iCMP na podkladě disekce vertebrální tepny u mladého muže
Autoři:
MUDr. Jiří Lacman, Ph.D. 1; doc. MUDr. František Charvát, Ph.D. 1; MUDr. Jindřich Sova 2; MUDr. Tomáš Tůma 1
Působiště autorů:
Komplexní cerebrovaskulární centrum, Radiodiagnostické oddělení ÚVN – VoFN, Praha
1; Radiologické oddělení, Nemocnice České Budějovice
2
Vyšlo v časopise:
CMP jour., 6, 2024, č. 1, s. 25-27
Kategorie:
Kazuistika
Disekce vertebrální tepny
Disekce vertebrální tepny (AV) bývá v běžné populaci vzácnou příčinou vzniku cévní mozkové příhody (CMP). Její incidence se pohybuje okolo 1–1,5 případu na 100 000 obyvatel, nicméně představuje jednu z nejčastějších příčin iktu v populaci pacientů do 50 let.
Symptomy disekce mohou být necharakteristické, a diagnóza tím pádem obtížnější. Často jde o spontánní disekce bez jasné příčiny, někdy lze z anamnézy získat informace o traumatu, manipulaci s krční páteří, provozování jógy, vzpírání, poranění při sportu apod. Existuje i silná asociace s chorobami pojivové tkáně (fibromuskulární dysplazie) a geneticky podmíněnými chorobami (Ehlersův-Danlosův syndrom, Marfanův syndrom, autosomálně dominantní polycystická choroba ledvin, osteogenesis imperfecta).
Spontánní disekce AV se dělí především na tyto 2 typy:
1. Ischemický typ se projevuje ischemickými příznaky a/nebo infarktem vertebrobazilárního povodí v důsledku zúžení tepen a tromboembolie.
2. Hemoragický typ se projevuje subarachnoidálním krvácením (SAH) způsobeným rupturou intradurálního disekujícího aneuryzmatu AV.
Popis případu
V květnu roku 2023 je do Nemocnice České Budějovice transportován 28letý pacient s obrazem pravostranné parestezie obličeje a končetin. Neudává žádné trauma ani jinou zjevnou příčinu obtíží. Na provedené CT angiografie (CTAG) i následně na angiografii je potvrzen krátký embolický uzávěr distální bazilární tepny (BA) a významná stenóza intrakraniálního úseku pravé vertebrální tepny (úsek V4) na podkladě disekce, bez známek krvácení (viz obr. 1). Pacientovi byla podána intravenózní trombolýza (IVT) a provedena urgentní mechanická trombektomie pomocí stent retrieveru přes levou AV a embolus byl z BA odstraněn. Disekce se neošetřovala, pacient je po pár dnech dimitován na duální antiagregační léčbě kyselinou acetylsalicylovou (100 mg) a klopidogrelem (75 mg) v dobrém klinickém stavu, bez neurologických obtíží.
Po 2 měsících se u něj stav opakuje, opět je prokázán uzávěr distální BA a znovu řešen akutně aplikací IVT a endovaskulárně, aspirací pomocí aspiračního katétru přes levou vertebrální tepnu. Obraz na disekované pravé AV se nezměnil. Neurologický stav se upravil a pacient byl přeložen do ÚVN Praha k ošetření disekce pravé AV, která byla příčinou opakované distální embolizace a CMP.
V ÚVN byl při krátké hospitalizaci do místa disekce zaveden krátký balonexpandibilní stent a pacient byl v dobrém klinickém stavu dimitován domů, stále na duální antiagregační léčbě.
Po dalších 2 měsících přijíždí zpět do ÚVN se silnou cefaleou a pravostrannou hemihypestezií. NA CTAG i posléze na angiografii je patrný obraz progrese disekce a kolaps stentu (deformace a oploštění) (viz obr. 2). Bylo rozhodnuto o uzavření AV v místě disekce. Byl proveden balónkový okluzní test (BOT), který pacient i po 30 minutách toleroval. Tepna byla uzavřena několika odpoutatelnými spirálkami (viz obr. 3). Dobrý kolaterální oběh a plnění zadního povodí byly potvrzeny na kontrolní angiografii levé AV (viz obr. 4).
MRI vyšetření provedené den po výkonu i kontrolní MRI po 3 měsících ukazuje uzávěr pravé AV v místě implantovaných spirálek a mozkovou tkáň bez čerstvé ischémie.
Obr. 1 Digitální subtrakční angiografie (DSA) pravé AV s významnou stenózou lumina v místě disekce (šipka)
Obr. 2 3D model AV s deformovaným stentem (stent označen zeleně)
Obr. 3 DSA pravé AV po uzávěru lumina spirálkami (šipky)
Obr. 4 DSA levé AV s dobrým plněním zadního povodí
Závěr
Disekce na mozkové tepně (karotidě či vertebrální tepně) je relativně vzácnou příčinou CMP. Tvoří však až 25 % všech ischemických iktů u pacientů do 50 let věku. Intrakraniální disekce jsou obvykle spojené s těžkým neurologickým deficitem nebo SAH a mají špatnou prognózu.
Nutnou podmínkou správné léčby je včasná diagnostika na CTAG v celém úseku krčních tepen (od aortálního oblouku až po vrchol hlavy) nebo angiografie se zobrazením obou karotických i vertebrálních tepen. Medikamentózní léčba je preferována u pacientů s disekcí, bez klinických obtíží. Recentní studie CADISS (The Cervical Artery Dissection in Stroke Study) prokázala u pacientů s krční disekcí nízké riziko recidivy CMP do 1 roku. Neprokázala žádný rozdíl v prevenci CMP nebo reziduální stenózy a okluze mezi pacienty léčenými antikoagulací a antiagregací.
Většina disekcí AV se zhojí spontánně. U přetrvávajících symptomatických disekcí lze zasáhnout endovaskulárně pomocí implantace stentu (rekonstrukční metoda) nebo uzávěrem tepny v místě disekce spirálkami (dekonstrukční metoda).
Zdroje
Literatura:
1. Urasyanandana K, Songsang D, Aurboonyawat T et al. Treatment outcomes in cerebral artery dissection and literature review. Interv Neuroradiol 2018; 24 (3): 254–262, doi: 10.1177/1591019918755692.
2. Britt TB, Agarwal S. Vertebral artery dissection. StatPearls, Treasure Island, 2024.
3. Keser Z, Chiang CC, Benson JC et al. Cervical artery dissections: etiopathogenesis and management. Vasc Health Risk Manag 2022; 18: 685–700, doi: 10.2147/VHRM.S362844.
4. Markus HS, Levi C, King A et al. Antiplatelet therapy vs anticoagulation therapy in cervical artery dissection: the Cervical Artery Dissection in Stroke Study (CADISS) randomized clinical trial final results. JAMA Neurol 2019; 76 (6): 657–664, doi: 10.1001/jamaneurol.2019.0072.
5. Park KW, Park JS, Hwang SC et al. Vertebral artery dissection: natural history, clinical features and therapeutic considerations. J Korean Neurosurg Soc 2008; 44 (3): 109–115, doi: 10.3340/jkns.2008.44.3.109.
Štítky
Interní lékařství Kardiologie Neurochirurgie Neurologie Radiodiagnostika Urgentní medicínaČlánek vyšel v časopise
CMP journal
![Číslo 1](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/8f82c987393f80356215d94d38de60df.jpg)
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Není statin jako statin aneb praktický přehled rozdílů jednotlivých molekul
- Nejčastější nežádoucí účinky venlafaxinu během terapie odeznívají
- Moje zkušenosti s Magnosolvem podávaným pacientům jako profylaxe migrény a u pacientů s diagnostikovanou spazmofilní tetanií i při normomagnezémii - MUDr. Dana Pecharová, neurolog
Nejčtenější v tomto čísle
- Fabryho choroba a cévní mozkové příhody
- Zahájit, či nezahájit perorální antikoagulaci u pacientů s fibrilací síní po krvácení do mozku? Dostupné důkazy a probíhající studie
- Dabigatran v sekundární prevenci iCMP a klinická pravidla pro časné nasazení antikoagulace po iCMP
- Přínos magnetické rezonance v akutní fázi CMP – rychlý stroke protokol pro MRI