Vzťah medzi obezitou a závažnosťou hypertenzie u detí a adolescentov

Association between obesity and the severity of ambulatory hypertension in children and adolescents

Introduction and methods:
The goal of our study was to analyze the association between obesity and the severity of ambulatory hypertension in obese children. A total of 109 patients with primary obesity ages 7 to 18 years (mean ± SD age 14.1±3.1) were enrolled. Patients were divided into three groups according to body mass index (BMI) Z-scores: group 1 (n=27): BMI >1.65 and <3.28 standard deviation scores (SDS); group 2 (n=55): BMI >3.29 and <4.91 SDS; group 3 (n=27): BMI >4.92 SDS. Deﬁnition and staging of ambulatory hypertension was based on blood pressure (BP) levels and BP load, obtained from ambulatory BP monitoring (ABPM).

Results:
Only 24% of individuals had ambulatory normotension, 25% had ambulatory prehypertension, 3% had hypertension, and 48% had severe ambulatory hypertension (BP load over 50%). The severity of hypertension increased signiﬁcantly with the degree of obesity (P=0.0027). Daytime systolic (SDS=0.32, 1.24, 1.86), diastolic (SDS= -0.42, 0.56, 0.93), and mean arterial (SDS= -0.01, 0.85, 1.36) BPs increased signiﬁcantly with increased BMI, whereas the nighttime pressure remained elevated regardless of the degree of obesity. Isolated nighttime hypertension was observed in 25% of patients and 38% were classiﬁed as nondippers.

Conclusion:
Almost 50% of children with obesity and hypertension detected on ABPM suffer from severe ambulatory hypertension. BMI is associated with the severity of ambulatory hypertension and the increase of daytime BP.

Key words:
blood pressure, children and adolescents, hypertension, obesity

Autoři: K. Babinská ¹; L. Kovács ¹; V. Jankó ¹; T. Dallos ¹; J. Feber ²
Působiště autorů: 2. detská klinika, Lekárska fakulta Univerzity Komenského a Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou, Bratislava, Slovenskoprednosta prof. MUDr. L. Kovács, DrSc., MPH ¹; Division of Nephrology, Department of Pediatrics, Children’s Hospital of Eastern Ontario, Ottawa, Canadaprednosta J. Feber, MD, FRCPC ²
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2014; 69 (2): 67-76.
Kategorie: Původní práce

Výsledky pôvodne publikované v časopise Journal of the American Society of Hypertension [28] sa v danom článku uvádzajú na základe Vancouverskej dohody editorov svetových lekárskych časopisov o dvojjazyčnej publikácii [29, 30] s písomným súhlasom vydavateľa.

Souhrn

Úvod a metódy:
Cieľom štúdie bolo zhodnotiť vzťah medzi obezitou a závažnosťou hypertenzie u detí a adolescentov. Do štúdie bolo zaradených 109 pacientov s primárnou obezitou vo veku 7–18 rokov (14,1 ± 3,1). Pacienti boli rozdelení do 3 skupín podľa stupňa obezity na základe smerodajnej odchýlky body mass indexu (SDS BMI): Skupina 1 (n = 27): BMI SDS >1,65 a <3,28; Skupina 2 (n = 55): BMI SDS >3,29 a <4,91; Skupina3 (n = 27): BMI SDS >4,92. Definícia a hodnotenie stupňa hypertenzie bolo založené na posúdení percentilu priemernej hodnoty krvného tlaku v porovnaní s normami pre detský vek a nálože krvného tlaku (BP load), ktoré boli získané z 24-hodinového monitorovania krvného tlaku (ABPM).

Výsledky:
Normálny krvný tlak sa zistil iba u 24 % detí, 25 % malo prehypertenziu, 3 % hypertenziu a 48 % závažnú hypertenziu (BP load viac ako 50 %). Závažnosť hypertenzie stúpa signifikantne so stupňom obezity (p = 0,0027). Denný systolický (SDS = 0,32; 1,24; 1,86), diastolický (SDS = -0,42; 0,56; 0,93) a stredný arteriálny (SDS = -0,01; 0,85; 1,36) tlak stúpa signifikantne s BMI, kým nočný tlak ostáva elevovaný nezávisle od stupňa obezity. Izolovaná nočná hypertenzia bola pozorovaná u 25 % pacientov a chýbanie nočného poklesu krvného tlaku u 38 % pacientov.

Záver:
Takmer 50 % detí s obezitou a hypertenziou zistenou pri ABPM trpí závažnou hypertenziou. Hodnota BMI priamo súvisí so závažnosťou hypertenzie u detí a vzostupom krvného tlaku počas dňa.

Kľúčové slová:
krvný tlak, deti a adolescenti, hypertenzia, obezita

Úvod

Obezita má výrazný negatívny vplyv na kardiovaskulárne zdravie detí a adolescentov [1], pričom obezita spolu s primárnou hypertenziou majú svoje korene v detskom veku. Ak vezmeme do úvahy tzv. „tracking fenomén“ [2, 3], je veľmi pravdepodobné, že tieto stavy pretrvajú u detí až do ich dospelosti. V ich primárnej prevencii patrí dôležitá úloha pediatrom.

Na rozdiel od obezity, ktorú možno ľahko diagnostikovať pomocou body mass indexu (BMI), abnormálny krvný tlak (TK) je často nerozpoznaný [4]. 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) umožňuje precíznejšiu diagnostiku arteriálnej hypertenzie u detí so samostatným hodnotením krvného tlaku počas dňa a noci. Interpretácia ABPM u detí je o čosi zložitejšia kvôli väčšiemu počtu premenných (systolický, diastolický, stredný arteriálny krvný tlak), ktoré sú merané počas rôznych časových úsekov. Následné hodnotenie vyžaduje porovnanie získaných hodnôt s normami podľa veku a pohlavia. ABPM umožňuje aj stanovenie tzv. nálože TK (BP load), ktorá v kombinácii s výškou krvného tlaku umožňuje zhodnotenie závažnosti//stupňa hypertenzie [5].

Keďže obézne deti majú vyššie riziko rozvoja hypertenzie, včasné a správne vyhodnotenie abnormálneho krvného tlaku je v tejto populácii veľmi dôležité. Navyše, mnoho obéznych detí trpí len izolovanou nočnou hypertenziou [6, 7], čo tiež odôvodňuje potrebu ABPM [8]. Viacerí autori už informovali o zvýšenom krvnom tlaku u obéznych detí a adolescentov [7, 9–13], tieto literárne údaje sa zameriavajú na prevalenciu zvýšeného systolického alebo diastolického krvného tlaku, prípadne nálože krvného tlaku. Vynechávajú však pre prax potrebné hodnotenie stavu pacienta ako normo- alebo hypertenzného a tiež posúdenie závažnosti hypertenzie.

Cieľom štúdie bolo realizovať komplexné zhodnotenie ABPM u obéznych detí a adolescentov, s klasifikáciou pacientov na normotenzných a pacientov s rôznym stupňom hypertenzie. Tiež sme sa zamerali na zhodnotenie vplyvu obezity na závažnosť hypertenzie.

Pacienti

Do štúdie boli zahrnutí pacienti vo veku 6–18 rokov odoslaní obvodným lekárom na vyšetrenie pre obezitu (BMI SDS >2) v rokoch 2005–2010. Žiadny z pacientov počas vyšetrenia netrpel chronickým ochorením, ani nedostával antihypertenzívnu liečbu. Pacienti so sekundárnou obezitou a s akútnym ochorením boli zo štúdie vylúčení.

Do konečného hodnotenia bolo zahrnutých 109 pacientov, ktorí splnili vstupné kritéria (vek, BMI, vylúčená sekundárna príčina hypertenzie). Podstúpili meranie výšky a hmotnosti, ABPM a odber krvi na stanovenie nasledovných parametrov: sérový kreatinín, kyselina močová, lipidový profil, hladina inzulínu a glukózy na lačno, 24-hodinový zber moču na stanovenie množstva vylúčeného albumínu.

Záznam krvného tlaku z 24-hodinového monitorovania bol hodnotený ako relevantný, ak obsahoval minimálne 40 meraní, z toho aspoň 8 meraní počas nočnej periódy.

Metódy

Hmotnosť a výška boli merané pomocou digitálneho zariadenia (Tonava TH200, Tono-va a.s., Česká republika) školenou zdravotnou sestrou podľa štandardného protokolu. BMI bolo vypočítané ako telesná hmotnosť v kilogramoch/druhá mocnina výšky v metroch. Absolútna hodnota BMI bola na základe štandardných hodnôt slovenskej populácie [14] prepočítaná na skóre smerodajnej odchýlky (SDS).

Sérový kreatinín, kyselina močová, lipidový profil, inzulín, glykémia a odpad albumínu v moči boli vyšetrované zariadením Cobas Integra 800, Roche device. Zo sérového kreatinínu bola odvodená glomerulárna filtrácia [15]. Homeostatický model (HOMA) bol počítaný nasledovne: glykémia nalačno [mmol/L] x inzulín nalačno [mIU/L])/22,5 [16]. Metabolický syndróm bol definovaný podľa modifikovaných kritérií Medzinárodnej diabetologickej spoločnosti – IDF [17] – obezita (SDS BMI viac ako 2), hypertenzia (podľa vyššie uvedenej definície), triacylglyceroly >1,7 mmol/L, HDL-cholesterol <1,03 mmol/L, glykémia nalačno >5,6 mmol/L.

Jednorazový krvný tlak

Jednorazovo meraný krvný tlak bol vyšetrovaný sfygnomanometrom (Tonometer 40, Chirana 400, Slovenská republika) na nedominantnej končatine s manžetou primeranej veľkosti, vždy pri jednej príležitosti – v deň naloženia 24-hodinového monitoru. Získané hodnoty v mmHg boli následne prevedené na percentily krvného tlaku pomocou normatívnych tabuliek [18].

24-hodinové monitorovanie krvného tlaku

24-hodinové monitorovanie krvného tlaku bolo realizované validovaným oscilometrickým zariadením Meditech-04 (SunTech Medical Instruments, Inc. USA). Manžeta primeranej veľkosti bola naložená na nedominantnú končatinu podľa aktuálnych odporúčaní [5]. Zariadenie bolo nastavené merať krvný tlak každých 20 minút počas dňa a kaž-dých 30 minút počas noci. Na porovnanie našich výsledkov so súčasnými štandardnými hodnotami u detí [19] sme definovali nočnú periódu ako čas medzi polnocou a 6. hodinou; dennú periódu medzi 8. a 20. hodinou.

Takto získané a overené výsledky ABPM boli následne importované do programu Chronos-Fit (Zuther P et al. Chronos-Fit 1.06. http://www.ma.uni-heidelberg.de/inst/phar/lehre/chrono.html; 2009). Analyzované boli nasledovné parametre: priemerný systolický, diastolický a stredný arteriálny tlak, ich respektívne nálože, rozdiel medzi dennými a nočnými hodnotami a priemerná srdcová frekvencia. Všetky tieto parametre boli jednotlivo počítané pre časový úsek 24 hodín, dennú a nočnú periódu. Absolútne hodnoty krvného tlaku boli prevedené na smerodajnú odchýlku podľa normatívnych hodnôt pre ABPM [19]. Nálož krvného tlaku (pre 24 hodín, deň a noc, STK, DTK a saTK) bola definovaná ako počet meraní presahujúcich hodnotu 95. percentilu.

Klasifikácia hypertenzie

Pacienti boli klasifikovaní ako normotenzní alebo hypertenzní pomocou aktuálnych odporúčaní - Lurbe a kol. a Urbina a kol. [5, 20]. V hodnotení sme však použili len krvný tlak meraný 24-hodinovým monitorovaním, bez ohľadu na jednorazový krvný tlak. Naša klasifikácia bola nasledovná:

Pacienti boli považovaní za normotenzných, ak priemerný systolický (STK), diastolický (DTK) aj stredný arteriálny tlak (saTK) počas 24-hodinovej, dennej aj nočnej periódy nepresahoval 95. percentil a príslušná nálož krvného tlaku bola menej ako 25 %. Ak všetky hodnoty krvného tlaku nepresahovali 95. percentil, ale nálož krvného tlaku (systolického, diastolického alebo stredného arteriálneho tlaku) bola vyššia – medzi 25–50 %, stav bol hodnotený ako prehypertenzia. Ak bol aspoň jeden z meraných krvných tlakov (STK, DTK alebo saTK) v ktorejkoľvek perióde vyšší ako 95. percentil a nálož krvného tlaku bola medzi 25–50 %, stav bol hodnotený ako hypertenzia. Ak sa u pacienta s hypertenziou zistila nálož TK (STK, DTK alebo saTK) väčšia ako 50 %, stav bol hodnotený ako závažná hypertenzia.

Izolovanú nočnú hypertenziu mali pacienti, u ktorých STK, DTK alebo saTK presahoval 95. percentil počas noci, ale počas dňa boli všetky hodnoty krvného tlaku v norme. Naopak, pacienti, ktorí mali krvný tlak počas noci v norme, ale počas dňa niektorý z tlakov presahoval 95. percentil, mali izolovanú dennú hypertenziu. Chýbanie fyziologického nočného poklesu krvného tlaku bolo prítomné, ak bol rozdiel medzi denným a nočným krvným tlakom menší ako 10 % (pre STK, DTK alebo saTK).

Štatistická analýza

Údaje s normálnym rozložením sú uvádzané ako priemer ± SD alebo v prípade abnormálnej distribúcie ako medián a interkvartilové rozmedzie (25. a 75. percentil). Distribúcia premenných bola testovaná D’Agostino a Pearsonovým testom normality. Kontinuálne premenné medzi skupinami boli hodnotené pomocou analýzy variability s Tukeyho korekciou pre viacnásobné porovnanie (normálne rozložené dáta) alebo Kruskalovým-Wallisovým testom (ak dáta neboli normálne rozložené). Kategorické premenné (podiel pacientov medzi skupinami) boli porovnávané s použitím Fisherovho testu alebo chi-kvadrát testom. Rozdiel medzi týmito podielmi bol hodnotený chí-kvadrát testom trendu. Pre denný a nočný STK bol realizovaný aj výpočet kumulatívnej frekvencie distribúcie, ktorá ukazuje relatívne frekvencie v percentách.

Výsledky boli hodnotené ako štatisticky významné, ak bola hodnota P menšia ako 0,05. Všetky štatistické analýzy boli realizované pomocou štatistického programu GraphPad Prism, verzia 5.0 (GraphPad Software, La Jolla, CA). Štúdia bola schválená etickou komisiou.

Výsledky

Charakteristika populácie

Demografické údaje sú zobrazené v tabuľke 1. Vekový priemer pacientov bol 14,1 ± 3,1 rokov, bez signifikantného rozdielu medzi troma študovanými skupinami (tab. 1). Medzi skupinami nebol rozdiel v zastúpení pohlaví, obličkových funkciách ani albuminúrii. Ako výsledok rozdelenia pacientov do troch skupín na základe stupňa obezity, BMI sa medzi skupinami signifikantne líšilo, s mediánom všetkých pacientov BMI SDS = 4,1 (rozmedzie 1,73–10,98). Medzi skupinami bol pozorovaný signifikantný vzostup hodnôt kyseliny močovej a HOMA indexu (tab. 1). Nenašiel sa rozdiel medzi hodnotami sérového cholesterolu a triacylglycerolov, ale bol prítomný signifikantný pokles HDL-cholesterolu pri vzostupe BMI SDS. Celkovo 64 pacientov (59 %) trpelo metabolickým syndrómom.

**Tab. 1. Demografické údaje a laboratórne parametre.**

Výsledky 24-hodinového monitorovania:

Prístup orientovaný na pacienta/Hodnotenie stupňa hypertenzie

Na základe definície hypertenzie popísanej v metódach, len 26 pacientov (24 %) malo pri 24-hodinovom monitorovaní normálny krvný tlak. Ostatní (n = 83,76 %) trpeli prehypertenziou alebo hypertenziou: 27 pacientov (25 %) malo prehypertenziu, 3 (3 %) hypertenziu a 53 (48 %) malo závažnú hypertenziu.

Závažnosť hypertenzie stúpala signifikantne so stupňom obezity (chi-kvadrát test trendu, P = 0,0027; graf 1). Podiel pacientov so závažnou hypertenziou bol 33 % v Skupine 1; 45 % v Skupine 2 a 70 % v Skupine 3 (graf 1).

**Graf 1. Podiel pacientov s normotenziou a s rôznym stupňom hypertenzie vo vzťahu k závažnosti obezity.**

Zo 109 pacientov 27 (25 %) trpelo izolovanou nočnou hypertenziou. Podiel pacientov s nočnou hypertenziou stúpal so stupňom obezity: 15 % v Skupine 1, 25 % v Skupine 2 a 33 % v Skupine 3, aj keď tento rozdiel nebol štatisticky signifikantný (P = 0,11).

Zo 109 pacientov u 41 (38 %) chýbal nočný pokles krvného tlaku. Ich podiel sa v jednotlivých skupinách nemenil signifikantne: 41 % v Skupine 1, 35 % v Skupine 2 a 41 % v Skupine 3.

Výsledky 24-hodinového monitorovania:

Prístup orientovaný na hodnoty

Absolútne hodnoty výsledkov z 24-hodinového monitorovania krvného tlaku sú zobrazené v tabuľke 2. 24-hodinový denný aj nočný STK bol signifikantne vyšší v Skupine 3 (najvyššie BMI) v porovnaní so Skupinou 1. Nočný STK v Skupine 2 bol tiež signifikantne vyšší ako v Skupine 1, iné signifikantné rozdiely neboli prítomné. U každého pacienta bola hodnotená najvyššia z jednotlivých náloží krvného tlaku, priemer pre jednotlivé skupiny je uvedený v tabuľke 2, medián bol 50,9 %. Zo 109 pacientov bolo 41 (38 %) klasifikovaných ako bez nočného poklesu TK, ale medzi skupinami nebol rozdiel v hodnote poklesu ani počte pacientov (tab. 2). V hodnotách srdcovej frekvencie nebol medzi skupinami rozdiel (tab. 2).

**Tab. 2. Krvný tlak (mmHg), nálož krvného tlak (%) a srdcová frekvencia (údery za minútu).**

V tabuľke 3 sú uvedené údaje z 24-hodinového monitorovania TK prevedené na smerodajnú odchýlku. Denný STK, DTK a saTK stúpajú signifikantne so stupňom obezity, ale podobný vzostup pre nočný TK nebol pozorovaný. Napriek tomu, nočný STK, DTK a saTK bol u obéznych pacientov v porovnaní s 50. percentilom zdravej populácie (SDS = 0) signifikantne zvýšený. Denný STK, 24-hodinový STK a 24-hodinový saTK boli tiež vyššie ako 50. percentil zdravej populácie. Najvyšší počet meraní presahujúcich 95. percentil (nálož krvného tlaku) bol pozorovaný pre systolický TK: 21 % počas dňa a 41 % počas noci.

Denná verzus nočná hypertenzia a vplyv obezity

Hodnotením kumulatívnej distribúcie denných a nočných STK SDS sme došli k nasledujúcim výsledkom (graf 2). Keď kumulatívna distribúcia STK dosiahne 50 %, hodnota denného TK je +0,65, kým hodnota nočného TK je už +1,37 (graf 2) (t.j. krivka nočného TK je posunutá doprava). Tento posun doprava je priamo proporcionálny stupňu obezity u oboch – denného aj nočného STK; aj keď je pri nočnom STK menej vyjadrený (graf 3). Keď kumulatívna distribúcia STK dosiahne 50 %, zodpovedajúca STK SDS v jednotlivých skupinách je +0,32, +1,24 a +1,86 pre denný STK a +0,92, +0,99 a +1,71 pre nočný STK (graf 3). Táto zmena (posun doprava) v nočnom STK je menej ovplyvnená stupňom obezity, pretože nočný SDS STK (+0,92 SDS) je vyšší ako denný STK SDS (+0,32 SDS) už pri nižšom BMI. Preto relatívna zmena v mediáne STK SDS (t.j. posun doprava) je len 0,79 [1,71–0,92] pre nočný STK v porovnaní s 1,54 [1,86–0,32] pre denný STK.

Graf 2. Kumulatívna distribúcia smerodajnej odchýlky denného a nočného systolického systolického krvného tlaku. Horizontálna prerušovaná čiara predstavuje 50 % z kumulatívnej distribúcie, vertikálna prerušovaná čiara zazuje hornú hranicu (+1,65 SDS) pre systolický krvný tlak.

Graf 3. Kumulatívna distribúcia denného systolického (horný graf) a nočného systolického (dolný graf) krvného tlaku vo forme smerodajnej odchýlky pre tri skupiny BMI. Horizontálna prerušovaná čiara predstavuje 50 % z kumulatívnej distribúcie, zvislá prerušovaná čiara ukazuje hornú hranicu (+1,65 SDS) pre systolický krvný tlak.

**Tab. 3. Krvný tlak udaný ako smerodajná odchýlka (SDS).**

Podobný posun doprava v kumulatívnej distribúcii sme pozorovali aj pre DTK a saTK.

Diskusia

Najvýznamnejším nálezom našej štúdie je: len 24 % obéznych detí má pri 24-hodinovom monitorovaní krvného tlaku normálne hodnoty krvného tlaku, kým 76 % trpí prehypertenziou alebo hypertenziou; takmer 50 % obéznych detí trpí závažnou hypertenziou (TK >95. percentil a nálož TK >50 %); vzostup SDS BMI má významný vplyv na závažnosť hypertenzie a denný TK.

Hypertenzia bola pozorovaná u 51 % pacientov. Tento údaj sa zhoduje so súčasnou literatúrou, ktorá udáva výskyt hypertenzie v populácii obéznych detí 20 až 83 % [7, 8, 11, 21] v závislosti od hodnoteného TK, závažnosti obezity a nočného poklesu TK. Viacerí autori publikujú len hodnoty systolických a diastolických krvných tlakov v mmHg [8, 9, 12, 22]; niektoré štúdie použili staršie pediatrické referenčné hodnoty [23] na vypočítanie 95. percentilu [6, 7, 21, 24]; len dve štúdie použili aktuálne referenčné hodnoty pre ABPM [19] na získanie indexu krvného tlaku [11, 25] a výpočet smerodajnej odchýlky krvného tlaku bol realizovaný len v jednej štúdii [11]. saTK nebol hodnotený v žiadnej z pediatrických štúdií. Nálož krvného tlaku bola sledovaná len v troch štúdiách [7, 9, 13], ale nebola použitá pri definovaní hypertenzie. Preto možno povedať, že závažnosť hypertenzie u obéznych detí doteraz nebola zhodnotená.

Použitím kombinácie hodnôt STK, DTK a saTK a zodpovedajúcich náloží TK sme diagnostikovali 24 % pacientov s normotenziou, 25 % pacientov s prehypertenziou (normálny TK, ale zvýšená nálož TK) (t.j. pacienti sú vo zvýšenom riziku rozvoja hypertenzie v ďalšom živote [26]). Čo je však dôležitejšie, skoro 50 % pacientov s hypertenziou zistenou na ABPM trpí už v čase diagnostiky závažnou formou hypertenzie s vysokou náložou TK >50 %. V literatúre zatiaľ tento fakt nebol publikovaný a pritom môže mať výrazný vplyv na manažment obéznych detí.

Ako uvádzajú Lurbe a kol. [12], obezita má signifikantný vplyv na hypertenziu u detí. V tejto štúdii bolo 87 pacientov s obezitou a hypertenziou rozdelených do 3 skupín podľa HOMA indexu. Pacienti s najvyšším HOMA indexom mali najvyšší STK a srdcovú frekvenciu počas 24-hodinovej a nočnej periódy [12]. V našej štúdii nemala obezita vplyv na srdcovú frekvenciu, ale mala výrazný vplyv na hypertenziu (graf 1). Podobne ako v uvedenej publikácii pri použití absolútnych hodnôt, obezita zvyšuje denný, nočný aj 24-hodinový STK (tab. 2). Napriek tomu, konverzia absolútnych hodnôt na smerodajnú odchýlku ukazuje, že obezita najvýraznejšie ovplyvňuje denný STK (progresívny vzostup so stúpajúcim BMI SDS), kým nočný TK ostáva rovnako zvýšený vo všetkých štádiách obezity.

Vplyv obezity na denný TK je ďalej objasnený signifikantným posunom kumulatívnej distribúcie denného TK vo vzťahu k BMI SDS, kým zmena kumulatívnej distribúcie nočného TK ostáva relatívne malá (graf 3). Toto je nový nález, doteraz nebol popísaný v literatúre.

Aj táto štúdia má niekoľko obmedzení. Prvé, do štúdie boli zahrnuté len obézne deti, bez kontrolnej skupiny s normálnou hmotnosťou. Význam tejto skutočnosti by mal minimalizovať fakt, že všetky absolútne hodnoty boli konvertované na smerodajnú odchýlku a tak porovnané s normálnymi hodnotami, t.j. populáciou zdravých detí. Druhé, pri klasifikácii hypertenzie sme nepoužili jednorázovo meraný TK. Dôvodom bolo chýbanie troch porovnávacích meraní pri realizácii štúdie, pri výbere manžety nebol meraný obvod ramena a preto hodnoty nepovažujeme za reprezentatívne. Neanalyzovali sme prevalenciu maskovanej hypertenzie a hypertenzie bieleho plášťa. Neanalyzovali sme izolovanú zmenu abdominálneho tuku, ktorá by mohla mať signifikantný vplyv na hypertenziu a poškodenie cieľových orgánov [27]. Môžeme len predpokladať, že abdominálna obezita má na závažnosť hypertenzie rovnaký vplyv ako BMI, čo by malo byť overené v ďalších štúdiách.

Relatívne malá homogénna populačná vzorka v našej štúdii môže byť limitujúcim faktorom pri zovšeobecňovaní našich výsledkov. Napriek tomu, po zopakovaní hodnotení vo väčšej a rozmanitejšej populácii, by výsledky štúdie mohli ovplyvniť manažment obéznych detí a adolescentov. Ak skutočne narastá denný TK súčasne so stupňom obezity, môžeme predpokladať, že krvný tlak meraný v ambulancii (počas dňa) ostáva vo včasných štádiách obezity normálny. Títo pacienti môžu mať elevovaný zatiaľ len nočný krvný tlak, čo je možné detekovať len na ABPM. Naše zistenia teda ďalej zdôrazňujú potrebu ABPM u pacientov s mierne zvýšeným BMI a normálnym krvným tlakom pri ambulantnom vyšetrení. Ďalší výskum sa môže zamerať na pacientov v skorých štádiách hypertenzie, u ktorých by sa mohlo zabrániť rozvoju závažnejšej hypertenzie. Dlhodobé sledovanie krvného tlaku obéznych pacientov, poškodenia cieľových orgánov a cievnej tuhosti by umožnilo lepšie charakterizovať riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií.

Táto štúdia ukazuje, že signifikantný podiel obéznych detí trpí závažnou hypertenziou už v čase diagnostiky. Medzi obezitou a závažnosťou hypertenzie u detí a adolescentov existuje významné spojenie. Denný STK pravdepodobne priamo odráža stupeň obezity, kým nočný krvný tlak ostáva zvýšený u všetkých stupňov obéznych detí.

Projekt bol podporovaný z grantu VEGA 1/0955/11, VEGA 1/1267/12 a MZST 2012/5-UKBA-5.

Došlo: 31. 1. 2013

Přijato: 9. 1. 2014

MUDr. Katarína Babinská

2. detská klinika LFUK a DFNsP

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: babinska@dfnsp.sk

Zdroje

1. Hayman LL. The cardiovascular impact of the pediatric obesity epidemic: Is the worst yet to come? J Pediatr 2011; 158: 709–714.

2. Herman KM, Craig CL, Gauvin L, Katzmarzyk PT. Tracking of obesity and physical activity from childhood to adulthood: the Physical Activity Longitudinal Study. Int J Pediatr Obes 2009; 4: 281–288.

3. Chen X, Wang Y. Tracking of blood pressure from child-hood to adulthood: a systematic review and meta-regression analysis. Circulation 2008; 117: 3171–3180.

4. Brady TM, Solomon BS, Neu AM, Siberry GK, Parekh RS. Patient-, provider-, and clinic-level predictors of unrecognized elevated blood pressure in children. Pediatrics 2010; 125: e1286–e1293.

5. Urbina E, Alpert B, Flynn J, Hayman L, Harshfield GA, Jacobson M, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents: recommendations for standard assessment: a scientific statement from the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth Committee of the council on cardiovascular disease in the young and the council for high blood pressure research. Hypertension 2008; 52: 433–451.

6. Ruiz Pons M, García Nieto V, García MG, García Mérida M, Valenzuela Hdez C, Aguirre-Jaime A. Reduced nocturnal systolic blood pressure dip in obese children. Nefrologia 2008; 28: 517–524.

7. Aguilar A, Ostrow V, De Luca F, Suarez E. Elevated ambulatory blood pressure in a multi-ethnic population of obese children and adolescents. J Pediatr 2010; 156: 930–935.

8. Lurbe E, Invitti C, Torro I, Maronati A, Aguilar F, Sartorio A, et al. The impact of the degree of obesity on the discrepancies between office and ambulatory blood pressure values in youth. J Hypertens 2006; 24: 1557–1564.

9. Lurbe E, Alvarez V, Liao Y, Tacons J, Cooper R, Cremades B, et al. The impact of obesity and body fat distribution on ambulatory blood pressure in children and adolescents. Am J Hypertens 1998; 11: 418–424.

10. Kotsis V, Stabouli S, Bouldin M, Low A, Toumanidis S, Zakopoulos N. Impact of obesity on 24-hour ambulatory blood pressure and hypertension. Hypertension 2005; 45: 602–607.

11. Maggio AB, Aggoun Y, Marchand LM, Martin XE, Herrmann F, Beghetti M, et al. Associations among obesity, blood pressure, and left ventricular mass. J Pediatr 2008; 152: 489–493.

12. Lurbe E, Torro I, Aguilar F, Alvarez J, Alcon J, Pascual JM, et al. Added impact of obesity and insulin resistance in nocturnal blood pressure elevation in children and adolescents. Hypertension 2008; 51: 635–641.

13. Kim YK, Kim HU, Song JY. Ambulatory blood pressure monitoring and blood pressure load in obese children. Korean Circ J 2009; 39: 482–487.

14. Sevcikova L, Rovny I, Novakova J, Hamada J, Tatara M, Janechova H, Sedova M. Body development of infants and children in Slovakia. Results of the 6th National Survey in 2001. Bratislava: National Institute of Public Health of the Slovak Republic, 2004.

15. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, et al. New equations to estimate GFR in children with CKD. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 629–637.

16. Keskin M, Kurtoglu S, Kendirci M, Atabek ME, Yazici C. Homeostasis model assessment is more reliable than the fasting glucose/insulin ratio and quantitative insulin sensitivity check index for assessing insulin resistance among obese children and adolescents. Pediatrics 2005; 115: e500–e503.

17. Zimmet P, Alberti KG, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Arslanian S, et al. The metabolic syndrome in children and adolescents – an IDF consensus report. Pediatr Diabetes 2007; 8: 299–306.

18. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555–576.

19. Wühl E, Witte K, Soergel M, Mehls O, Schaefer F, German Working Group on Pediatric Hypertension. Distribution of 24-h ambulatory blood pressure in child-ren: normalized reference values and role of body dimensions. J Hypertens 2002; 20: 1995–2007.

20. Lurbe E, Sorof JM, Daniels SR. Clinical and research aspects of ambulatory blood pressure monitoring in children. J Pediatr 2004; 144: 7–16.

21. Török K, Pálfi A, Szelényi Z, Molnár D. Circadian variability of blood pressure in obese children. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008; 18: 429–435.

22. Eissa MA, Meininger JC, Nguyen TQ, Chan W. The relationship of ambulatory blood pressure to physical activity in a tri-ethnic population of obese and nonobese adolescents. Am J Hypertens 2007; 20: 140–147.

23. Soergel M, Kirschstein M, Busch C, Danne T, Gellermann J, Holl R, et al. Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood pressure values in healthy child-ren and adolescents: a multicenter trial including 1141 subjects. J Pediatr 1997; 130: 178–184.

24. Di Salvo G, Pacileo G, Del Giudice EM, Natale F, Limongelli G, Verrengia M, et al. Abnormal myocardial deformation properties in obese, non-hypertensive children: an ambulatory blood pressure monitoring, standard echocardiographic, and strain rate imaging study. Eur Heart J 2006; 27: 2689–2695.

25. Stabouli S, Kotsis V, Papamichael C, Constantopoulos A, Zakopoulos N. Adolescent obesity is associated with high ambulatory blood pressure and increased carotid intimal-medial thickness. J Pediatr 2005; 147: 651–656.

26. Falkner B, Gidding SS, Portman R, Rosner B. Blood pressure variability and classification of prehypertension and hypertension in adolescence. Pediatrics 2008; 122: 238–242.

27. Litwin M, Niemirska A, Sladowska-Kozlowska J, Wierzbicka A, Janas R, Wawer ZT, et al. Regression of target organ damage in children and adolescents with primary hypertension. Pediatr Nephrol 2010; 25: 2489–2499.

28. Babinska K, Kovacs L, Janko V, Dallos T, Feber J. Association between obesity and the severity of ambulatory hypertension between children and adolescents. Journal of the American Society of Hypertension (JASH) 2012; 6 (5): 356–363.

29. Lundberg GD. Statement by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) on duplicate or redundant publications. JAMA 1993; 270: 2495.

30. Kovács L. O citáciách, impakte a o našom časopise. Čes-slov Pediat 2008; 63 (5): 239–242.