'HEMATOPATOLOGIE

... lze elegantně prokázat AL amyloidózu srdce a její původ

Systémová depozice amyloidu s postižením srdce je obvykle projevem amyloidózy transthyretinové nebo z lehkých řetězců imunoglobulinů (AL). Rozlišení typu amyloidu je zásadní pro terapii, ale běžný průkaz prekurzorového proteinu pomocí imunohistochemického vyšetření může být komplikovaný. AL amyloidóza je pravidelně způsobena plazmocelulární neoplázií, ale není tomu tak vždy. Kazuistické sdělení nizozemských autorek a autorů popisuje příklad, kdy tomu bylo jinak a jak se jim to podařilo přesvědčivě prokázat.

55letému muži byl před čtyřmi roky diagnostikován indolentní B lymfom ve 4. klinickém stádiu s paraproteinem IgG kappa. V té době byl celkem pochopitelně hodnocen jako lymfom marginální zóny a byl léčen osmi cykly imunochemoterapie. Pro progresivní onemocnění prodělal v následujících letech další dvě linie léčby. Recentně byl vyšetřen pro progredující námahovou dušnost a echokardiograficky prokázanou oboustrannou hypertrofii s ušetřením apikálních oblastí. Podrobné kardiologické vyšetření včetně MRI bylo vysoce suspektní pro amyloidózu. Paraprotein IgG kappa dosáhl hodnot 14 g/L se zvýšenými volnými lehkými řetězci kappa (569 mg/L). Trepanobiopsie kostní dřeně prokázala výraznou infiltraci B lymfomem s naznačenou plazmocytoidní diferenciací, bez přesvědčivého průkazu amyloidózy. Amyloid nebyl prokázán ani v doplněné biopsii podkožního tuku. Bylo proto rozhodnuto o endomyokardiální biopsii.

V myokardu byly zastiženy drobné malobuněčné lymfoidní infiltráty, které nedestruovaly kardiomyocyty, bez plazmocelulární příměsi. Zejména subendokardiálně byla přítomna depozita amorfního kongofilního materiálu. Lymfocyty převážně exprimovaly znaky řady B s jen mírnou příměsí T lymfocytů. Amyloid se o poznání silněji zvýrazňoval při průkazu řetězců kappa než lambda a než TTR, nicméně hodnocení nebylo jednoznačné. Autoři proto přistoupili k imunoelektronové mikroskopii a výsledek průkazu řetězců kappa pomocí protilátek značených zlatem byl jednoznačný.

Mezitím bylo na materiálu z trepanobiopsie provedeno vyšetření PCR, které prokázalo přítomnost bodové mutace genu MYD88 L265P. Lymfom byl na jeho základě reklasifikován jako lymfoplazmocytický lymfom (LPL). Drtivá většina LPL je typicky spojena s produkcí IgM (Waldenströmova makroglobulinémie), ale výjimky existují. Non-IgM LPL jsou klinicky obdobné, i když někdy vykazují horší průběh onemocnění a větší tendenci k extramedulárnímu postižení. Jednalo se v diskutovaném případu B lymfocytární infiltrace myokardu o tento případ?

Rozsah odebraného materiálu a zastižené infiltrace neumožňoval rutinní molekulární vyšetření, proto autoři přistoupili k metodě, která je ideální pro vyšetřování malých vzorků s limitovaným množstvím hodnotitelné DNA – droplet digital PCR. Podařilo se prokázat 212 kapek s mutovaným genem MYD88 oproti 1922 kapkám s wild-type genem (frekvence variantní alely 9,9 %). A je to!

Autoři prezentují záchyt AL amyloidózy v endomyokardiální biopsii způsobené non-IgM lymfoplazmocytickým lymfomem, co je samo o sobě vzácné. Zcela raritním je současný průkaz nádorové infiltrace myokardu. Třešinkou na dortu je použití dvou moderních technik, které umožňují zhodnocení velmi limitovaných odběrů. Mnohem důležitější (alespoň pro toho neznámého Holanďana) je, že nádor nakonec zabral na Ibrutinib a pacient žije bez známek progrese srdeční amyloidózy.

Zdroj:

Leguit RJ et al. Endomyocardial biopsy with co-localization of lymphoplasmacytic lymphoma and AL amyloidosis. Cardiovasc Pathol 2021; 53: 107348.