Neobvyklá príčina patologickej fraktúry u 18-ročnej pacientky

Souhrn

Autori prezentujú kazuistiku 18-ročnej pacientky, u ktorej boli zistené mimoriadne rozsiahle kostné zmeny, manifestujúce sa patologickou fraktúrou pravého femuru a ústiace až do vzniku vzácneho hnedého tumoru (brown tumor) prínosových dutín.

Základnou príčinou týchto kostných zmien bola dlhodobo neliečená primárna hyperparatyreóza na podklade zriedkavého tumoru – karcinómu prištítnych teliesok.

Kľúčové slová:
hyperkalciémia, primárna hyperparatyreóza, paratyreoideálny karcinóm

Úvod

Primárna hyperparatyreóza je endokrinné ochorenie, podmienené nadprodukciou parathormónu. Jeho výskyt sa popisuje u 1 z 1000 osôb, pričom u detí je jeho incidencia 2–5:100 000 [1]. V 82 % prípadov je zapríčinená benígnym adenómom prištítneho telieska, v 12 % ide o hyperpláziu prištítnych teliesok a len menej ako v 1 % prípadov je podkladom ochorenia paratyreoideálny karcinóm (PTCA) [2]. Ide o zriedkavý tumor prištítnych teliesok, s výskytom obyčajne u pacientov starších ako 30 rokov.

V literatúre bolo do roku 2009 popísaných 7 prípadov u detí mladších ako 16 rokov [3], pričom nie je štatisticky významný rozdiel v jeho výskyte medzi mužmi a ženami. Symptómy sú zvyčajne závažnejšie než pri benígnych príčinách hyperparatyreózy.

Kazuistika

Ide o 18,5-ročnú pacientku, rómskeho etnika. Úvodne bola prijatá na Kliniku detskej chirurgie v DFNsP Banská Bystrica pre fraktúru v distálnej časti pravého femuru, ktorá vznikla po páde na pravú dolnú končatinu. Podľa RTG snímky sa jednalo o patologickú fraktúru pri rozsiahlych cystických zmenách distálneho femuru a proximálnej tíbie na pravej dolnej končatine (obr. 1).

Pri vstupnom objektívnom vyšetrení bolo v dutine ústnej zistené vyklenutie a deformácia tvrdého podnebia (obr. 3) a palpačne bola hmatná mäkká rezistencia vľavo od jugula, veľkosti približne 1 x 1 cm. Prítomná bola ešte výrazná deformita v oblasti ľavého ramena, kde bola rádiológom popísaná poroticky zmenená štruktúra celého ľavého humeru, s viacpočetnými cystickými prejasneniami a suponovaná bola aj patologická fraktúra v oblasti diafýzy v minulosti (obr. 2).

V laboratórnych parametroch bola opakovane zistená hyperkalciémia (sérové kalcium bolo v rozmedzí 3,09–3,87 mmol/l) s fosfatémiou na dolnej hranici normy (0,69 mmol/l) a so zvýšením alkalickej fosfatázy (8,33 μkat/l). Vzhľadom k týmto parametrom bol operačný zákrok kontraindikovaný a hyperkalciémia riešená hydratáciou, forsírovanou diurézou, substitúciou fosfátov a aplikáciou kalcitonínu intranasálne.

V doplňujúcich laboratórnych a zobrazovacích vyšetreniach sa zistila vysoká hladina parathormónu (iPTH 780 pg/ml, norma 14–70 pg/ml), v zbieranom moči zvýšené odpady vápnika aj fosfátov a vysoký pomer Ca/kreatinín (3,76). Na RTG snímkach a scintigrafii skeletu bolo prítomné viacpočetné cystické postihnutie skeletu s ťažkou osteoporózou. Zobrazovacími vyšetreniami oblasti prištítnych teliesok (USG, CT, scintigrafia – obr. 4, 5) bolo verifikované hypoechogénne ložisko pod dolným pólom ľavého laloka štítnej žľazy. Na základe daných nálezov bola u pacientky suponovaná primárna hyperparatyreóza na podklade tumoru v oblasti prištítnych teliesok.

Pri ďalších klinických vyšetreniach (neurologické, kardiologické, očné, nefrologické) neboli zachytené zmeny v rámci chronickej hyperkalciémie. Pozoruhodný bol vedľajší nález na CT vyšetrení hlavy a krku – objemný solídny útvar v prínosových dutinách, čiastočne kalcifikovaný, ktorý deštruoval okolité kostné štruktúry, prerastal do palatum durum a v CT obraze vykazoval malígny charakter (obr. 5). Pacientka bola za účelom ďalšej diagnostiky a liečby preložená na Kliniku detskej onkológie a hematológie. Histologickým vyšetrením vzorky exstirpovanej z útvaru v prínosových dutinách sa zistilo, že sa jedná o vzácny hnedý tumor (brown tumor), ktorý je výsledkom dlhodobej intenzívnej kostnej prestavby vplyvom vysokých hodnôt parathormónu pri neliečenom hyperparatyreoidizme. Je charakterizovaný mohutnou kostnou resorbciou s následnou ložiskovou proliferáciou fibroblastov, ložiskami obrovských viacjadrových buniek osteoklastického vzhľadu, prítomné sú depozity hemosiderínu v miestach staršieho krvácania, ku ktorému dochádza v oblastiach rýchlej kostnej prestavby. Nález dopľňajú trámce nedostatočne mineralizovaných kostných lamiel s vyznačenou osteoblastickou aktivitou.

Po stabilizácii vnútorného prostredia u pacientky bol tumor glandula parathyroidea exstirpovaný en-block. Pooperačne bola úvodne pacientka monitorovaná na JIS, hladiny sérového kalcia klesali len pozvoľne (do 2,7 mmol/l), bez potreby substitúcie. Významne poklesli aj hladiny parathormónu. Bezprostredne po operácii bola jeho hladina menej ako 2,5 pg/ml, v priebehu prvého pooperačného týždňa sa zastabilizovala v referenčnom rozmedzí (na hodnote 63,0 pg/ml). Následne na štandardnom oddelení už pokles hladiny sérového vápnika, s najnižšou hodnotou 1,7 mmol/l vyžadoval jeho substitúciu a dopĺňaný bol aj vitamín D3. Definitívny výsledok histologického vyšetrenia tumoru paratyreoidei zodpovedal obrazu mimoriadne zriedkavého karcinómu ľavého dolného prištítneho telieska.

Vzhľadom k dovŕšeniu 19. roku života bola následne pacientka odovzdaná do ďalšej starostlivosti špecialistom pre dospelých. V ďalšom priebehu sa u nej vyvinula opäť patologická fraktúra (v oblasti proximálnej tíbie vpravo), riešená konzervatívnym spôsobom. S odstupom času bolo realizované PET vyšetrenie, na ktorom neboli zachytené vzdialené metastázy primárneho tumoru.

Diskusia

Primárna hyperparatyreóza (HPT) u detských pacientov sa najčastejšie vyskytuje u dievčat a v období adolescencie. Príznaky u detí bývajú častejšie a závažnejšie než u dospelých pacientov. Približne 80–90 % detí je v čase stanovenia diagnózy symptomatických, na rozdiel od dospelých pacientov, kde je tomu tak len v 20–50 % prípadov. Napriek tomu sa však stanovenie definitívnej diagnózy u detí signifikantne oneskoruje za vznikom prvých príznakov ochorenia. Táto diskrepancia môže byť spôsobená tým, že len zriedkavo sa rutinne vyšetrujú sérové parametre u detí, ktoré prichádzajú na vyšetrenie s nešpecifickými ťažkosťami.

Medzi najčastejšie sa vyskytujúce symptómy, upozorňujúce na HPT u detí, patrí celková slabosť, bolesti hlavy, nauzea, bolesti brucha, vracanie, nefrolitiáza a polydipsia. Preto u detí, u ktorých je podozrenie na toto ochorenie, je potrebné vyšetriť hladiny sérového kalcia a parathormónu. Pomocné laboratórne a zobrazovacie vyšetrovacie metódy sú dôležité pri stanovení diagnózy, vyhodnotení orgánových komplikácií, monitoringu liečby a prípravy pacienta na operačnú terapiu.

Vzhľadom k signifikantným osteoporotickým zmenám na skelete u našej pacientky, ktoré boli verifikované RTG aj scintigrafickým vyšetrením, sme denzitometrické vyšetrenie nedopľňali. Považovali sme to pri uvedenom rozsiahlom postihnutí skeletu za obsolentné. V predoperačnom období bola u našej pacientky zahájená antiresorpčná liečba kalcitonínom a po exstirpácii tumoru bola substituovaná kalciom a vitamínom D. Denzitometrické vyšetrenie má svoj význam pri ďalšom monitoringu pacienta v postoperačnom období. Paratyreoidektómia je efektívnou metódou normalizácie hladín sérového kalcia a je liečbou voľby u pediatrických pacientov s HPT [1].

Raritnou, ale zato často devastujúcou príčinou primárnej hyperparatyreózy, sú karcinómy prištítnych teliesok [4]. Zvýšený výskyt tohto ochorenia bol popísaný u pacientov po ožiarení krku, pri dlhotrvajúcej hyperparatyreóze na podklade celiakie a pri chronickej renálnej insuficiencii [5]. Príznaky vyplývajúce z HPT pri tomto druhu karcinómu sú mimoriadne závažné a zahŕňajú vysoké hladiny sérového kalcia, významné kostné zmeny a renálne kalcifikáty. Bolo tomu tak aj v prípade našej pacientky, u ktorej sme v čase stanovenia diagnózy pozorovali rozsiahle kostné zmeny, ústiace až do vzniku brown tumoru v prínosových dutinách, ktorý je mimoriadne vzácnym nálezom pri HPT, zvlášť v detskom veku. Jeho výskyt v rámci manifestácie kostných zmien pri HPT sa odhaduje približne na 10 % prípadov, a to v pokročilých štádiách tohto ochorenia. Môže sa objaviť na rôznych miestach skeletu, najčastejšie sú však tieto zmeny pozorované na rebrách, klavikule, panve. Postihnutie mandibuly bolo zaznamenané u 4,5 % pacientov, menej často býva postihnutá maxilla. Liečba HPT je prvým krokom v manažmente brown tumoru a očakáva sa regresia lézií po jej korekcii. Avšak v niekoľkých dokumentovaných prípadoch bola naopak zaznamenaná progresia lézií po paratyreoidektómii a normalizácii parametrov HPT. V týchto prípadoch je liečbou voľby resekcia brown tumoru [7].

Záver

Na PTCA treba myslieť pri laboratórne zaznamenaných vysokých hladinách sérového kalcia a parathormónu, pri anamnestických údajoch o prekonaní patologických fraktúr a pri palpačne hmatnej rezistencii v oblasti štítnej žľazy [6]. Pri jej objektivizácii a identifikácii sú dôležité zobrazovacie vyšetrenia (CT, USG, gamagrafia). Definitívna diagnóza PTCA vyžaduje histologické potvrdenie kapsulárnej invázie, adherencie k okolitým tkanivám, atypických a mnohopočetných mitóz v tkanive nádoru.

Jedinou kuratívnou liečbou u pacientov s PTCA je včasná en-block resekcia tumoru, pri ktorej treba zabrániť ruptúre puzdra nádoru a rozptýleniu tumoróznych buniek do okolitých tkanív [5]. Samozrejmá je sprievodná symptomatická liečba zameraná na úpravu hyperkalciémie, ktorá je často závažná a limituje prognózu pacienta. Po chirurgickej liečbe je povinný pravidelný monitoring sérových hladín kalcia a parathormónu, ktorých elevácia môže signalizovať opätovný výskyt tumoru.

Ochorenie sa po iniciálnom chirurgickom odstránení vracia približne u dvoch tretín pacientov, často aj s odstupom 20 rokov. Najčastejšie ide o lokálnu rekurenciu nádoru, ale objavujú sa taktiež aj vzdialené metastázy, zvlášť v krčných lymfatických uzlinách (30–32 %), pľúcach (10–40 %), pečeni (10 %) a v kostiach (7 %) [8]. Celkovo sa 5-ročné prežívanie pacientov s touto diagnózou odhaduje na 50–70 %.

Došlo: 16. 11. 2011

Přijato: 22. 2. 2012

MUDr. Martina Fabianová

2. Detská klinika SZU DFNsP

Nám. L. Svobodu 4

974 09 Banská Bystrica

Slovenská republika

e-mail: macka.fabianova@gmail.com