Laparoskopia v detskom veku – apendektómia, záchovná resekcia sleziny, hepatobiliárne operácie

Souhrn

Cieľ:

Cieľom štúdie je podať informatívny prehľad o súčasných možnostiach vybraných laparoskopických výkonoch v detskom veku. Pohľad na prínos ale aj možné úskalia a limitácie, najmä v najnižších vekových skupinách.

Metódy:

Vyhodnotili sme laparoskopické výkony, blízke výkonom dospelej chirurgii, s vyšším výskytom a dostupnosťou: apendektómiu a cholecystektómiu. A výkony špecifické, s nízkou frekvenciou, na báze vrodených vývojových chýb: atrézie žlčových ciest a choledochálne cysty. Možnosť záchovnej resekcie sleziny popisuje prezerváciu orgánu, inovatívnou metódou.

Výsledky:

Výsledky naznačujú exaktnejšiu možnosť vyvodenia odporúčaní pri frekventných výkonoch (531 pacientov apendektomovaných a 75 pacientov s vykonanou cholecystektómiou) a nie vždy jednoznačné indikačné kritériá pri výkonoch málo početných, aj napriek sumáru multicentrických štúdií (22 pacientov operovaných pre suspektnú atréziu žlčových ciest a 4 pacienti operovaní pre cystickú malformáciu žlčových ciest).

Závery:

Minimálne invazívne výkony u pacientov najnižších vekových skupín, exkluzívne svojou nízkou početnosťou, si vyžadujú centralizáciu na pracovisku s multiodborovým zázemím. Literárne údaje naznačujú, že nebude jednoduché dospieť ku všeobecným a jednoznačným odporučeniam vo zvolenom chirurgickom prístupe.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:

laparoskopia v detskom veku, apendektómia, cholecystektomia, záchovná resekcia sleziny, hepatobiliárne operácie

ÚVOD

Laparoskopia je vizuálne prehliadanie dutiny brušnej teleskopom, ktorý je zavedený cez brušnú stenu. Podmienkou laparoskopickej chirurgie je vytvorenie priestoru v brušnej dutine distenziou brušnej steny, ktorý umožní vizualizáciu a inštrumentálnu manipuláciu za účelom diagnostickým a terapeutickým. Pracovný priestor v dutine brušnej dosiahneme insuflovaním plynu (pneumoperitoneum) alebo mechanickou trakciou brušnej steny (gasless laparoscopy).

V prevažnej väčšine sa dutina brušná plní plynom CO₂, čím vytvoríme kapnoperitoneum.

Všeobecné princípy pre výkon laparoskopických operácií sa signifikantne nezmenili od laparoskopickej revolúcie, ktorá začala v neskorších rokoch 1980-tych [1].

Od prvej diagnostickej laparoskopie, ktorú vykonal Jacobeus v r. 1911, prešlo 60 rokov kým Stephen Gans v r. 1971 vykonal u dieťaťa „peritoneoskopiu“, ktorej názov bol čoskoro nahradený názvom: pediatrická laparoskopia. Prvú laparoskopickú cholecystektómiu (CHE) datovanú do roku 1985 vykonal Eric Muhe (resp. prvú modernú 4-portovú CHE vykonal Mouret v r. 1987), táto bola o 6 rokov neskôr, v r. 1991 nasledovaná prvou detskou laparoskopickou CHE, ktorú vykonal Holcomb. Robotickú chirurgiu u dospelých dobieha detská robotická chirurgia o 1 rok. V apríli 2001 bol zdokumentovaný prvý robotický všeobecne chirurgický výkon u detí a o rok neskôr v r. 2002 nasleduje aj detská urológia.

Za priekopníkov detskej minimálne invazívnej chirurgie sa pokladajú Hlcomb, Rothemberg, Georgeson, ktorí začiatkom rokov 1990-tych a 2000-cich publikujú prvé malé súbory pacientov s dobrými výsledkami. Súčasne vznikajú spoločnosti detských endoskopických chirurgov, z tých najviac rezonujúcich sú to IPEG (the International Pediatric Endosurgery Group), založený v rokoch 1994‒1995, v roku 1999 vzniká B.A.P.E.S. (British Association of Paediatric Endoscopic Surgeons) a v roku 2011 prebehlo ustanovujúce zhromaždenie ESPES (the European Society of Paediatric Endoscopic Surgeons).

Minimálne invazívne metódy ponúkajú výhody ako menšie incízie, znížené riziko infekcie, väčšiu chirurgickú presnosť, znížené náklady na starostlivosť, skrátenú dĺžku pobytu a lepší prínos klinických informácií. Ale žiadny z týchto benefitov nie je bez nákladov, peňažných aj rizikových, ktoré sa neúmerne zvyšujú s klesajúcou veľkosťou pacienta [2].

METÓDY

Pri analýze výsledkov nižšie uvedených operácií sme vychádzali zo súboru pacientov operovaných na Klinike detskej chirurgie v NÚDCH a z dostupných publikovaných zdrojov.

Apendektómia

Porovnali sme súbory pacientov operovaných pre appendicitídu otvorenou ‒ laparotomickou (LT) versus minimálne invazívnou ‒ laparoskopickou (LS) metódou. Vyhodnotili sme 531 pacientov za obdobie rokov 2011–2015. Analyzovali sme dĺžku hospitalizácie, pooperačné komplikácie a presnosť makroskopickej diagnostiky pokročilosti zápalu v porovnaní s histopatologickým nálezom.

Záchovná resekcia sleziny

Vykonali sme retrospektívnu analýzu laparoskopických operácií benígnych útvarov sleziny (cysta sleziny a hamartóm) metódou so zachovaným dolným pólom sleziny s cievnou výživou cez vetvy a.gastroepiploica sinistra, čo je inovatívny prístup v tejto problematike. Odhadom bolo ponechané 20‒30 % sleziny. Funkčnosť resp. vitalitu ponechanej časti sme vyšetrili ultrasonograficky s časovým odstupom.

Operácie na žlčových cestách

Vykonali sme retrospektívnu analýzu laparoskopických operacií pre cholecystolitiázu, pre atrézie žlčových ciest a cystické malformácie žlčových ciest. Naše výsledky sme porovnali s dostupnými štúdiami v literatúre.

VÝSLEDKY

Apendektómia

V súbore 531 pacientov operovaných pre známky akútnej apendicitídy bola značná prevaha laparoskopických výkonov (458 oproti 73 pacientom). V prospech LS metódy sa javí skrátená doba hospitalizácie zo 7 na 6 dní (p < 0,05). Zníženie výskytu infekcie v operačnej rane 2,90 % vs. 9,86 %. Peroperačná presnosť diagnózy má vyššiu efektivitu u pacientov operovaných laparoskopicky – 74,86 % vs. 57,89 %. Metódu operácie cez 1 minimálne invazívny vstup – SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery), sme v danom období použili u 37 pacientov.

Záchovná resekcia sleziny

Doposiaľ sme touto inovatívnou metódou odoperovali 8 pacientov (obr. 1 a obr. 2). Priemerný vek bol 8 rokov. U všetkých pacientov sme vyšetrili ponechaný remnant sleziny ultrasonograficky. Vyšetrenie bolo realizované počas hospitalizácie a následne od 3 mesiacov po 1 rok. Vo všetkých prípadoch boli preukázané známky vitality, čo sa týka echogenity parenchýmu a prítomnosti prietoku krvi (obr. 3).

Operácie na žlčových cestách

Za 5-ročné obdobie (r. 2012–2016) sme na našom pracovisku odoperovali 75 pacientov pre cholecystolitiázu. 88 % pacientov bolo operovaných minimálne invazívnym spôsobom – 76 % viac-portovým prístupom a 12 % jedno-portovým prístupom SILS (obr. 4). Laparotomicky bolo primárne operovaných 12 % pacientov. V kontraste s cholecystolitiáziou, typickou pre dospelý vek, sú vrodené ochorenia: atrézie žlčových ciest a cystické malformácie žlčových ciest.

Za to isté obdobie sme operovali 22 pacientov so suspektnou atréziou žlčových ciest. U 4 pacientov sme postupovali laparoskopicky, pričom 3 pacientom sme vykonali Kasaiovu operáciu a u jedného pacienta sme atréziu vylúčili laparoskopickou cholangiografiou (obr. 5 a obr. 6). Otvoreným spôsobom sme operovali 18 pacientov, u 11-tich sme vykonali Kasaiovu operáciu a 7 sme zrevidovali bez nutnosti porto-entero anastomózy.

Cystickú malformáciu ductus choledochus sme za sledované obdobie operovali u 4 pacientov. U dvoch sme vykonali resekciu cystickej malformácie a následnú hepatiko-jejunálnu Roux-en-Y anastomózu laparoskopicky (obr. 7), u dvoch sme postupovali otvorenou cestou (obr. 8).

DISKUSIA

Štandardizované minimálne invazívne operácie v dospelom veku s prevzatými, iba málo modifikovanými postupmi pre detský vek sú rutinne používané detskými chirurgami. Jedinečnou kapitolou ostávajú výkony v najnižších vekových skupinách detí. Starý a kol. ponúkajú didaktický pohľad rozdelenia pacientov na skupinu so špecifickými výkonmi výlučne pre detský vek a na skupinu výkonov spoločných s chirurgiou dospelých. Ďalším kritériom je uvedená hmotnosť pacientov pod a nad 50 kg [4]. Relatívne nízky počet diagnóz vrodených vývojových chýb vyžaduje centralizáciu pacientov [5].

Apendektómia

Minimálne invazívny prístup u pacientov operovaných pre akútnu appendicitídu sa javí ako bezpečný a správny, čomu nasvedčujú aj výsledky z vlastného pozorovania. Skrátenie hospitalizácie o iba jeden deň (6 vs. 7) na druhej strane nevylučuje otvorený prístup za nesprávne zvolený. Nižší výskyt infekcie v rane môže súvisieť aj s extrakciou patologicky zmeneného apendixu z dutiny brušnej v ochrannom plastikovom obale (endobag). Jasne sme preukázali presnejšie stanovenie pokročilosti zápalu minimálne invazívnou metódou operácie. Tento výsledok sa nám javí, že súvisí s technickým pokrokom zobrazovacej techniky (HD, 4K) a s možnosťou prehliadnuť aj okolie apendixu v prirodzenom prostredí. T.č. však význam pre klinickú prax je nejasný. V r. 2009 Ponsky referuje o prvých skúsenostiach so SILS u detí. Kým sme za 1-ročné obdobie, v rokoch rozmachu metodiky SILS (r. 2011–2012), odoperovali 27 pacientov, za zvyšné 4 roky sledovaného obdobia sme odoperovali touto metodikou iba 10 pacientov. Tento ústup metodiky SILS môže poukazovať na komfortnejší a tým aj bezpečnejší výkon pri viacportovom prístupe.

Záchovná resekcia sleziny

Prítomnosť sleziny je dôležitá pre imunologické funkcie organizmu, s čím súvisia možné postsplenektomické následky, najčastejšie spomínaným je 4,25% výskyt overwhelming sepsis s mortalitou 60 %. Od roku 2000 sa opakovane stretávame s referenciami obhajujúcimi laparoskopickú parciálnu splenektómiu u detí [6, 7].

Je popísaných niekoľko spôsobov záchovnej operácie na slezine u detí miniinvazívnym prístupom. Laparoskopická dekapsulácia kongenitálnej splenickej cysty, podstatou operácie je radikálne odstránenie epiteliálnej časti cysty pomocou harmonického skalpela [8]. Pri fokálnej benígnej lézii sleziny autori považujú laparoskopickú parciálnu splenektómiu za bezpečnú a efektívnu [9]. Parciálnu resekciu obhajujú autori pri zachovaní dolného alebo horného pólu sleziny [10]. Popísaná je technika robotickej parciálnej splenektómie sleziny postihnutej hydatidóznou cystou so zachovaním dolného pólu [11].

Vyšetrenie funkčnosti sleziny t.č. nie je známe. Spoliehame sa na morfologický obraz a vitalitu tkaniva. V spolupráci s pediatrom, resp. hematológom a imunológom sledujeme imunologické a hematologické parametre. Pacienti po operácii sú 1 rok profylakticky krytý ATB liečbou. Predoperačná vakcinácia je neodmysliteľnou súčasťou prípravy pacienta.

Resekcia choledochálnej cysty

Cysty choledochu sú diagnostikované v detskom veku buď náhodne, alebo počas vyšetrovania brušnej symptomatológie. Príležitostne sa diagnóza stanoví prenatálne [12]. Výskyt rakoviny u dospelých pacientov s choledochálnou cystou je uvádzaný až do 11 % [13]. Taktiež zostáva dlhodobé riziko vzniku rakoviny po resekciách choledochálnej cysty. Toto riziko sa uvádza vyššie pri nekompletne resekovaných cystách. Dlhodobé výsledky po laparoskopickej resekcii choledochálnej cysty zatiaľ nie sú k dispozícii [3].

Autori [14] vyhodnotili a porovnali niekoľko štúdií zahrnujúcich laparoskopickú excíziu choledochálnej cysty (n = 611) s resekciami choledochálnej cysty otvoreným prístupom (n = 797). Výsledky preukázali, že u pacientov operovaných laparoskopicky bol dlhší operačný čas, skrátila sa doba hospitalizácie a funkcia čreva sa obnovila skôr. Nebol zaznamenaný výskyt pooperačnej pankreatitídy, oproti skupine pacientov operovaných otvorenou metódou, kde bola pooperačná pankreatitída uvedená u 8 pacientov. Taktiež peroperačné riziko krvácania s nutnosťou náhrady krvi bolo vyššie pri otvorenej metóde. Výskyt úniku žlče bol porovnateľný v oboch skupinách. Súčasná štúdia potvrdzuje, že laparoskopický prístup poskytuje výbornú voľbu s nízkym výskytom konverzie (5,2 %), peroperačných komplikácií a s nulovou mortalitou [3]. Taktiež kozmetický efekt je výborný, bez predpokladu opakovanej intervencie (obr. 9).

Atrézia žlčových ciest

Atrézia žlčových ciest predstavuje najčastejšiu príčinu úmrtí v dôsledku pečeňového zlyhania a najčastejšiu indikáciu transplantácie pečene v dojčeneckom a detskom veku. Kasaiova portoenterostómia má za cieľ obnoviť drenáž žlče do čreva. Výsledky závisia od včasnosti operácie. V krátkodobom horizonte sa úspešnosť výkonu pri biliárnej atrézii popisuje v 50 %, avšak až 80 % pa-cientov vykazuje zhoršenie funkcie pečene s nutnosťou transplantácie pri dlhodobom sledovaní [15]. U pacientov s pretrvávajúcim ikterom sa javí minimálne invazívny prístup prospešným možnosťou vykonania laparoskopickej cholangiografie. Touto metódou možno predísť ďalším invazívnym postupom [16].

Analýzou výsledkov laparoskopickej a otvorenej portoenterostomie bolo potvrdené, že pacienti, ktorí podstúpili miniinvazívnu operáciu, mali signifikantne nižšie 2-ročné prežívanie s natívnou pečeňou ako pacienti, ktorí podstúpili Kasaiovu operáciu vykonanú konvenčným spôsobom [17]. Autori dospeli k záveru, že pokým nebude vyhodnotených viac štúdií s vyšším počtom pacientov, Kasaiovu operáciu laparoskopickým prístupom nemôžu odporučiť pre dojčatá s biliárnou atréziou [3].

Cholecystektómia

Pre cholecystektómiu je jednoznačne favorizovaný prístup miniinvazívny, a to buď viacportový alebo jednoportový (single-incision laparoscopic surgery) [3]. Operácia je odporúčaná pre deti so symptomatickým priebehom žlčníkových kameňov a tiež pre asymptomatických pacientov s hemolytickými ochoreniami, ako je kosáčikovitá anémia. Neskôr bola zavedená bi-liárna dyskinéza ako indikácia ku cholecystektómii [18]. Miniinvazívna operácia dosahuje excelentnosť po nadobudnutí zručností (learning curve), čo prináša skrátenie operačného času, počtu konverzíí a pobytu v nemocnici. Miniinvazívna cholecystektómia prevažuje nad otvoreným prístupom aj svojím kozmetickým efektom [19]. Limitáciou uskutočniteľnosti ostáva obtiažná cholangiografia pri choledocholitiáze [20].

Súčasné údaje poukazujú na to, že minimálne invazívne techniky môžu byť odporúčané u detí s hepatobiliárnymi ochoreniami pre resekciu choledochálnych cýst a cholecystektómiu [3].

ZÁVER

Závery multicentrických štúdií sa odvíjajú od vyhodnocovania benefitov pre pacienta, v prvom rade bezpečnosti (perioperačné a pooperačné komplikácie vrátane mortality), efektívnosti (dĺžka operačného času, dĺžka hospitalizácie po operácii, nákladovosť) a dosiahnutia úpravy zdravotného stavu v porovnaní s otvorenou operačnou metódou. Odporúčané minimálne invazívne postupy (guidelines) pre najnižšie vekové skupiny sa javia byť otvorenými, dynamicky sa meniacimi systémami, ktoré vyžadujú centralizáciu a tímovú kooperáciu.

MUDr. Jozef Babala, PhD.

Klinika detskej chirurgie LFUK

a NÚDCH

Limbova 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: jozef.babala@gmail.com