Diseminovaná HSV1 infekce u novorozence – popis případu

Herpetické viry patří celosvětově mezi nejrozšířenější viry. Je známo osm lidských herpetických virů, které se dělí do tří podčeledí. Podčeleď α je reprezentována viry Herpes simplex 1 (HSV1), Herpes simplex 2 (HSV2) a virem Varicella zoster (VZV). Pro α-herpesvirideae je typické rychlé množení, afinita ke kůži, sliznicím a nervové tkáni a jejich perzistence v nervových gangliích. Do podčeledi β patří cytomegalovirus (CMV), lidský herpetický virus 6 (HHV6) a lidský herpetický virus 7 (HHV7), tyto viry se vyznačují afinitou k lymfatické tkáni, ale i k jiným typům buněk. Do podčeledi γ jsou zařazeny viry Epsteina a Barrové a lidský herpetický virus 8 (HHV8), které mají významný kancerogenní potenciál. Genom herpetických virů je tvořen lineární dvouvláknovou DNA, která je sbalená v bílkovinné kapsidě. Nad ní se nachází amorfní proteinová vrstva (tegument) a zcela vně je lipidový obal, ze kterého vyčnívají glykoproteinové výběžky. Virová DNA obsahuje informaci pro syntézu mnoha bílkovin, které se zapojují do replikace viru, zajišťují interakci s hostitelskou buňkou a imunitním systémem (1).

Herpes simplex (HSV) je první objevený lidský herpesvirus, který existuje ve dvou antigenních typech, označovaných jako Herpes simplex 1 (HSV1) a Herpes simplex 2 (HSV2). HSV1 má primárně větší afinitu ke sliznici dutiny ústní (orální herpes), HSV2 postihuje častěji sliznici genitálu (genitální herpes) (2,3). Při primoinfekci se virus pomnoží v místě vstupní brány a následně napadne senzorická nervová zakončení a retrográdně putuje do regionálních nervových ganglií, kde celoživotně perzistuje ve formě latentní infekce. Při reaktivaci dochází k množení viru v nervovém gangliu a migraci virionů do spádových oblastí sliznic a kůže. HSV1 a HSV2 jsou geopolitní lidské viry, kterými je dle údajů světové zdravotnické organizace promořeno více než 60 % dospělé populace (4). Primoinfekce probíhá u většiny osob asymptomaticky, jen u malé části infikovaných se manifestuje. U HSV1 je klasickým projevem primoinfekce herpetická gingivostomatitida v raném dětském věku. V případě HSV2 je projevem primoinfekce (ale i reinfekce) výsev puchýřků s následnými ulceracemi v oblasti genitálu a na perineu. Součástí klinického nálezu může být vaginální či uretrální fluor (2). Přenos infekce se uskutečňuje slinami a sekrety nemocných osob, ale i zdánlivě zdravých nosičů viru. Další možným způsobem je transplacentární přenos z matky na plod, popřípadě ascendentní infekce při porušení plodových obalů. Inkubační doba je obvykle 2 12 dní, u genitální formy 2 7 dní (1,5). Ačkoli jsou neonatální HSV infekce vzácné, jedná se o potenciálně velmi závažné stavy zatížené vysokou morbiditou a mortalitou. Mezi nejzávažnější formy patří herpetická (meningo)encefalitida a diseminovaná HSV infekce s postižením viscerálních orgánů (6).

POPIS PŘÍPADU

Jednalo se o 8denního novorozence narozeného v okresní nemocnici ve 39. týdnu gravidity. Porod byl spontánní, záhlavím, poporodní adaptace byla fyziologická. Matka byla během gravidity léčená pro opakované vaginální výtoky. Bližší informace se nepodařilo zjistit.

Ve věku tří dnů byl chlapec propuštěn do domácí péče. Matka udávala, že od propuštění dítě neprospívalo a odmítalo kojení. Během čtyř dnů u něj došlo k hmotnostnímu úbytku o 130 g. Matce bylo doporučeno pokračovat v pravidelném kojení a byla naplánovaná kontrola u PLDD za dva dny. Večer před smrtí byl novorozenec dle slov matky zprvu dráždivější, později se jí zdál unavený a chladnější. Ráno byl ještě nakrmen, ale krátce poté se u něj objevilo zvracení s příměsí krve, byl cyanotický a přestával reagovat. Rodiče jej ihned odvezli do okresní nemocnice, kde byl přijímán již s poruchou vědomí, těžkou bradykardií, hypotermií a hypoglykémií. Ihned byla zahájena infuzní terapie a umělá plicní ventilace a byla kontaktována letecká záchranná služba, která transportovala novorozence v kritickém stavu do Fakultní nemocnice Plzeň. Po přijetí na jednotku intenzivní péče bylo pokračováno v umělé plicní ventilaci a intenzivní terapii. Během hospitalizace bylo doplněno RTG vyšetření plic, kardiologické vyšetření a USG vyšetření, bez průkazu jasné příčiny závažného stavu. Laboratorně byl prokázán těžký metabolický rozvrat (metabolická acidóza, elevace troponinu, hraniční parametry zánětu, hypokalcemie a těžká hyperfosfatemie). Ostatní biochemická vyšetření nebylo možné pro nedostatek materiálu či hemolýzu provést. Stav se komplikoval progredující bradykardií a prohlubující se hypotenzí. I přes veškerou péči lékařů došlo po 100 minutách od převzetí do péče ke smrti novorozence. K objasnění příčiny úmrtí byla indikována patologicko-anatomická pitva. Diferenciálně diagnosticky byla zvažována vrozená metabolická vada, eventuálně sepse nejasné etiologie.

Morfologický nález

V morfologickém nálezu dominovaly změny na vnitřních orgánech, zejména játrech a plicích. V játrech byla patrná disperzní světlá tečkovitá ložiska (Obr. 1). Plíce byly hutnější konzistence, tmavě červené barvy, subpleurálně místy rovněž prosvítala drobná světlejší ložiska. Sliznice jícnu byla mírně překrvená, ve střední části byly nalezeny drobné eroze.

Histologicky byly v játrech prokázány disperzní a místy splývající prokrvácené nekrózy (Obr. 2). Na periferii nekrotických úseků byly ve vitálních hepatocytech fokálně nalezeny eosinofilní intranukleární inkluze (Obr. 3). Plicní tkáň byla prokrvácená, v některých alveolech byl amorfní eosinofilní materiál. Zánětlivá celulizace byla mírná. V plicní tkáni byly přítomny nekrózy, v okolních pneumocytech byly nalezeny intranukleární inkluze (Obr. 4). V jícnu byla při okraji slizničních erozí patrná balonovitá degenerace dlaždicového epitelu sliznice a ojedinělé intranukleární inkluze obdobného vzhledu jako v játrech a plicích (Obr. 5). Nadledviny byly prokrvácené, s drobnými kortikálními nekrózami. V ostatních orgánech byly nespecifické změny asociované s tkáňovou hypoxií, popřípadě změny reaktivní.

Obr. 1. Makroskopicky patrné disperzní nekrózy v jaterním parenchymu.

Obr. 2. Herpetická hepatitida. Mnohočetné nekrózy v jaterním parenchymu (HE, 100x).

Obr. 3. Intranukleární virové inkluze (šipky) v hepatocytech v okolí nekróz (HE, 200x).

Obr. 4. Herpetická pneumonie. Nekrózy plicního parenchymu. Na okraji nekrotických úseků jsou v některých pneumocytech patrné intranukleární virové inkluze (HE, 200x).

Mikrobiologické vyšetření

Již na základě makroskopického nálezu při pitvě bylo vysloveno podezření na infekci. Odebrané vzorky z jater a plic byly odeslány k mikrobiologickému vyšetření. Kultivací na tkáňových kulturách a molekulárně genetickým vyšetřením metodou RealTime PCR byla ve tkáních prokázána přítomnost viru Herpes simplex 1 (HSV1).

Obr. 5. Herpetická esofagitida. Patologické změny dlaždicového epitelu jícnu v blízkosti slizniční eroze (HE, 400x).

Případ byl uzavřen jako diseminovaná HSV1 infekce s dominantním postižením jater a plic.

DISKUZE

HSV infekce v novorozenecké období jsou vzácné, incidence je odhadována na 1 : 3 – 20 000 živě narozených dětí (7). Přesná incidence v České republice však není známa. Předpokládá se, že u dětí do 10 měsíců věku může přítomnost reziduálních mateřských protilátek do jisté míry dítě chránit před zjevnými příznaky HSV infekce. K přenosu viru dochází nejčastěji při vaginálním porodu (přibližně 85 % případů). Infekcí jsou nejvíce ohroženi novorozenci matek s asymptomatickou primoinfekcí herpes genitalis ve třetím trimestru gravidity (zejm. v posledních 6 týdnech před porodem a během porodu). Genitální herpes je ve většině případů způsoben virem HSV2, méně často i HSV1 (8). U donošených novorozenců je riziko přenosu HSV 25 60 % při maternální primoinfekci a méně než 2 % při rekurentní infekci (9). Méně častým zdrojem infekce je postnatální přenos viru od rodiče, příbuzných či zdravotnického personálu (přibližně 10 % případů), nejčastěji při primární aktivní orolabiální infekci HSV1, možný je i přenos kojením (3). Intrauterinní přenos infekce na plod je velmi vzácný (přibližně 5 % případů), odhadovaná incidence je 1 : 100 300 000 gravidit (10). Může jít jak o přenos transplacentární, tak i ascendentní, zejména při porušení plodových obalů. Infekce plodu in utero může vést k potratu nebo předčasnému porodu, může být i příčinou závažných malformací. Nejčastějšími příznaky kongenitální infekce je nízká porodní hmotnost, vezikulární vyrážka, mikrocefalie, intrakraniální kalcifikace, chorioretinitida, mikroftalmie, katarakta a retinodysplazie. Výjimkou není ani diseminovaná infekce (11-13).

Podle klinického obrazu je novorozenecká HSV infekce získaná intra partum, resp. post partum rozdělena do tří kategorií: lokalizovaná mukokutánní infekce (SEM – skin, eye, mouth), izolovaná infekce CNS a diseminovaná infekce (14).

Lokalizovaná infekce kůže, očí a úst (SEM) představuje nejčastější formu neonatální HSV infekce (přibližně 45 %). Kožní léze ve formě vezikul s erytematózním lemem jsou lokalizovány zejména na kůži hlavy, event. na hýždích u plodů porozených koncem pánevním. Mohou se však objevit kdekoli na těle. U části novorozenců může být postižena jen sliznice dutiny ústní či spojivky. Onemocnění se manifestuje přibližně 9. 12. den života, neléčené může progredovat do diseminované viscerální formy či postižení CNS (15).

Infekce CNS se projevuje mezi 7. až 30. dnem po porodu. Tato forma představuje přibližně 30 % případů. V klinickém obraze dominují křeče (spíše lokalizované), zvýšená iritabilita a progredující porucha vědomí. Kožní léze nemusí být u této formy přítomny. Vývoj nemoci je velmi rychlý, trvá 1 až 5 dní. I při okamžitém zahájení terapie je prognóza přeživších značně nejistá, u většiny postižených se rozvine závažný psychomotorický deficit. V nekropsiích lze mikroskopicky pozorovat převážně mononukleární zánětlivou infiltraci v mozkových plenách, proliferaci mikroglie a lymfocytární infiltrát v mozkové tkáni. V typických případech se v temporálních či parietálních lalocích objevují prokrvácené nekrózy. V okolí zánětlivých ložisek a nekróz lze v některých neuronech a buňkách glie pozorovat eosinofilní intranukleární virové inkluze. Poškození mozkové tkáně může být velmi rozsáhlé a u přeživších může vést k rozvoji multicystické encefalopatie (16).

Diseminovaná forma je nejtěžší formou onemocnění vyvolaného HSV, reprezentuje přibližně 25 % případů novorozeneckých herpetických infekcí. Manifestuje se mezi 1. až 14. dnem po narození. Stejně jako v předchozím případě nemusí být kožní eflorescence přítomny. Celkové klinické příznaky jsou obdobné jako u bakteriální sepse. Diseminovaná infekce HSV se projevuje horečkou, termolabilitou, dechovou tísní, letargií a poruchou vědomí, častou komplikací je diseminovaná intravaskulární koagulopatie. Postiženy mohou být různé viscerální orgány, zejména játra, plíce a nadledviny (17,18).

Makroskopický nález u herpetické pneumonie bývá spíše nespecifický, pouze v některých případech jsou v plicním parenchymu disperzní světlá ložiska odpovídající nekrózám. Mikroskopicky lze pozorovat obraz nekrotizující bronchitidy/bronchiolitidy, stejně jako difúzní alveolární poškození. Zánětlivá celulizace je obvykle mírná. V některých pneumocytech mohou být patrné intranukleární virové inkluze (19,20).

Herpetická hepatitida má ve vyvinutých případech poměrně charakteristický makroskopický obraz. Játra jsou prostoupena světlými (někdy nažloutlými) ložisky o maximálním rozměru několika milimetrů, která někdy splývají v rozsáhlejší plochy. Tato ložiska odpovídají nekrózám, na jejichž periferii bývají hepatocyty s intranukleárními virovými inkluzemi, popř. hepatocyty vícejaderné (21,22). Nález typických inkluzí odlišuje HSV hepatitidu od jiných virových hepatitid, pro něž je rovněž typická přítomnost nekróz jaterního parenchymu. Jedná se např. o hepatitidy způsobené echoviry, adenoviry či virem Coxsackie B (23-25). V nadledvinách může být pozorován obraz akutní adrenalitidy s nekrózami.

V diagnostice novorozenecké HSV infekce se klade důraz na přímou detekci virové DNA. Standardní vyšetření se provádí metodou PCR ze stěru z herpetických vezikul, ze sliznice dutiny ústní, z nazofaryngu, ze spojivky či rekta, lze jej provést z krve, z moči, popř. z mozkomíšního moku. Obdobný postup lze využít i v nekroptické diagnostice, kdy je zpravidla k vyšetření zasílána nativní tkáň nebo je přímý průkaz viru proveden z fixovaného materiálu zalitého v parafínu (FFPE). Přítomnost viru ve tkáni lze potvrdit imunohistochemicky, disponuje-li pracoviště příslušnou protilátkou. Serologický průkaz protilátek proti HSV1, resp. HSV2 u matky může podpořit diagnostickou rozvahu ve prospěch herpetické infekce. Je však třeba zdůraznit, že typově specifické protilátky se objevují až s delším časovým odstupem od výsevu primární léze, jejich hladina kolísá a někdy k jejich tvorbě vůbec nedojde. Klinický i morfologický obraz může být nespecifický, anamnéza mateřské infekce je pozitivní v méně než polovině případů (6).

Vzhledem k tomu, že k přenosu HSV může dojít po celou dobu gravidity i po porodu, je vhodné cíleně pátrat po anamnéze HSV u matky i u jejího partnera. Při iniciálním výsevu genitálního HSV