Pandemie covidu-19 v pediatrické populaci Ústeckého kraje

Souhrn

Cíl: Popis závažnosti průběhu covidu-19 (coronavirus disease 2019) v souboru všech nakažených dětí, které byly evidované v Ústeckém kraji v období od začátku pandemie do 31. března 2021.

Metody: Retrospektivní studie vycházející z dat Krajské hygienické stanice Ústeckého kraje (KHS), informačního systému infekčních nemocí (ISIN) a výkaznictví nemocnic Ústeckého kraje.

Výsledky: Do 31. března 2021 bylo v Ústeckém kraji evidováno 15 395 případů covidu-19 ve věku 0–18 let, což tvořilo 14 % ze všech nakažených v kraji. Asymptomatický průběh byl popisován u 5650 dětí (36,7 %) a byl častější u dětí do devíti let věku (46 %). U ostatních dominoval mírný průběh infekce a pouze 75 dětí vyžadovalo hospitalizaci. Tři z nich zemřely na respirační selhání při covid pneumonii, všechny tři měly závažné komorbidity. Tři děti prodělaly syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi asociovaný s covidem-19 u dětí (paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2, PIMS-TS). V měsících, kdy převládlo šíření mutace alfa, se podíl asymptomatických dětí snížil. Neodrazilo se to však na počtu hospitalizovaných.

Závěr: Závažný průběh covidu-19 byl ve sledovaném období u dětí vzácný. Hospitalizováno bylo 75 nakažených (0,49 %). V těžkém nebo kritickém stavu bylo devět dětí (0,06 %), sedm jich mělo vážné komorbidity a tři z nich onemocnění podlehly.

Klíčová slova:

mortalita – deti – hospitalizace – COVID-19 – pneumonie

Úvod

Covid-19 u dětí probíhal obvykle nezávažně, přibližně třetinu tvořili asymptomatičtí jedinci a děti, které symptomy měly, se zotavily během jednoho až dvou týdnů.^(1–5) I přesto byly v průběhu pandemie opakovaně popsány případy, kdy dítě při infekci virem SARS-CoV-2 vyžadovalo intenzivní péči, nebo dokonce onemocnění podlehlo.⁽⁶⁾ Celková prevalence v pediatrické populaci mohla být vyšší, než se udávalo,^(2,3) naopak počty hospitalizovaných dětí mohly být nadhodnoceny, protože záchyt covidu-19 byl vedlejším nálezem u jinak bezpříznakového dítěte.^(7,8)

Pozornost navíc vzbudil v jarních měsících roku 2020 výskyt neobvyklého klinického obrazu abnormální systémové imunitní odpovědi s multiorgánovým poškozením u několika desítek dětí v Itálii, Francii, Velké Británii a ve Spojených státech amerických.^(9–12) Tento stav byl ve většině evropských zemí označen jako syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi asociovaný s covidem-19 u dětí (paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2, PIMS-TS). Na severoamerickém kontinentu se vžilo označení multisystémový zánětlivý syndrom u dětí (multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C).⁽¹³⁾

Metody

Data

Všechna data byla získávána retrospektivně. Základní údaje o nakažených vycházely z evidence KHS. Do studie byly zařazeny všechny případy nákazy potvrzené na základě laboratorního vyšetření provedeného před dovršením věku devatenácti let v období 3. 3. 2020 až 31. 3. 2021. Shromažďovaly se údaje o věku, pohlaví, symptomech, komorbiditách, výsledcích reverzní transkripční polymerázové řetězové reakce v reálném čase (real time, RT-PCR) a zdrojích nákazy. Ty vycházely z epidemiologického šetření, ve kterém byli rodiče dotazováni, zda si u svých dětí jsou vědomi konkrétního rizikového kontaktu s nakaženým v určitém prostředí (rodina, škola apod.). Tento rozhovor probíhal obvykle na začátku onemocnění, po zjištění pozitivity RT-PCR. Soubor hospitalizovaných pacientů vycházel z informačního systému infekčních nemocí (ISIN) a byl doplněn údaji výkaznictví konkrétních nemocnic a příslušné zdravotní dokumentace – nemocnice Krajské zdravotní, a. s. (Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Nemocnice Teplice, Nemocnice Děčín, Nemocnice Chomutov, Nemocnice Most), Nemocnice Kadaň s.r.o., Nemocnice Rumburk, Nemocnice Žatec, Nemocnice Litoměřice a Fakultní nemocnice v Motole.

Studie byla 17. 6. 2020 schválena etickou komisí jako grantový projekt „Klinické, imunologické a epidemiologické charakteristiky onemocnění COVID-19 v dětském věku“, projekt byl přijat v rámci interní grantové podpory Krajské zdravotní, a. s.

Virologické vyšetření

PCR testování – reverzní transkripční polymerázová řetězová reakce v reálném čase (RT-PCR) – na přítomnost genomu viru SARS-CoV-2 ze vzorku zajištěného výtěrem nosohltanu. Vyšetření v terénu i laboratorní diagnostika vzorků byly prováděny na různých pracovištích v rámci kraje.

Používané pojmy a definice

Za PCR pozitivní dítě byl považován pacient před dovršením věku devatenácti let, který měl alespoň jednou pozitivní výsledek při průkazu genomu SARS-CoV-2 metodou RT-PCR ve vzorku získaném výtěrem nosohltanu.

Průběh onemocnění byl klasifikován podle definice závažnosti modifikované Světovou zdravotnickou organizací (World Health Organization, WHO),⁽¹⁴⁾ u dětí vycházející i ze studie Dong et al.⁽²⁾ – asymptomatický (bez příznaků), mírný (příznaky bez známek pneumonie nebo hypoxie), střední (klinické příznaky nezávažné pneumonie), těžký (pneumonie s hypoxemií pod 90 %, nutnost oxygenoterapie) a kritický (známky akutního respiračního distress syndromu – ARDS, nutnost neinvazivní ventilace – NIV nebo umělé plicní ventilace – UPV).

Hospitalizovaní pacienti byli klasifikováni na ty, kteří byli přijati pro symptomy covidu-19 (tj. hlavní diagnóza – HDG), a na ty, u kterých byl covid-19 vedlejším nálezem (tj. vedlejší diagnóza – VDG).

Reinfekce je opakované, potvrzené, symptomatické onemocnění covidem-19 s minimálně 60denním odstupem mezi oběma epizodami.(15) Při opakované pozitivitě RT-PCR je na rozdíl od reinfekce minimálně jedna z epizod asymptomatická.

PIMS-TS nebo také MIS-C – paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 / childhood multisystem inflammatory syndrome – syndrom navazující 2–6 týdnů po kontaktu se SARS-CoV-2. Všechny děti v souboru uvedené s tímto syndromem splňovaly definovaná diagnostická kritéria:^(14,16,17)

- věk 0–19 let, febrilie ≥ 3 dny;

- a zároveň alespoň 2 z následujících:

• vyrážka nebo bilaterální nehnisavá konjunktivitida nebo kožní/slizniční projevy (dutina ústní, ruce nebo nohy);
• hypotenze nebo šok;
• známky dysfunkce myokardu, perikarditidy, valvulitidy nebo koronárních abnormalit (podle echokardiografického nálezu nebo zvýšeného troponinu/NT-proBNP);
• koagulopatie (prodloužení PT, PTT, elevace D- -dimerů);
• akutní gastrointestinální obtíže (průjem, zvracení nebo bolest břicha);

- a zároveň absence zjevné infekční příčiny;

- a zároveň průkaz covidu-19 v anamnéze nebo kontakt s covidem-19 (tento bod nemusí být přítomen vždy pro možný asymptomatický průběh a absenci tvorby protilátek).

Statistická analýza

Pro účely zpracování byl použit Microsoft Excel k vytvoření kontingenčních tabulek. Následně s využitím R-project byly všechny hypotézy otestovány. Dvouvýběrové testy na porovnání dvou proporcí (prop. test) při deaktivaci Yatesovy korekce na spojitost, všechny hypotézy otestovány v obecné podobě H 0 : p 1 = p 2 oproti H 1 : p 1 ≠ p 2, kde p 1 , resp. p 2 je vždy sledovaná proporce v 1., resp. 2. kategorii nemocných dětí.

Výsledky

Základní charakteristiky souboru

Ve sledovaném období 3. 3. 2020 – 31. 3. 2021 bylo KHS Ústeckého kraje evidováno 109 759 potvrzených případů nákazy virem SARS-CoV-2, z toho bylo 15 395 dětí (14,0 %). Zastoupení chlapců a dívek bylo vyrovnané a incidence rostla s věkem – viz tabulka 1. Nejvíce nakažených evidovala KHS ve věku 18 let (1467 případů, 9,5 %). Věkově specifickou nemocnost na 100 000 obyvatel v Ústeckém kraji ukazuje tabulka 2.

Pandemie se v průběhu prvních třinácti měsíců lišila, a to zejména v dynamice šíření nákazy. Týdenní nárůsty nakažených v Ústeckém kraji ukazuje graf 1. Do srpna 2020 bylo evidováno od začátku pandemie pouze 99 dětí s covidem-19 (0,6 % z celkového počtu dětských případů) se dvěma hospitalizovanými případy a neobjevilo se nakažené dítě mladší jednoho roku. Během podzimní vlny mezi zářím a listopadem 2020 se nakazilo 3673 dětí (23,9 %) a od propuknutí zimní vlny v prosinci se do konce března 2021 nakazilo 11 623 dětí (75,5 %).

Zdroj nákazy

Rodičem nejčastěji uváděný zdroj nákazy dítěte byl kontakt s nakaženým ve společné domácnosti nebo při setkávání s příbuznými a přáteli – celkem 11 037 dětí (71,69 %). Školu zmiňovali rodiče jako prostředí nákazy u 1272 dětí (8,26 %). Anamnéza rizikového kontaktu ve škole byla u nakažených evidována především od prosince 2020 do března 2021 (948 dětí), ale největší podíl z měsíčního nárůstu nakažených měly školy v září 2020 (126 dětí – tehdy 34,0 %). Onemocnění se v tomto měsíci šířilo převážně na středních školách (55 dětí), což souvisí i s vyšším mediánem věku nakažených (15 let) v září 2020. Zároveň se jednalo o jediný měsíc, kdy nebylo vzdělávání na žádném stupni omezeno. V dalších měsících převažovaly spíše mateřské školy (celkem ve sledovaném období 610 dětí – 3,96 %), které byly většinu času otevřené. U dětí starších 15 let bylo zmiňováno i pracovní prostředí a brigády (116 dětí – 0,8 %). Nakažených ve zdravotnickém zařízení nebo v zařízení sociální péče se evidovalo 31 (0,2 %). Importované nákazy ze zahraničí byly v celkovém počtu nevýznamné a týkaly se pouze 26 dětí (0,17 %). Celkem 2923 dětí (18,99 %) nemělo dohledatelný rizikový kontakt s nakaženým.

Symptomy a průběh onemocnění

V souboru bylo 5650 dětí (36,7 %), které v době kontaktu s KHS byly asymptomatické. Jejich zastoupení bylo statisticky významně vyšší ve věkové kategorii 0–9 let oproti dětem 10–18 let (2925 – 46 % vs. 2725 – 30 %, p < 10-16). Při rozdělení sledovaného období do tří časových úseků korespondujících s jednotlivými vlnami šíření infekce lze sledovat klesající podíl asymptomatických dětí. Zatímco do srpna 2020 absence příznaků převažovala u 60,6 % (60 dětí), během podzimní vlny v září až listopadu 2020 klesl podíl na 47,1 % (1729 dětí) a od začátku šíření britské mutace v prosinci 2020 do konce března 2021 byl podíl asymptomatických 33,2 % (3861 dětí). Byl prokázán statisticky významně nižší podíl asymptomatických dětí nakažených až v roce 2021, tedy v době, kdy byla dominujícím kmenem mutace alfa (2519 – 45 % vs. 3131 – 32 %, p < 10-16).

Se symptomatickou domácí léčbou vystačilo 9668 dětí (62,8 %). Jejich symptomy byly mírné, nejčastěji se jednalo o zvýšenou teplotu (3470 dětí, 22,5 %), kašel (3453 dětí, 22,4 %) a rýmu (3388 dětí, 22,0 %). Vyskytovaly se i další nespecifické projevy infektu, jak je ukazuje tabulka 3. Gastrointestinální obtíže ve sledovaném souboru nebyly časté (760 dětí, 4,9 %). Charakteristickým příznakem byla porucha chuti a/nebo čichu.

Pouze 75 dětí (0,49 %) vyžadovalo při covidu-19 hospitalizaci a jen čtrnáct z nich splňovalo definici vážnějšího průběhu, jak ji uvádí WHO – střední, těžký nebo kritický stav (viz tabulka 1).

Komorbidity

Údaje o chronickém onemocnění nebo dispenzarizaci v odborné poradně uvedli rodiče 760 dětí (4,9 %). Nejčastěji šlo o chronická onemocnění dýchacích cest jako asthma bronchiale (286 dětí – 36,3 %), dále onemocnění srdce a cév (169 dětí – 22,2 %), především dobře hemodynamicky kompenzované vrozené srdeční vady, a alergo-imunologickou dispenzarizaci (168 dětí – 22,1 %, z toho 142 alergiků). Jiné rizikové choroby, které souvisí s možností komplikovaného průběhu, byly uvedeny vzácně – diabetes mellitus I. typu mělo 23 dětí (3,0 %), hypertenzi 12 dětí (1,58 %) a obezitu 5 dětí (0,7 %). V souboru bylo také několik závažně nemocných dětí náchylných k rozvoji respiračního selhání, jednalo se o pacienty s těžkou formou psychomotorické retardace (10 dětí – 1,3 %), s dědičnou metabolickou poruchou (7 dětí – 0,9 %), o pacienty hematoonkologické (14 dětí – 1,84 %) nebo pacienty po operaci srdce (5 dětí), mozku (1 případ) či transplantaci plic (1 případ).

Hospitalizovaní

Z daného souboru bylo hospitalizováno celkem 128 dětí, ale nákaza a jí způsobené obtíže byly důvodem k přijetí pouze u 75 dětí (58,6 %). Byly to mladší děti (medián 3,5 roku) a nebyl rozdíl mezi zastoupením chlapců a dívek (37 vs. 38).

Děti hospitalizované kvůli covidu-19 měly nejčastěji respirační projevy infekce (47 dětí – 62,7 %) s klinickým obrazem pneumonie, laryngitidy a bronchitidy nebo měly nespecifické respirační obtíže při kataru horních cest dýchacích, viz tabulka 4. Observaci pro febrilní nebo gastrointestinální symptomatologii vyžadovalo shodně vždy osm dětí (10,7 %). U tří dětí (4,0 %) horečky provázely febrilní křeče. Závažné komorbidity byly přítomné u 27 dětí (35,5 %), nejčastěji šlo o psychomotorickou retardaci (sedm dětí), především na základě geneticky podmíněného onemocnění (šest dětí), dále obezita (šest dětí), asthma bronchiale (čtyři děti) a vrozené srdeční vady (tři děti – foramen ovale apertum, perzistující ductus arteriosus, Ebsteinova anomálie).

Běžná symptomatická terapie vystačila v léčbě u 43 dětí (57,3 %). Při vážnějším průběhu se uplatňovaly systémově podávané kortikoidy (nejčastěji dexamethason), antibiotika ke krytí suspektní bakteriální suprainfekce a preventivní dávky antikoagulace nízkomolekulárním heparinem. Antivirotikum remdesivir bylo indikováno při průkazu pneumonie a hypoxemie (čtyři děti). Dechovou podporu vyžadovalo pět dětí. Přehled terapie ukazují tabulky 4 a 5.

Nejvíce hospitalizovaných dětí s covidem-19 bylo v březnu 2021 (24 dětí – 0,5 %). Děti s respiračním selháním se kromě jednoho pacienta objevily v nemocnicích až v prosinci 2020 a po Novém roce. Nebyl ale jasně prokázán nárůst počtu hospitalizovaných dětí v měsících, kdy se v populaci šířila již převážně mutace alfa, tj. leden až březen 2021, oproti měsícům roku 2020 (3,4 / 100 tis. nemocných vs. 5,7 / 100 tis. nemocných, p = 0,048).

U dětí s pozitivním výsledkem RT-PCR jako vedlejším nálezem při přijetí (53 dětí – 41,4 %) byla nejčastějším důvodem hospitalizace akutní pyelonefritida (devět dětí – 17,3 %). U dvou dětí došlo k manifestaci nového onemocnění – diabetes mellitus, resp. epilepsie. U jedné dívky byla diagnostikována aseptická meningoencefalitida, infekční agens ale nebylo v likvoru zachyceno. Celkem 26 dětí (49,1 %) bylo asymptomatických, důvodem k hospitalizaci u těchto dětí byly často intoxikace nebo úrazy.

Těžký průběh covidu-19

Celkem devět dětí bylo nutno léčit pro respirační selhání, pět chlapců a čtyři dívky ve věku 1–18 let (medián 11 let). U osmi z nich byla prokázána pneumonie s bilaterálními infiltráty na rentgenu plic, u poloviny z nich byl stav komplikován rozvojem ARDS. V jednom případě šlo o akutní bronchitidu s obstruktivními rysy. Komorbidity predisponující ke komplikovanému průběhu infekce byly přítomné u sedmi dětí. V léčbě se uplatňovaly konvenční metody léčby respiračního selhání – čtyři děti byly připojené na UPV, jedno dítě na vysokoprůtokové nosní kanyle (HFNC) a čtyřem dětem byla podávána oxygenoterapie maskou. Medikamentózně se léčily celkově podávanými kortikoidy (osm dětí), byla podávána profylaktická antikoagulace (šest dětí) a antibiotika ke krytí suprabakteriální infekce (sedm dětí). Remdesivir byl indikován u čtyř dětí, dvě z nich zemřely. Celkem podlehly respiračnímu selhání tři děti s covid pneumonií po rozvoji ARDS. Všechny tři děti měly těžké komorbidity. Podrobněji viz tabulka 5.

PIMS-TS

Ve sledovaném období byl diagnostikován PIMS-TS u tří dětí z Ústeckého kraje. Jednalo se o dosud zdravé děti předškolního a mladšího školního věku bez chronického onemocnění. Jedno dítě bylo součástí souboru nakažených evidovaného KHS (0,006 %), protože mělo čtyři týdny před projevy syndromu pozitivní výsledek RT-PCR. Ostatní dvě děti byly PCR negativní, a proto v evidenci chybí, později byly u nich zjištěny pozitivní protilátky proti SARS-CoV-2.

Kromě horeček se v klinickém obrazu objevovaly typické kožní a slizniční projevy vycházející z diagnostických kritérií (konjunktivitida, exantém, erytém na dlaních a ploskách), zvětšené lymfatické uzliny a bolesti břicha.

U osmiletého chlapce byly bolesti břicha výrazné, jevil známky peritoneálního dráždění a při sonografickém vyšetření byla popsána akcentace stěny céka a terminálního ilea, mezenteriální lymfadenitida a nepřehledný apendix. Chirurgem byl nakonec indikován k operační revizi pro suspektní apendicitidu. Perioperačně byl popsán počínající katarální zánět apendixu a provedena apendektomie (APPE). Diagnóza PIMS-TS byla stanovena až po operačním výkonu, kdy byly prokázány protilátky proti SARS-CoV-2 a chlapec klinickými obtížemi splňoval diagnostická kritéria.

V laboratoři dětí s PIMS-TS dominovala elevace zánětlivých parametrů včetně prokalcitoninu, zvýšené kardiomarkery a D-dimery. I přes zvýšené hodnoty kardiomarkerů měly ale tyto děti na echokardiografii normální funkci levé komory včetně normálního nálezu na koronárních arteriích. Přehled klinických a laboratorních nálezů představuje tabulka 6. Léčba PIMS-TS splňovala tehdejší doporučené postupy – aplikace intravenózních imunoglobulinů (IVIG), kortikoidů, profylaktické antikoagulace a antiagregace. Všechny děti byly kryté širokospektrými antibiotiky. Žádné z nich nezemřelo.

Reinfekce a opakovaná pozitivita PCR

V souboru bylo 33 dětí (0,2 %), které měly pozitivní RT-PCR dvakrát v rozmezí minimálně 92 dnů (medián 128 dní, rozmezí 92–181). Pouze osm z nich (0,05 %) bylo symptomatických v obou epizodách, tzn. reinfikovaných. U všech byl průběh onemocnění mírný a nikdo nevyžadoval hospitalizaci v prvním ani v druhém případě.

Diskuse

Článek prezentuje data všech nakažených dětí na území Ústeckého kraje, která umožňují ucelený pohled na průběh pandemie covidu-19 ve vztahu k dětem na našem území. Data jsou limitovaná především v oblasti zdrojů nákazy a symptomů nehospitalizovaných dětí, protože byla získávána jednorázově na začátku onemocnění, kdy KHS kontaktovala rodiče těchto dětí. Naopak podrobnější informace byly k dispozici u hospitalizovaných pacientů, a jsou tak hlavním přínosem naší studie. Naše zjištění podporují tvrzení, která byla formulována již v zahraničních zdrojích.

Děti všech věkových skupin mohou covid-19 prodělat, incidence roste s věkem, dívky a chlapci jsou nakaženi stejnou měrou.^{(1–2,4,14,18–21)} Celková čísla počtu nakažených dětí jsou podhodnocená pro častý asymptomatický a oligosymptomatický průběh,^{(2,4,18–22)} séroprevalence v pediatrické populaci bývá totiž vyšší.^(3,4) Navíc mezi předškolními dětmi může hrát roli obtížnější technika výtěru u nespolupracujících dětí a především také fakt, že se v klinické praxi PCR testování indikuje u malých dětí zřídka. Podíl asymptomatických případů se mezi dětmi pohybuje kolem jedné třetiny nakažených, a proto by měl být stále kladen důraz na rychlou identifikaci a izolaci.^(4,5) V naší studii byly údaje o symptomech získávány v nejednotném čase v rámci epidemiologického šetření bezprostředně po pozitivním testu, kdy příznaky ještě nemusely být plně vyjádřeny, a data jsou tak v tomto ohledu zkreslená. Vyšší podíl asymptomatických v prvním půlroce pandemie může souviset s rychlejším trasováním v tomto období, a tedy častějším záchytem presymptomatických jedinců. Na narůstající výskyt covidu-19 u dětí v čase mohl mít vliv nástup nové varianty alfa, která byla v České republice poprvé detekována celogenomovou sekvenací ve vzorku ze 7. prosince roku 2020. Na počátku února 2021 již byla zachycena ve stejném podílu vzorků jako původní varianta, kterou postupně zcela nahradila.⁽²³⁾

Role dětí v přenosu infekce není zanedbatelná, mohou ji šířit i asymptomatičtí jedinci včetně dětí.^(24,25) Přesné stanovení sekundárního přenosu v rodinách s dítětem jako primárním nakaženým je ale obtížné a výsledky se různí především vlivem nejednotné metodiky prací.^(26–28)

Vstupní data o zdroji nákazy v naší studii jsou nepřesná. Vycházejí z epidemiologického šetření, kdy sami rodiče udávali, kde mohlo k rizikovému kontaktu dojít. Podle toho pak byly zařazovány zdroje do jednotlivých kategorií. Nejčastěji šlo o kategorii „rodina, přátelé, sousedi“, přičemž nelze jasně určit, do jaké míry byla tvořena pouze společnou domácností, i když to lze předpokládat vzhledem k jiným studiím.⁽¹⁵⁾ Nespolehlivost výsledků ale také vycházela z nemožnosti jasně určit zdroj nákazy v době, kdy byla v populaci virová nálož vysoká a mohlo docházet k rizikovým kontaktům na různých místech současně.

Podle zahraničních zdrojů se děti nejčastěji nakazily ve společné domácnosti a šíření infekce na školách souviselo spíše s nedodržováním protiepidemických opatření než se samotným otevřením škol.^{(3,15,29–32,34)} Je ale nutné zdůraznit, že školy na našem území fungovaly ve sledovaném období pouze omezenou dobu (září 2020), po většinu času pandemie byly děti na distanční výuce a nelze z našich dat určit, do jaké míry se mohly školy na šíření infekce podílet u nás. Závěry k tomuto tématu nabízí Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí.⁽³³⁾

Covid-19 může mít vážný průběh také u dětí⁽³⁵⁾ a v případě těžkých komorbidit nebo dysregulace imunitní odpovědi může vzácně vést k úmrtí.^(6,36) Prezentace robustnějších dat k vážným dětským případům vyžaduje spolupráci více pracovišť, včetně mezinárodní spolupráce.^(6,35) Soubor 363 hospitalizovaných dětí s covidem-19 sledovaný v rámci multicentrické kohortové studie Götzingera et al. vyžadoval data 77 zdravotnických pracovišť.⁽⁶⁾

Počty hospitalizovaných dětí se napříč státy různí a jejich počty mohou být nadhodnocené, protože covid-19 není vždy hlavním důvodem k přijetí.(¹¹⁾ Podobně jako u nás je popisováno, že u 40–45 % hospitalizovaných dětí byl covid-19 náhodným nálezem.^{( 37,38)} Děti s covidem-19 vyžadují hospitalizaci zřídka,⁽¹⁾ častěji se jedná o děti do 1 roku, ale nelze určit, zda tento trend souvisí skutečně s tíží onemocnění, nebo spíše s vyšší opatrností u této věkové kategorie.⁽²²⁾ Reálné údaje o počtu hospitalizovaných v naší studii se mohou mírně lišit, pokud byl někdo hospitalizován mimo kraj svého trvalého pobytu. Předpokládáme ale, že takových dětí bude v řádu jednotek vzhledem k celkovému počtu. Hospitalizace dětí v Ústeckém kraji tak ukazují podobné údaje jako ty zveřejňované American Academy of Pediatrics, kde se v době dokončení tohoto článku pohybovala míra hospitalizace u dětí mezi 0,1–1,9 % (Ústecký kraj 0,5 %) a úmrtnost 0,03 % (Ústecký kraj 0,02 %).⁽³⁹⁾

U hospitalizovaných dětí, kde bylo zjištění covidu-19 vedlejším nálezem (mnohdy jako výsledek screeningového vyšetření na začátku hospitalizace), probíhal infekt asymptomaticky nebo oligosymptomaticky. Je otázkou, zda role covidu-19 u některých těchto dětí mohla být ve smyslu „spouštěče“ dekompenzace nebo manifestace některých onemocnění (např. epilepsie nebo jiného nasedajícího infekčního fokusu).

Těžký průběh infekce je spojen s vážnými komorbiditami, především s geneticky podmíněnými chorobami, neurologickými a metabolickými poruchami, dále s obezitou, diabetes mellitus, vrozenými srdečními vadami a s chronickým plicním onemocněním.^(40–42) Častější výskyt komplikovaného průběhu se ukazuje u Downova syndromu,⁽⁴³⁾ i v našem souboru byl mezi devíti dětmi s respiračním selháním jeden pacient s m. Down. Jinak ale údaje o komorbiditách nejsou v našem souboru kompletní. Chronické onemocnění bylo evidováno KHS jen u 758 dětí a nelze je blíže interpretovat, protože by byla incidence některých onemocnění (např. asthma bronchiale) nižší než v běžné populaci. Údaje o chronických onemocněních ponecháváme spíše pro představu, že v souboru byli i pacienti, kteří by se dali považovat za rizikové ke komplikovanému průběhu covidu-19.

Přesná incidence PIMS-TS je nejasná, lze ale mluvit o velmi vzácné komplikaci covidu-19, postihující – stejně jako v našem souboru – méně než 1 % nakažených dětí. Incidence tohoto syndromu ve státě New York byla 2 na 100 000.⁽⁴⁴⁾

Prezentovaná data sledovala průběh pandemie do března 2021, tedy v době, kdy nebyla dominantním kmenem mutace delta. Z nich je patrné, že se klinický průběh u původní varianty viru a mutace alfa lišil i u dětí, přestože tato změna neznamenala zásadní problém pro zdravotnický systém (pomineme- li obrovský vzestup nakažených). Proto je důležité sledovat vývoj pandemie ve vztahu k dětem i nadále, pediatrická populace bude v následující době tou nejméně proočkovanou. Kromě očkování je nejúčinnější zbraní proti šíření covidu-19 důsledná identifikace nakažených a jejich izolace, neměli bychom na tento jednoduchý princip zapomenout v klinické praxi.

Závěr

- Infekce virem SARS-CoV-2 byla do 31. 3. 2021 evidována u 15 395 dětí v Ústeckém kraji, incidence rostla s věkem.

- Asymptomatický průběh je častější u dětí do 9 let věku. yyKlinický obraz u dětí je neodlišitelný od jiných respiračních virových infektů, nejčastěji se projeví zvýšenou teplotou, kašlem a rýmou.

- Kvůli covidu-19 bylo hospitalizováno 75 dětí (0,49 %), medián věku 3,5 roku. 

- Těžký a kritický průběh covidu-19 u dětí je vzácný (9 dětí – 0,06 %), častější je u dětí s těžkými komorbiditami a může končit úmrtím pod obrazem ARDS (3 děti).

- PIMS-TS je vzácnou komplikací, objevil se v lednu a březnu 2021 u 3 dětí, žádné nezemřelo.

- V průběhu pandemie byl pozorován významný nárůst nakažených dětí od prosince 2020 v souvislosti se šířící se mutací alfa, byly evidovány méně často asymptomatické případy a začaly se ojediněle objevovat těžké a kritické průběhy infekce.

Děkujeme za laskavou spolupráci dětským oddělením Děčín, Chomutov, Teplice, Most, Litoměřice, Žatec, Kadaň, Rumburk a Pediatrické klinice Fakultní nemocnice v Motole.

Korespondenční adresa:

MUDr. Josef Vičar

Dětská klinika Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, o. z.

Sociální péče 3316/12A

401 13 Ústí nad Labem

josef.vicar@gmail.com