MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že

KARDIOPATOLOGIE
... klinicko-patologické rysy IgG4 asociované perikarditidy

Konstriktivní perikarditida vede k fibróze perikardu a ztrátě elasticity perikardu, která postupně končí srdečním selháním. IgG4 asociovaná perikarditida, jakožto jedna z možných příčin konstriktivní perikarditidy, bývá raritně popisována ve sporadických kazuistických sděleních. Japonští autoři předkládají retrospektivní studii většího počtu perikarditid se zaměřením na IgG4 chorobu.

V období zhruba 30 let sesbírali 108 případů konstriktivní perikarditidy, u které pacienti podstoupili perikardiální resekci. Skupinu rozdělili podle radiologicky změřené šíře perikardu na tlustostěnnou perikarditidu (nad 2 mm) a tenkostěnnou perikarditidu (pod 2 mm); dále podle etiologie. Histologické změny porovnávali s klinickými a laboratorními nálezy.

Tlustostěnných perikarditid bylo 35 případů, z nich 8 mělo známou příčinu, 16 i po aplikaci kritérií IgG4 asociované choroby zůstalo idiopatických. Kritéria IgG4 asociované choroby splnilo 11 případů, které se vyskytovaly pouze ve skupině tlustostěnných konstriktivních perikarditid. Jednalo se především o starší muže (medián věku 70 let), klinicky perikarditidu doprovázely subfebrílie či febrílie lehkého stupně a rekurentní perikardiální výpotek. Vzhledem ke starším případům nebyla u všech změřena hladina IgG4 protilátek, známa byla pouze u 3 pacientů, u kterých byla vyšší oproti normální hodnotě. Skupina IgG4 perikarditid měla oproti ostatním skupinám vyšší hladinu CRP. Radiologicky měly IgG4 perikarditidy tlustší perikard (medián 5,1 mm).

Histologicky kromě lymfoplazmocelulárního infiltrátu se zvýšeným množstvím IgG4+ plazmocytů (medián 62 IgG4+ plazmocytů), poukazují na tvorby terciálních lymfoidních struktur, tj. lymfatických foliklů (8/11), přítomnost eosinofilů (5/11) a obliterativní zánět žil (5/11). Kalcifikace byly pozorovány pouze vzácně (2/11). Výrazná neutrofilní příměs a granulomy nebyly pozorovány.

IgG4 asociovaná perikarditida v jejich studii tvořila 40 % všech tlustostěnných perikarditid, u kterých nebyla zpočátku klinicky jasná příčina, prokázána byla pouze u výrazného perikardiálního ztluštění, histologicky je nález obdobný jako u jiných lokalit, ačkoliv zde má fibróza dle autorů více hyalinní charakter, pomocným vodítkem kromě množství IgG4 plazmocytů, může být mimo jiné také tvorba lymfatických foliklů.

Zdroj:
Kasashima et al. Clinicopathological features of immunoglobulin IgG4-related constrictive pericarditis. Cardiovasc Pathol 2024; 72: 107665.

- V. Stejskal -

CYTODIAGNOSTIKA
… imunocytochemické postupy (ICC) běžně používané v cytoblocích lze v intencích akreditačních pravidel validovat i v nátěrech – při dodržení obecných pravidel zejména preanalytické a analytické fáze

Situace, kdy není dostupný cytoblokový materiál jsou v denní praxi poměrně běžné, stejně tak zkušenost s variabilními výsledky na alternativních vzorcích (nátěry, cytospiny), která vede k nedůvěře využít na nich imunocytochemické postupy.

Postupy ke standardizovanému využití jiných, než cytoblokových materiálů shrnuje s přehledem validovaných protokolů pro nejběžněji používané protilátky (25 epitelových a mezotelových markerů a 22 lymfoidních a mezenchymálních) pracovní skupina z Navarry1.

V preanalytické fázi je zdůrazněna nutnost fixace a ROSE. (Zaschnutím fixované nátěry, tak jak jsou běžně posílány z tyreoidálních aspirací endokrinologických ambulancí, navíc na běžných neadhezivních sklech, nejsou předmětem tohoto sdělení). Podmínku fixace a kontroly buněčnosti dobře splňují cytospinové preparáty tělesných tekutin. Nejlepší zkušenosti mají autoři s preparáty barvenými primárně polychromem a montovanými jak pod sklo (rozmontování v xylenu), tak folii (rozmontování v acetonu). Následuje krátké tepelné odhalení antigenu (současně se preparát i částečně odbarví) a ICC jak manuální, tak automatizovaná.

Validace protokolů pro jednotlivé protilátky byla vypracována pomocí otiskových preparátů z bioptických materiálů. Krokem, který používáme i v naší laboratoři, zejména při celkové kvantitativní limitaci vzorku, který je ICC postupem modifikován, nebo může být i znehodnocen (často mozkomíšní mok), je skenování preparátu před podrobením ICC. Zmíněna je i „recyklace“ ICC preparátu s negativním výsledkem pro průkaz jiného antigenu, kterou rovněž někdy využíváme.

Kontrolní pozitivní preparáty mohou být uchovávány barvené montované, nebo při -20 °C nebarvené.

Lze tedy shrnout, že validace ICC protokolů je proveditelná a může rozšířit diagnostické možnosti.

Zdroj:
Lozano MD, Argueta A, Robledano R, Garcia J, Ocon V, Gomez N, Fernandez N. Practical issues related to immunocytochemistry on cytological smears: Tips and recommendations. Cytopathology 2024; 35(6): 761-769. 

- J. Dušková -

UROPATOLOGIE
… další studie expandující morfologické a genetické spektrum ALK rearanžovaného renálního karcinomu

ALK rearanžovaný renální karcinom je raritní entitou, v současné literatuře s velmi limitovaným počtem reportovaných případů. Proto by práce autorského kolektivu Zhao et al rozhodně neměla zapadnout. Počtem devíti nově popsaných tumorů se tato studie stává druhou největší sérií dosud publikovaných případů ALK rearanžovaného renálního karcinomu a dále potvrzuje již dříve o těchto tumorech v literatuře napsané. Mimo to studie popisuje záchyt dosud nepopsaného fúzního partnera genu ALK, fúzi ALK::TMI1 a dále rozšiřuje morfologické spektrum non-VCL::ALK renálních karcinomů.

V aktuální studii je popisováno celkem 9 případů non-VCL::ALK renálních karcinomů u pacientů bez srpkovité anemie diagnostikovaných na podkladě resekčního výkonu (8 tumorů) a punkční biopsie (1 tumor). Průměrný věk pacientů byl 34,4 let, převažovali muži (2:1), u 1/6 pacientů s dostupným follow-up došlo k rozvoji plicních metastáz. Tumory vykazovaly smíšený různorodý růst zahrnující papilární, solidní, tubulární, tubulocystický, kribriformní či „corded“ uspořádání, papilární růst byl však přítomen ve všech resekovaných případech (ve 4 případech predominoval). Též ve všech resekovaných případech byla pozorována alespoň fokální přítomnost extracelulárního mucinózního materiálu. Dle autorů pak jeden případ vykazoval morfologii potenciálně zaměnitelnou s morfologií světlobuněčného papilárního renálního tumoru, morfologie jednoho z tumorů byla velmi sugestivní z diagnózy papilárního renálního karcinomu klasického typu, dříve typ 1 (případ s nově popsaným fúzním partnerem TPM1). ALK imunohistochemie prokázala cytoplasmatickou a/nebo membránovou pozitivitu ve všech devíti případech. Práce tak ukazuje, že ALK rearanžovaný renální karcinom může kromě dříve popsaných morfologií napodobujících mucinózní tubulární a vřetenobuněčný renální karcinom či metanefrický adenom vykazovat i vhled zaměnitelný za světlobuněčný papilární renální tumor nebo klasický typ papilárního renálního karcinomu a papilární renální karcinom celkově. V opozici k dřívějším reportům o této entitě (zmiňujících, že ALK rearanžovaný renální karcinom vykazuje spíše eosinofilní cytologii buněk, bez přítomnosti světlobuněčných okrsků) autoři zdokumentovali tumor se světlobuněčnou morfologií buněk, přítomností subnukleárních vakuol a palisádováním.

Vzhledem k různorodé morfologii a nespecifickému imunohistochemickému profilu je histologická diagnóza ALK rearanžovaného renálního karcinomu velkou výzvou, diferenciální diagnóza je opravdu velmi široká. I nadále lze doporučit použití ALK imunohistochemie jako screeningového testu u všech těžce zařaditelných renálních karcinomů, zejména pak u tumorů s heterogenitu histologického vzhledu, rhabdoidní morfologií, přítomností cytoplasmatických vakuol a myxoidního pozadí. Identifikace ALK fúze v renálních karcinomech přináší možnost cílené terapie u pacientů s rekurujícím a agresivním onemocněním, kteří mohou profitovat z ALK tyrozin kinázových inhibitorů.

Zdroj:
Zhao M, Yin X, Yang X, Gan H, Chen N, Duan G, Bai Y, Teng X, Xu J, Fang R, Wang S, Zhong S, Wang X, Teng L. ALK-Rearranged Renal Cell Carcinoma: A Multi-Institutional Study of 9 Cases With Expanding the Morphologic and Molecular Genetic Spectrum. Mod Pathol 2024; 37(8): 100536.

K. Pivovarčíková 

PATOLOGIE ORL OBLASTI
… byla objevena definující mutace pro adenom slinných žláz z žíhaných vývodů

Adenom z žíhaných vývodů (angl. striated duct adenoma) se poprvé objevil jako samostatná nádorová jednotka až v 5. vydání WHO klasifikace nádorů hlavy a krku z roku 2024. Ačkoli se popisy tohoto typu nádoru v literatuře datují již od 90. let 20. století, stále přetrvávala pochybnost, zda se skutečně jedná o samostatnou nádorovou jednotku nebo o morfologické spektrum kanalikulárního adenomu. Připomeňme, že adenom z žíhaných vývodů je definován jako „benigní nádor sestávající z vývodů připomínajících žíhané vývody a vystlaných jednou vrstvou luminálních buněk, s minimálním množstvím vmezeřeného stromatu“. Nádor postihuje velké i malé slinné žlázy, častější je však v příušní žláze, a vyskytuje se u osob v širokém věkovém rozmezí 47–78 let, poněkud častěji u žen.

Cílem recentní práce Rooper et al. bylo zjistit, zda je adenom z žíhaných vývodů skutečně samostatnou nádorovou jednotkou nebo zda se jedná o podtyp kanalikulárního adenomu. Základní soubor tvořilo dvanáct případů adenomu z žíhaných vývodů a jako kontrolní soubor bylo analyzováno pět případů kanalikulárního adenomu. Výsledky molekulárně genetického vyšetření byly jednoznačné. U všech osmi analyzovatelných případů adenomu z žíhaných vývodů byla metodou NGS zjištěna mutace genu IDH2 R172X, zatímco všech pět případů kanalikulárního adenomu bylo negativních. Při následném imunohistochemickém vyšetření byla zjištěna exprese protilátky proti mutované formě IDH1/2 u devíti adenomů z žíhaných vývodů.

Závěrem lze konstatovat, že bylo jednoznačně prokázáno, že – přes jisté morfologické podobnosti – jsou adenom z žíhaných vývodů a kanalikulární adenom dvě molekulárně geneticky zcela odlišné nádorové jednotky. Je mimochodem zajímavé, že adenom slinných žláz z žíhaných vývodů sdílí morfologické a molekulárně genetické podobnosti s karcinomem prsu z vysokých buněk s reverzní polaritou, pro který je typická právě mutace genu IDH2.

Zdroj:
Rooper LM et al. Recurrent IDH2 mutations in salivary gland striated duct adenoma define an expanded histologic spectrum distinct from canalicular adenoma. Am J Surg Pathol 2023; 47(3): 333-343.

- J. Laco -

HEPATOPATOLOGIE
… u diagnózy sekundární sklerozující cholangitidy je nutno myslet i na předcházející těžký COVID-19

U kriticky nemocných pacientů, zvláště s ARDS a nutností invazivní ventilace se jako další komplikace může vyvinout sekundární sklerozující cholangitida (secondary sclerosing cholangitis in critically ill patients, SSC-CIP). Do spektra příčin této léze se celkem očekávatelně zařadil i těžký průběh infekce SARS-CoV-2, a to i u některých pacientů bez závažných předcházejících komorbidit, jak se přesvědčili autoři referovaných sdělení z německých univerzit a nemocnic v Berlíně, Bochumi a Kolíně.

Mezi hlavní patogenetické faktory cholangiopatie asociované s onemocněním COVID-19 je nutno zařadit systémové ischemické změny, způsobené respirační insuficiencí, generalizovanou hypoxií, šokem až multiorgánovým selháváním a nutnými invazivními terapeutickými metodami; ale také lokální poruchy krevního průtoku v peribiliárním plexu s přítomností vaskulitidy, mikrotrombů a zvýšené viskozity krve při výrazně nadhraniční hladině fibrinogenu (na tento stav, vedoucí k hypoperfuzi s poškozením endotelu a následné mikrovaskulární trombóze, jsou žlučové dukty zvláště citlivé). Roli pravděpodobně sehrává i přímé cytopatické působení viru SARS-CoV-2 na endotelie a/ nebo cholangiocyty, neboť tyto elementy extenzivně exprimují cílové receptory pro angiotenzin konvertázu 2. Důležitou etiologickou komponentou může být rovněž toxicita žluče nebo používaných léků, stejně jako sekundární infekce v rámci obstrukce žlučových cest.

Berlínští autoři (druhý referovaný článek) zaznamenali ve svém souboru 1082 pacientů s COVID-19 a s nutností invazivní ventilace 25 případů SSC-CIP, tj. cca 1 ze 43 pacientů, navíc se signifikantně zvýšenou mortalitou (po jednom roce 40 % přežívajících). Oproti tomu v prepandemické době byla tato léze popisována velmi vzácně, u jednoho z 1900 ventilovaných pacientů, přibližně 46x méně často.

Histologický obraz změn u rychle progredující SSC-CIP u dvou pacientů s nutností ortotopické transplantace jater (OTJ) je popisován v prvním sdělení. V obou případech byl v explantátech zachycen obraz sklerozující cholangitidy s destruktivní a fibrotizující cholangitidou velkých duktů s nekrózou až ulcerací epitelu, místy i s impregnací stěny žlučí; s degenerativními změnami menších duktů (oploštění, deskvamace nebo edém výstelky, apoptóza nebo nukleární atypie epitelií, signifikantní známkou se ukazuje vakuolizace cytoplazmy cholangiocytů), často se žlučovými válci (ty jsou důležitým až patognomickým znakem SSC-CIP), místy se stenózou a fibrotizací stěny. Hepatocyty vykazovaly známky chronické cholestázy s péřovou degenerací, akumulací metaloproteinů a Denk-Malloryho inkluzí periportálně. Multifokálně byly přítomny biliární infarkty, dále agregáty pěnitých makrofágů s náhodnou distribucí. V jednom z explantátů byla patrná porto-portální biliární fibróza s výraznou fibroduktulární reakcí na periferii portálních polí; ve druhém již stadium pokročilé léze s biliární cirhózou, okrsky extinkce nebo regenerativními noduly. V obou případech byly však rovněž zachyceny známky multifokální vaskulopatie, s obliterací portálních arterií agregáty pěnitých makrofágů, fibroblastů a fibrinu, nebo s organizovanými tromby v portálních či centrálních vénách, fokálně došlo rovněž k zániku portální triády denzní fibrosklerózou s marginální reaktivní duktulární hyperplazií. Právě intrahepatické mikroangiopatie s endoteliálním edémem a parciální obliterací portálních arterií, portální flebitidou a fokálním syndromem sinusoidální obstrukce byly popisovány i v dalších pracích, zaměřených na cholangiopatii asociovanou s infekcí SARS-CoV-2.

Pokud se tedy v bioptickém materiálu setkáte s patologickými změnami kompatibilními se sklerozující cholangitidou, kombinovanými s netypickými mikrovaskulárními lézemi, mohlo by se jednat právě o SSC-CIP asociovanou s předcházejícím těžkým průběhem COVID-19, bohužel často s velmi rychlou progresí a potenciálně fatálními následky.

Zdroje:
1. Fischer AK, Stippel D, Canbay A et al. COVID-19-associated secondary sclerosing cholangitis with livr transplantation. Wirchows Archiv 2024; 485: 371-377.
2. Leonhardt S, Jürgensen CH, Frohme J et al. Hepatobiliary long.term consequences of COVID-19: dramatically increased rate of secondary sclerosing cholangitis in critically ill COVID-19 patients. Hepatology International 2023; 17: 1610-1625.

- V. Žampachová -