Úvodné poznámky k tzv. revízii WHO klasifikácie nádorov krvotvorného a lymfatického tkaniva z r. 2016

Vážení čitatelia,

na základe výzvy redakcie nášho časopisu vám tu predkladáme naše názory, resp. pokusy o hodnotiace pohľady na tzv. revíziu WHO klasifikácie nádorov krvotvorného a lymfatického tkaniva z roku 2016. Predkladáme ich tu, otvorene povediac prinajmenej čiastočne aj v rozpakoch, lebo od poslednej a donedávna stále platnej klasifikácie WHO z r. 2008 (1) žiadna „modrá kniha“ WHO vo vydavateľstve Medzinárodnej agentúry pre výskum rakoviny (International Agency for Research on Cancer) známej pod skratkou IARC venovaná klasifikácii nádorov nádorov krvotvorných a lymfatických buniek v r. 2016 nevyšla.

Vyšla „len“ séria článkov, publikovaných v r. 2016 v č. 20 (vol. 127) prestížneho časopisu Blood, ktorá pozostáva z redakčného editoriálu M. Cazzolu (2) a z dvoch článkov – prvého o revízii klasifikácie lymfoidných neoplázií (3) a druhého o revízii klasifikácie myeloidných neoplázií a akútnych leukémií (4). K nim možno priradiť ďalší tretí článok z čísla 22 časopisu Blood, ktorý je venovaný nádorom buniek histiocytového pôvodu a buniek makrofágového a dendritických bunkových radov (5). Keďže v podstate nejde o skutočnú „novú“ WHO klasifikáciu, tak možno diskutovať aj o tom, či nie je predčasné komentovať dielo, ktoré ešte nevyšlo. Súčasne je potrebné zdôrazniť, že autormi článku o revízii klasifikácie lymfoidných nádorov, malígnych lymfómov, sú experti zo skupiny celosvetovo známych a akceptovaných či v odbornej komunite viac ako uznávaných autorov pod vedením prof. Swerdlowa. Táto skupina je v značnej miere totožná, alebo tvorená väčšinou autormi predošlých verzií klasifikácie WHO z r. 2001(6) a z r. 2008 (1). Podobné konštatovanie platí o postavení členov autorského kolektívu článku o revízii myeloidných neoplázií a akútnych leukémií a napokon aj o revízii klasifikácie nádorov monocytového-histiocytového pôvodu.

Aj keď oficiálny názov citovaného editorialu Dr. Cazzolu (2) hovorí o „revízii“, tj. úprave klasifikácie z r. 2016, názvy článkov o lymfoidných a myeloidných neopláziách už priamo hovoria o „updated classification“, t.j. aktualizovanej WHO klasifikácii hematologických malignít. Tieto rozdiely nie sú len sémantické. Všetci, ktorí sa len trochu venujú hematopatológii vedia, že klasifikácia z r. 2008 bola po 8 rokoch už v r. 2016 v mnohých aspektoch „zastaraná“. Vyžadovala inkorporáciu nových klinických, prognostických, morfologických, imunofenotypových a genetických údajov, ktoré sa objavili a potvrdili od r. 2008 doteraz. Preto nebolo a niet pochýb o tom, že nové vydanie WHO klasifikácie vo formáte „modrej knihy“ bolo a je zainteresovanou odbornou verejnosťou netrpezlivo očakávané, a to už prinajmenej od r. 2015, kedy začalo byť aj verejne autormi revízie sľubované.

V citovanom redakčnom editoriáli časopisu Blood M. Cazzola (2) uvádza vysvetlenie aj technickej stránky problému. O tej tí, ktorí sa zúčastňujú pravidelne kongresov Európskej asociácie hematopatológie (EAHP – naposledy v septembri 2016 v Bazileji, Švajčiarsko), kongresov Americkej hematologickej spoločnosti (ASH – naposledy v decembri 2016 v San Diego, California), alebo aj seminárov a workshopov venovaných hematopatológii v rámci kongresov Európskej spoločnosti patológov (naposledy Kolín n.R. koncom septembra 2016), mohli počuť priamo z úst autorov „revízie“. Technicky patrila totiž posledná verzia klasifikácie hematologických malignít z r. 2008 do série 4. vydaní série „modrých kníh“ vydavateľstva IARC. V tejto 4. sérii sa pritom stále ešte len očakáva ukončenie vydania niektorých dosiaľ nepublikovaných WHO klasifikácií nádorov iných systémov. Platné pravidlá vydavateľstva údajne nedovoľujú „preskočiť“ iné klasifikácie a publikovať pravú novú klasifikáciu hematologických malignít v rámci 5. série. Preto autori citovaných článkov o aktualizovanej klasifikácii lymfoidných a myeloidných neoplázií v snahe sumarizovať nové poznatky a integrovať ich do doteraz platnej klasifikácie z r. 2008 zvolili formát publikovania citovanej série „revízií“, ktorý je kompromisným riešením. Aj preto pri podrobnom čítaní „revizií“ čitateľ nutne natrafí na celú radu „dočasných“ (“provisional“) jednotiek nádorov. Smernice IARC totiž, okrem už uvedeného, navyše údajne nedovoľujú pred vydaním oficiálnej novej klasifikácie (v rámci 5. série) ani zverejniť definitívne návrhy „nových“ alebo novodefinovaných nádorových jednotiek.

Preto podľa nášho názoru možno publikovanú sériu „revízií“ klasifikácie WHO hematologických malignít hodnotiť len predbežne pri uvedomení si skutočnosti, že zatiaľ – okrem samotných autorov – nikto nemôže poznať ani predpovedať celé skutočné znenie „pravej“ novej WHO klasifikácie. Aj preto sa v úvode zmieňujeme o rozpakoch…

Ale vecne vzaté: tu komentované revízie pokračujú a aj konečná verzia skutočnej novej WHO klasifikácie hematoonkologických ochorení by mala pokračovať vo filozofii konsenzu (a neraz aj kompromisu) medzi expertmi z rôznych oblastí medicíny definiítvne prijatej pri tvorbe WHO klasifikácie 2001 (6). Dôsledkom kompromisov a konsenzuálnych prístupov v oblasti definícií a názvosloví jednotlivých nádorov je celý rad zmien – a aj v terminologickej oblasti sa máme na čo „tešiť“. V redakčnom článku nášho časopisu č. 1 v tomto roku J. Zámečník hodnotil prínos nového konceptu tzv. integrovanej diagnózy do tam ním komentovanej novej WHO klasifikácie nádorov CNS 2016 (7). Pritom ten istý koncept, len nazývaný „multiparametrický prístup“ k definícii nádorových jednotiek zo skupiny hematologických malignít bol aplikovaný už vo WHO klasifikácii 2001(6) a rozšírený vo WHO klasifikácii 2008 (1). Niet pochýb o tom, že multiparametrický prístup integrujúci nálezy histomorfologické, feno- a genotypové, parametre klinickej manifestácie a predpokladanej terapeutickej odpovede je súčasťou „revidovaných“ a bude aj základom „novej WHO klasifikácie“, vydanej snáď najneskôr na prelome rokov 2016/2017 alebo v r. 2017 (?). Dokonca sa zdá, že v klasifikácii nielen hematologických malignít, resp. v definícii niektorých nádorov sa príliš uprednostňuje genetický aspekt a menší dôraz sa kladie na tradičné líniovo-špecifické či histogenetické princípy (princípy C-O-O konceptu podľa angl. „cell of origin“), ktoré doteraz boli v patológii základom klasifikačných prístupov.

Napriek všetkým výhradám a akceptovaní pominuteľnosti a dočasnosti revidovaných klasifikácií veríme, že si v našich doškolovacích článkoch nájdete zaujímavé informácie: o spresnení diagnostických a klasifikačných kritérií jednotlivých nádorových jednotiek, neraz aj o modifikácii ich terminologického označenia a názvoslovia, ako aj inšpirácie a novinky aj pre dennú rutínnu diagnostickú prax, či námety pre ďalšie potrebné rozšírenie nášho metodického vybavenia pre spresnenie diagnostiky hematologických malignít.

Mnohí iste poznáte sarkastické poznámky, podľa ktorých majú hematopatológovia v živote len niekoľko málo skutočných istôt - vrátane vznikov stále nových a nových klasifikácií hematologických malignít každých 5-7 rokov. Ak sa Jozef Zámečník opýtal v jeho editoriali k nádorom CNS (7) „WHO is next?“, tak my by sme radi tento úvod zakončili otázkou: „Kedy skutočne príde to next WHO“ ?

Lukáš Plank za skupinu autorov

Adresa pre korešpondenciu:

Lukáš Plank

ÚPA JLF UK a UNM

Kollárova 2,

03659 Martin,

Slovensko

tel.: +421-43-4133002

fax: +421-43-4203370

e-mail: plank@jfmed.uniba.sk