóza (TBC) po HIV druhým najčastejším infekčným ochorením vo svete [32]. Postihuje v 85 % dýchacie ústrojenstvo. Druhou najčastejšou lokalizáciou vo svete je urogenitálny systém [25]. Manifestné TBC ochorenie sa vyvinie len u relatívne malého počtu. Naproti tomu latentná TBC postihuje až cca 1/3 svetovej populácie [21, 26]. Veľkému počtu ochorení by sa dalo zabrániť redukciou chudoby, zlepšením životnej úrovne, zvýšením hygienického štandardu, lepšou zdravotnou starostlivosťou, správnym liečením [2, 27]. Odhaduje sa, že v roku 2012 bolo vo svete 8,6 miliónov nových TBC ochorení a 1,3 mil. úmrtí, z toho 0,3 mil. úmrtí v spojení s HIV. Ekvivalentný odhad týmto údajom zodpovedajúcej incidencie vo svete je 122/100 000 osôb pri zohľadnení súčasných nedostatkov pri zbere a analýze z rôznych lokalít sveta. Počet hlásených TBC prípadov v roku 2010 v Európe bol 15/100 000 [18]. Ochorenie je častejšie u dospelých v produktívnom veku.

V roku 2012 bolo podľa odhadov vo svete 530 000 prípadov TBC u detí a 74 000 detí na TBC zomrelo. WHO uvádza, že na rozdiel od krajín ázijského a afrického kontinentu, Európsky región sa podieľal na globálnom svetovom výskyte TBC ochorení len 4 %. Vo viacerých krajinách západnej Európy je incidencia TBC pod 20/100 000, aj pod 10/100 000 osôb [32].

Slovenská republika (SR) a Česká republika (ČR) patria v súčasnosti medzi krajiny s nízkym výskytom TBC [9]. Incidencia tohto infekčného ochorenia, s ohľadom na dlhoročnú realizáciu komplexu preventívnych opatrení a výsledky v liečbe, bola v roku 2012 v SR podľa údajov Národného registra TBC Vyšné Hágy 6,4/100 000 obyvateľov, v ČR podľa ÚZIS Praha 5,8/100 000 obyvateľov. Postupne dosiahnutý pokles zaradil tieto dva štáty v celosvetovom meradle medzi krajiny s nízkou incidenciou TBC. Uvedené ukazovatele sú v súčasnosti zároveň so Slovinskom najlepšími aj v rámci východného bloku Európskej únie (EÚ) [3, 27, 32]. Pokles incidencie TBC v SR bol dôvodom zrušenia BCG vakcinácie u 11-ročných detí. Podobne ako v ČR, od roku 2012 bola aj v SR zrušená plošná vakcinácia novorodencov. Napriek aktuálne nízkej incidencii by bolo však nerozumné poľaviť v epidemiologickej ostražitosti [29]. Pretrvávajúce vyššie riziko akvirovania TBC bude súvisieť aj v našom stredoeurópskom priestore so súčasnou migráciou obyvateľstva za prácou z lokalít s vyšším výskytom TBC, s výskytom infekcie HIV, s cestovateľskými aktivitami, vyšším výskytom u osôb žijúcich v chudobe, s bezdomovcami, s osobami na pokraji spoločnosti, s väzňami a i. [4, 7, 18]. Očakáva sa, že s narastajúcim počtom multirezistentných foriem TBC sa môžu vyskytnúť v rôznych vekových kategóriách aj problémy v liečbe TBC [2, 3, 8, 12, 27].

Tuberkulóza dlhoročne zostáva v SR, obdobne aj v ČR, treťou najčastejšou interhumánne prenášanou profesionálnou nákazou. Zdravotníci boli a sú v prvej línii vo zvýšenej miere dokázateľne vystavení tejto inhalačnej nákaze počas priameho kontaktu s chorými na TBC, hlavne na pracoviskách pneumoftizeológie a pri niektorých špecifických diagnosticko-liečebných postupoch, zriedkavejšie aj pri ošetrovaní chorých v iných odboroch, napr. na chirurgii, stomatológii, kardiológii, gerontológii, ORL, v odbore všeobecného lekárstva, na patologicko-anatomických pracoviskách a niekedy aj pri poskytovaní sociálnych služieb [5].

Zamestnávatelia v SR a ČR majú povinnosť zaraďovať práce do I.–IV. kategórie podľa výskytu a miery zdravotných rizík, pričom rizikové práce sa evidujú v III. a IV. kategórii [28, 36]. Zaradenie do IV. kategórie zodpovedá najvyššej miere rizikovosti. Zaradenie určujú a v prípade potreby menia, v rámci dohľadu na faktory práce, pracovné prostredie a pracovné podmienky orgány verejného zdravotníctva v súčinnosti s pracovníkmi Pracovno-zdravotných služieb, ktoré zároveň zabezpečujú dohľad nad zdravotným stavom zamestnancov [20]. Zamestnávatelia, kontrolovaní v rámci štátneho zdravotného dozoru, sú povinní vykonať všetko potrebné pre zlepšovanie ochrany a podpory zdravia rizikám vystavených zamestnancov tak, aby nedochádzalo ku vzniku chorôb z povolania (CHzP) [14, 15, 30, 31, 34, 36].

Cieľom práce bola longitudinálna 15-ročná analýza kategorizácie rizikových prác z titulu TBC v SR za obdobie rokov 1998–2012 a výskytu profesionálnej TBC (profTBC) na Slovensku. Údaje boli porovnané s dostupnými údajmi o profTBC v ČR.

MATERIÁL A METODIKA

Údaje o počtoch zamestnancov vystavených riziku profTBC boli získané z Automatizovaného systému triedenia rizík (ASTR) v SR. Vykonali sme 15-ročnú retrospektívnu analýzu (za roky 1998-2012) hlásených profTBC ochorení v SR z položky č. 24 (v rámci infekčných a parazitárnych prenosných ochorení) Zoznamu chorôb z povolania SR (poznámka: aj v staršom Zozname CHzP SR v Prílohe č. 1 Vyhlášky č. 149/1988 Slovenskej socialistickej republiky z tej istej položky č. 24) [35]. Kritériom pre výber boli diagnózy: A15-A19, a ďalšie (M49.0, M51) nachádzajúce sa v Zoznamoch CHzP podľa MKCH-10, okrem silikotuberkulózy.

Analogicky v tom istom časovom úseku sme analyzovali hlásené profTBC v ČR v rámci Zoznamu nemocí z povolání, z kapitoly V. položky profesionální tuberkuloza 5.1.02 [16,24].

Údaje zo SR sme získali zo zdravotníckych štatistík Ústavu zdravotníckych informácií a štatistiky (UZIŠ) SR, v súčasnosti Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) SR [17]. Údaje za ČR sme získali z Přehledů hlášených profesionálních onemocnění, od r. 2008 zo štatistík Nemoci z povolání v České republice, vydávaných Státním zdravotním ústavem (SZÚ) [24]. Na hodnotenie zistených údajov sme použili deskriptívne metódy štatistickej analýzy.

VÝSLEDKY

Počty pracovníkov vystavených v SR práci v riziku TBC v III. a v IV. kategórii rizikových prác v rokoch 1998–2012 sú na obrázku 1. Zaznamenali sme klesajúci trend evidencie počtu zamestnancov vystavených riziku TBC infekcie na Slovensku. V roku 2012 v riziku profTBC v III. kategórii pracovalo 2027 zamestnancov, z toho v sekcii Q (kategórii ekonomických činností: zdravotníctvo a sociálna pomoc) 1442 (71,1 %) zamestnancov. Zvyšné rizikové práce u 585 (28,9 %) zamestnancov v riziku profTBC boli vyhlásené u policajtov, ktorí boli v práci v styku s migrantami, u pracovníkov v útulkoch, azylových zariadeniach, eventuálne u zamestnancov v iných komunitách so zvýšeným výskytom TBC.

V rokoch 1998–2000 bolo v evidencii IV. kategórie ročne 29 zamestnancov (z toho 28 žien) všetci zo sekcie Q. V nasledujúcich 3 rokoch tieto počty klesli na 2 ženy v sekcii Q, po roku 2003 rizikovú prácu TBC IV kategórie SR nemá. Percentuálne zastúpenie žien v riziku TBC III. kategórie v roku 1998 bolo 82,7 %, v sekcii Q 83,6 %. V roku 2012 pracovalo v riziku TBC III kategórie 1643 (81,1 %) žien, v sekcii Q 1170 (57,7 %) žien. Za sledovaných 15 rokov klesol počet zamestnancov v III. kategórii rizika TBC o 30 %, v zdravotníctve o 40 %.

V pätnásťročnom období, v rokoch 1998–2012, bolo na Slovensku hlásených 86 profTBC a v ČR 181 profTBC (obr. 2). Zatiaľ čo v 5-ročnom časovom období rokov 1998–2002 sa ročný výskyt v SR pohyboval medzi 6–10 prípadmi ochorení profTBC (spolu 40), v rokoch 2008–2012 sa evidovalo ročne 3–6 nových profTBC (spolu 23). V ČR v 5-ročnom intervale rokov 1998–2002 bolo hlásených spolu 90 profTBC. V 5-ročnom období, v rokoch 2008–2012, v ČR bolo hlásených len 31 profTBC.

Počty prípadov profTBC podľa foriem MKCH-10 v SR sú znázornené na obr. 3. V analyzovanom období bola očakávaná jednoznačná prevaha respiračného typu profTBC (dg. A15, A16, A19) – spolu 72 prípadov, t. j. 83,7 % z celkového počtu hlásených profTBC. Mimopľúcna forma profTBC (v položke A 18, M51, M49,0) bola hlásená v 14 prípadoch, z toho TBC štruktúr chrbtice (M51, M49.0) v dvoch prípadoch.

V SR bolo celkom v rokoch 1998–2012 hlásených u žien 56 profTBC, v ČR bolo hlásených 136 profTBC (obr. 4). Vzhľadom na vysoké percento žien v SR zamestnaných v zdravotníctve (65,1 %) bol 1,9-násobne vyšší výskyt profTBC u žien v porovaní s mužmi. V ČR pri 75,1 % zamestnanosti žien v zdravotníctve bol 3-násobne vyšší výskyt profTBC v porovnaní s mužmi.

Incidencia profTBC na 100 000 nemocensky poistených v SR a ČR je znázornená na obr. 5. V SR najnižšia incidencia bola zaznamenaná v rokoch 2007 a 2009 (0,13/100 000 nemocensky poistených), najvyššia v roku 2002 (0,49/100 000 nemocensky poistených). V ČR najnižšia incidencia bola zaznamenaná v roku 2007 (0,11/100 000 nemocensky poistených), najvyššia v roku 1999 (0,50/100 000 nemocensky poistených).

V ČR, na rozdiel od SR, sa dá od roku 2008 sledovať u profTBC aj veková štruktúra; v rokoch 2008–2012 minimálne vekové rozpätie v čase hlásenia profTBC bolo 29–39 rokov, maximálne 46–59 rokov. Priemerný vek pri hlásení profTBC sa posunul z 34 rokov v roku 2008 na 50 rokov v roku 2012. Minimum rokov vystavenia riziku TBC nákazy pri hlásení profTBC kolísalo v rokoch 2008–2012 od 0,4 (TBC pohrudnice) do 5 rokov, expozičné maximum sa pohybovalo od 12 do 35 rokov.

V rokoch 2008–2012 bol najvyšší počet profTBC v ČR u zdravotných sestier – odborných ošetrovateľov, u sanitárov – pomocných ošetrovateľov, nasledovali lekári, laboranti a pomocné upratovacie služby.

Obdobný výskyt bol aj v profesijných kategóriach v SR. Mimo rezortu zdravotníctva bola v 5 ročnom období (2008-2012) hlásená v SR profTBC len v 2 prípadoch (1 lekár v oblasti sociálnej starostlivosti, 1 pracovník pohraničnej stráže).

DISKUSIA

Podľa odborových odvetví/rezortov sa profesionálne infekcie s interhumánnym prenosom dlhoročne vyskytovali a vyskytujú nielen v SR a v ČR, ale aj v iných krajinách EÚ, najviac v zdravotníctve [6, 13, 22, 33]. Napríklad v roku 2010 bola incidencia TBC u obyvateľov susedného Maďarska 17/100 000, t. j. vyššia v porovnaní s ČR a SR [32]. Interhumánne profesionálne infekcie boli v Maďarsku druhými najčastejšími CHzP, z 86 prípadov nákaz bolo hlásených 8 (9,3 %) profTBC, všetko u zdravotníkov (z toho u 5 žien – 5,8 %). V uvedenom roku bolo riziku Mycobacterium tuberculosis vystavených v Maďarsku 24 357 zamestnancov [13].

Podľa analýzy výskytu profesionálnych infekčných ochorení v Poľsku, kde je vyššia incidencia TBC vo všeobecnej populácii v porovnaní so SR a ČR (roky 2009–2011 23/100 000 obyvateľov), bolo v 15-ročnom období (roky 1994–2008) u zdravotníkov hlásených z 8 220 profesionálnych nákaz takmer 1 900 (23,1 %) profTBC [33]. Najvyšší počet profesionálnych nákaz bol u zdravotných sestier [33]. Zhodne s trendom znižovania CHzP v SR aj v ČR sa v Poľsku medzi rokmi 1998–2001 počet profesionálnych infekcií postupne znížil o 40 %. V roku 2001 bolo hlásených 100 (14,0 %) prípadov profTBC [22]. Priemerná incidencia profTBC v rokoch 2009–2011 v Poľsku bola v porovnaní s incidenciou prof TBC v SR a v ČR v tom istom období vyššia – 6,9/100 000 obyvateľov [23].

Pokles počtu zamestnancov vykonávajúcich rizikové práce s faktorom infekcie v zdravotníctve v III. a IV. kategórii v SR po roku 1990 priaznivo ovplyvnili meniace sa pracovné podmienky s účinnejšími opatreniami v ochrane zdravia pri práci, výrazný pokles výskytu hepatitídy A a hepatitídy B po zavedení povinnej vakcinácie po roku 1983. V III. kategórii rizikových prác v SR aj preto po roku 1998 dominuje už hlavne riziko z infekcií prenášaných vzdušnou cestou. Všeobecne sa prijíma názor, že aj pri dodržaní pravidiel bezpečnosti pri práci pretrváva zvýšené nebezpečenstvo z TBC nákazy.

V ČR sa od roku 2003 problematike kategorizácie prác vo vzťahu ku výskytu CHzP venujú Kučera a Hlaváč [10]. Opakovane upriamujú pozornosť i na to, že pacienti s hlásenými profesionálnymi nákazami sú evidovaní prevažne v kategóriách I.–II., t. j. sú zväčša z registrácie nerizikových prác. Uviedli, že napr. v roku 2012 bolo zo 154 profesionálnych nákaz v ČR až 68 % chorých zaradených v I.–II. kategórií prác, len 19 % pochádzalo z evidencie zvýšenej expozície biologickým faktorom. Ďalších 13 % profesionálnych nákaz zamestnávatelia nemali kategorizovaných. Detailnejšie údaje o počtoch pracovníkov vystavených TBC nákaze v zdravotníctve v ČR poskytuje Informačný systém hygienickej služby v module Kategorizace prací ,,IS KaPr“ [10].

Klesajúci počet profTBC a údaje o jej incidencii v ČR aj v SR, odrážajú epidemiologickú situáciu o TBC v populácii týchto krajín, doteraz stále nepriaznivejšiu v SR. V krajinách susediacich zo SR, s výnimkou ČR a Rakúska, je incidencia TBC v populácii nasledovná: rok 2012 Maďarsko 18,0, Poľsko 21,0 a Ukrajina 93,0/100 000 obyvateľov [32]. To je upozornením, že kontakt s uvádzaným obyvateľstvom, prichádzajúcim hlavne z východnej oblasti, môže niekedy zvýšiť výskyt TBC aj tam, kde je TBC v nízkej incidencii. Tak tomu bolo v prípade profTBC nákazy u zamestnanca hraničnej polície. Išlo o referenta Mobilnej zásahovej jednotky hraničnej polície na slovensko-ukrajinskej hranici, ktorý musel okrem bežnej hliadkovej činnosti, kontroly osôb a dopravných prostriedkov zaisťovať aj niektorých cudzincov. Pri eskortáciách v služobnom motorovom vozidle bol v tesnej blízkosti (v dychovej zóne) migrantov, u ktorých sa zistila TBC (priestor vodiča a veliteľa policajnej hliadky bol oddelený od priestoru pre migrantov len kovovou mrežou).

Pokles počtu zamestnancov v zdravotníctve v SR v oblasti pneumoftizeológie súvisel čiastočne aj s poklesom TBC v populácii. Do určitej miery sa uplatnil aj vplyv rôznych racionalizačných opatrení v celom rezorte zdravotníctva, presun časti chorých do ambulantnej starostlivosti. Redukcia počtu zdravotníkov viedla aj ku poklesu exponovaných rizikovým prácam, vrátane poklesu počtu pracovníkov v riziku TBC nákaz. V rokoch 2002–2009 odišlo v SR zo zdravotníctva okolo 8 000 stredných zdravotníckych pracovníkov, nezriedka za lepšie platenou prácou do zahraničia. Prácu v zahraničí uprednostnilo v ostatnom desaťročí aj veľa lekárov zo SR (cca 2 800). Pri prepočte výskytu profTBC v zamestnaneckých kategóriách zdravotníctva treba brať do úvahy početnosť pracovníkov v nich obsiahnutú. S ohľadom na menší, t. č. cca polovičný celkový počet lekárov vs. celkový počet zdravotných sestier v SR sa zvýrazní častosť výskytu profesionálnych nákaz, vrátane profTBC u lekárov.

Najviac hlásených profTBC v SR bolo z Košického a Prešovského kraja, v ČR z Prahy a Stredočeského kraja (podľa kraja ich vzniku, kde zamestnanci vykonávali svoju prácu). V oboch štátoch jednoznačne prevažuje postihnutie TBC dýchacieho systému. Z dostupných materiálov sa nám podarilo získať údaje o presnejšom členení respiračnej formy profTBC len v SR (50 prípadov bakteriologicky alebo histologicky potvrdených prípadov – 58 % z respiračných foriem).

Ukázalo sa, že v ČR bol výskyt profTBC v rokoch 2008–2012 vyšší v porovnaní s výskytom TBC pri pneumokoniózach (silikotuberkulóza + uhľokopská pneumokonióza s TBC) 31 profTBC vs. 19 TBC pri pneumokoniózach [24]. V SR bolo v tých istých rokoch 23 prípadov profTBC a len 2 ochorenia s diagnózou silikotuberkulóza [1]. Celkovo počet pneumokonióz v SR aj v ČR po roku 1991 výrazne klesol. Na rozdiel od toho bol pokles pneumokonióz v susednom Poľsku v roku 2010 prerušený vzostupom o 156 prípadov (o 24,6 %) [33]. Takáto situácia je upozornením na nutnosť kvalitného dohľadu na zdravotný stav u skupiny chorých, aj čo sa týka prevencie infekcie TBC, a to aj po vyradení z prašnej expozície, aby sa zamedzilo nárastu nasadajúcej TBC, častejšie sa vyskytujúcej v menejcennom teréne fibrokonióz.

O manifestácii profTBC vo vzťahu k veku v SR a ČR boli dostupné len čiastkové údaje. Hassmanová et al. upozornili, že v 31-člennom súbore zdravotníkov z východných Čiech v rokoch 1986–2000 bolo maximum výskytu profTBC do 35 roku ich veku [6]. U 49 prípadov profTBC u zdravotníkov zo stredného Slovenska v rokoch 1979–1998 bol priemerný vek pri hlásení ChzP 41,7 ± 11,3 rokov [1]. Priemerný vek pri hlásení profTBC v ČR sa v súčasnosti (rok 2012) posunul k 50-tym rokom. V SR sa v rámci údajov NCZI vekový faktor pri TBC osobitne zatiaľ nevyhodnocoval. Vo všeobecnej  populácii ČR sa TBC v roku 2012 vyskytovala u mužov aj u žien hlavne vo veku nad 75 rokov, čo je typické pre krajiny s nízkym výskytom TBC. U mužov bol však nárast ochorení aj v strednej vekovej kategórii nad 45 rokov [19]. Na rozdiel od týchto údajov sa profTBC u žien, pracujúcich hlavne v zdravotníckych profesiách, diagnostikovala v mladšom veku. Fenclová et al. zdôraznili, že profTBC v ČR v rokoch 1996-2007 v zdravotníctve vznikla až u 1/3 ochorení v mladšom veku, v prvých 4 rokoch expozície [5]. Aj keď sa v súčasnosti objavuje určitá tendencia posunu profTBC ku staršiemu veku, maximum jej výskytu stále zostáva v strednom produktívnom období života. Preto vznikajú aj rôzne problémy spojené okrem liečby s následnými dočasnými, niekedy aj trvalými zmenami v pracovnej spôsobilosti.

Porovnávanie veku chorých pri hlásení profTBC s vekom pri hlásení silikotuberkulózy (silikoTBC) u mužov (18 prípadov) v ČR v rokoch 2008-2012 ukázalo, že priemerný vek pri hlásení silikoTBC bol vyšší – 63 rokov. V SR boli v uvedených 5 rokoch hlásené len dva prípady silikoTBC (u 38-ročného a 79-ročného muža). Na vekové rozdiely pri hlásení profTBC vs. silikoTBC sme upozornili na inom mieste [1].

Ochorenie TBC sa omnoho častejšie vyskytuje u mužov než u žien. Je to odraz vyššieho zastúpenia mužov v rôznych rizikových skupinách (HIV infikované osoby, bezdomovci, väzni, migranti). V roku 2010 bol pomer medzi mužmi a ženami za celý Európsky región WHO 2,1 : 1. Podobný výsledok bol aj vo východných krajinách EÚ (1,8). V ČR roku 2012 bol pomer muži vs. ženy 1,9 : 1 [18,19]. Keďže profTBC sa vyskytuje najčastejšie v rezorte, kde je výrazná prevaha žien, neprekvapuje, že profTBC sa vyskytuje v SR 1,9-násobne a v ČR až v 3-násobne častejšie u žien v porovnaní s mužmi. Možný prenos TBC z matiek s profTBC na detskú populáciu sa doteraz nesledoval.

Z hľadiska lokalizácie sa TBC pľúc v populácii vyskytuje v ostatných rokoch v rámci EÚ regiónu opakovane v 83 %. V ČR v roku 2012 bolo hlásených 90 % prípadov TBC dýchacieho ústrojenstva, z toho pľúca boli postihnuté v 93 % [18,19]. ProfTBC v našom sledovaní v SR sa týkala tiež dominantne pľúcnych foriem.

Pri vykonávaní vstupnej lekárskej prehliadky do zamestnania so zvýšeným ohrozením TBC infekciou treba realizovať a archivovať prehľadnú RTG snímku pľúc, zistiť bazálnu reakciu pri Mantoux II a tiež starostlivo posúdiť kontraindikácie pre prácu. Pri periodických vyšetreniach sa indikuje opakovaná RTG snímka už len v prípadoch klinického podozrenia na TBC, súbežne s ďalšími vyšetreniami spúta na BK, Quantiferon testu atď. Zamestnanci v riziku TBC majú byť dôkladnejšie lekársky vyšetrení po prekonaní závažnejších respiračných infekcií, pri oslabení imunity z rôznych príčin, pri ťažšom diabete atď. Osobitnú pozornosť vo všeobecnosti treba venovať prípadnému zahajovaniu biologickej liečby, napr. pri reumatoidnej artritíde, ktorá zvyšuje u pacientov liečených TNF antagonistami exacerbácie latentných infekcií, hlavne TBC [11, 21]. Pri plánovaní tejto liečby sa odporúča u všetkých pacientov vyšetrenie na možnú latentnú TBC prostredníctvom interferon-gama release assay (IGRA) testu, prípadne (hlavne u detí) aj tuberkulínového testu. Odporučiť treba aj prerušenie expozície v rizikovej práci s faktorom nákazy TBC. Pri perzistujúcej špecifickej imunitnej odpovedi na M. tuberculosis sa popri liečbe TNF antagonistami odporúča následná cielená preventívna liečba – chemoterapia znižujúca výskyt TBC.

U zdravotníkov treba byť ostražitými aj s ohľadom na informácie o globálnych údajoch o výskyte TBC vo svete, spojitosti výskytu s HIV, s migráciou obyvateľstva, chudobou, nárastom multirezistentných TB atď. [3, 7, 12, 18, 19, 32]. Nevyhnutne dôležité pre prácu v riziku TBC je dôsledné dodržiavanie hygienicko-epidemiologického štandardu pracoviska, správnej bariérovej techniky a pravidiel osobnej ochrany pri práci. V oblasti prevencie a kontroly TBC ochorení sa lekár vykonávajúci vstupné, periodické, výstupné, eventuálne následné lekárske prehliadky riadi v SR Vyhláškou č. 585/2008 Z. z. a očkovaním podľa § 8 tejto vyhlášky [29, 31].

Napriek registrovanému poklesu počtu profTBC treba upozorniť na možný vyšší reálny výskyt TBC profesionálnej genézy s ohľadom na niektoré špecifiká rizikového chovania sa v práci a prístupe zdravotníka podceňujúceho niekedy diagnostiku a registráciu TBC ochorenia. To negatívne vplýva nielen na liečbu chorého zamestnanca, ale môže byť aj zdrojom nákazy ďalších osôb v pracovno-popracovnom okruhu.

Pokles výskytu profTBC na Slovensku aj v ČR súvisí s priaznivo sa vyvíjajúcim poklesom TBC chorôb v populácii detí a dospelých v SR rovnako ako v ČR, so zlepšením pracovných podmienok, dodržiavaním správnej bariérovej techniky pri ochrane zdravia pri práci aj samotnými zamestnancami [12, 19, 32]. V poslednom desaťročí klesá v SR aj počet pracovníkov zaradených z titulu ohrozenia TBC do III. kategórie rizikových prác. Svoje miesto v prevencii zaujala aj Pracovná zdravotná služba (PZS), ktorá dohliada na zdravotný stav zamestnancov a na ich pracovné prostredie, s cieľom dosiahnuť v spolupráci s vedením organizácií a s ďalšími zložkami minimalizovanie rizika na najnižšiu možnú mieru. V prípade ochorenia je dôležitá správna včasná dostatočne dlhá kontrolovaná liečba, znižujúca aj výskyt multirezistentnej formy TBC [32].

ZÁVER

Rezort zdravotníctva a sociálnych služieb v SR aj v ČR, podobne ako je tomu aj v ďalších krajinách, aj pri poklese počtu prípadov profTBC ostáva v porovnaní s inými rezortmi rizikovejším pre ochorenia TBC. Ochorenia profTBC sú zastúpené výrazne častejšie u žien. Negatívom zostáva, že ich vznik sa viaže, na rozdiel od výskytu v populácii, vrátane baníckych profesií, významne na produktívne vekové obdobie. Preto je trvale nutné nepoľaviť v epidemiologickej ostražitosti.

Do redakce došlo dne 20. 12. 2013.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Janka Buchancová, CSc.

Ústav verejného zdravotníctva JLF UK

Sklabinska 26

03601 Martin

Slovenská republika

e-mail buchancova@jfmed.uniba.sk