Výsledky léčby diabetické retinopatie laserovým systémem pascal

Souhrn

Cíl.
Cílem bylo vyhodnotit anatomickou, funkční a klinickou efektivitu léčby laserovou fotokoagulací (LFK) sítnice při použití inovativního laserového systému s využitím vzorů v řádově nižších časech impulzů (20 ms/1 impulz) u nemocných s diabetickou retinopatií.

Metodika.
Do souboru bylo celkem zařazeno 91 očí 50 pacientů (průměrný věk 63 let, 24 mužů a 26 žen) ošetřených na Oční klinice Fakultní nemocnice Ostrava od 2008 do 2013. Mezi výběrová kritéria patřila přítomnost diabetické retinopatie (20,9 % očí – velmi pokročilá neproliferativní diabetická retinopatie (NPDR), 79,1 % očí – proliferativní diabetická retinopatie (PDR)). V minulosti nemocní nebyli léčeni laserovou fotokoagulací. Průměrná délka trvání diabetu byla 18 let, průměrná vstupní hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) byla 8,2 mmol/mol. Panretinální laserová koagulace byla provedena s využitím technických inovací (zkrácení času impulzu, využití vzorů) pomocí inovativního laserového systému Pascal. Sledována byla nejlepší korigovaná zraková ostrost (NKZO) na ETDRS optotypech, výsledek byl převeden dle převodní tabulky na logaritmus minimálního úhlu rozlišení (logMAR), centrální tloušťka sítnice (CRT – central retinal thickness) na optické koherentní tomografii (optical coherence tomography (OCT), biomikroskopický nález, foto fundu a také výskyt komplikací. Minimální sledovací doba byla 12 měsíců. K analýze byly použity Shapiro-Wilkův test a Friedmanův test se stanovením hladiny významnosti p menší než 0,05.

Výsledky.
Vstupní průměrná NKZO byla 0,13 logMAR, při následných kontrolách ve 4., 6. a 12. měsíci poté 0,12, 0,15 a 0,19 logMAR. V období do 6 měsíců od začátku sledovací doby byla pozorována stabilizace klinického nálezu u všech nemocných zařazených do souboru. V období mezi 6.–12. měsícem sledovací doby došlo k progresi onemocnění u 5 očí (5,5 %). Během 12 měsíců sledovací doby nebyly pozorovány žádné komplikace.

Závěr.
Laserová fotokoagulace sítnice s využitím nízkých časů impulzů a vzorů prováděná v jednom až dvou sezeních u nemocných s DR je efektivní a bezpečnou metodou léčby.

Klíčová slova:
diabetická retinopatie, laserová fotokoagulace, vzory, nízký čas impulzu, Pascal

Úvod

Laserové systémy se využívají v očním lékařství jednak v diagnostice, ale také v terapii onemocnění předního i zadního segmentu oka. Fotokoagulace sítnice laserem (LFK) patří mezi tradiční léčebné techniky, které se prosadily v oftalmologii již v polovině 20. století. Při LFK je cílem dosažení destrukce tkáně, což má význam u řady cévních onemocnění sítnice – diabetické retinopatie (DR) [8, 19], diabetického makulárního edému (DME), okluze kmene nebo větve centrální retinální žíly (CRVO, BRVO), očního ischemického syndromu, neovaskulárního glaukomu a dalších. Za standardní techniku provádění LFK u DR je dodnes považován protokol ze studií Diabetic Retinopathy Study (DRS) a Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Tento protokol vycházel z technických předpokladů dostupných laserových systémů, které produkovaly jednotlivé impulzy trvající 0,1–4 s, jeho efektivita byla podpořena léčebnými výsledky a zejména výše uvedenými randomizovanými studiemi [5, 6]. V minulém desetiletí byly do průmyslu a medicíny uvolněny nové technologie, které vedly k vyvinutí nové generace laserových systémů. Ty disponují přesnějšími a dokonalejšími krystaly na zaměření samotného paprsku. Při jednoduchém sešlápnutí nožního pedálu jsou vyslány během desetin sekundy až desítky impulzů o trvání 20 ms a méně. Zároveň je pomocí elektromagnetického pole vychylováno zrcadlo, které postupně mění polohu paprsku, takže impulzy jsou zaměřeny v tzv. vzorech. Jednotlivé stopy jsou více homogenní a změny tkání jsou soustředěny v zevních sítnicových vrstvách (RPE, zevní a vnitřní segmenty fotoreceptorů, vnější jádrová vrstva) se zachováním vnitřních sítnicových vrstev [1, 7, 16]. Při prahové fotokoagulaci sítnice (tj. při viditelné laserové stopě), kdy chceme docílit účinku srovnatelného s klasickou fotokoagulací, se jeví jako optimální čas impulzu 20 ms. Přitom je využit vyšší výkon ve srovnání s konvenčními lasery, ale tkáně jsou zatíženy celkově nižší energií. Při kratších časech existuje riziko ruptury RPE [7].

Prvním komerčně dostupným laserem této třídy byl tzv. PASCAL (z anglického pattern scanning laser) [1].

Cílem předložené práce je prezentovat naše zkušenosti s prováděním laserové fotokoagulace sítnice pomocí laserového systému s použitím vzorů a nízkých časů impulzů u nemocných s diabetickou retinopatií (DR).

Metodika

V období od 1. 6. 2008 do 30. 6. 2013 bylo vybráno do souboru 91 očí 50 pacientů ošetřených na Oční klinice Fakultní nemocnice Ostrava. Všichni měli velmi pokročilou neproliferativní diabetickou retinopatii (NPDR) nebo proliferativní diabetickou retinopatii (PDR) a zároveň nebyl přítomen klinicky signifikantní DME (KSME) prokázaný biomikroskopickým vyšetřením fundu, barevnou fotografií fundu a fluorescenční angiografií.

U všech nemocných byla odebrána anamnéza, stanoven vizus s nejlepší korekcí do dálky (nejlepší korigovaná zraková ostrost – NKZO) na optotypech Precision Vision with notation for testing at 4 meters – ETDRS chart 1,2, R + Illuminator Cabinet Mod. 2425E (Precision Vision, First Street, La Salle, IL, USA), výsledek byl převeden dle převodní tabulky na logaritmus minimálního úhlu rozlišení (logMAR) v rozsahu 0,00–1,00). Zároveň byla provedena spektrální OCT makuly na OCT Spectralis (Heidelberg Engineering, Inc., Carlsbad, California, USA). U všech nemocných byla provedena kompletní panretinální fotokoagulace sítnice (panretinal photocoagulation – PRP) při použití vzorů a časech impulzů 20 ms pomocí laserového fotokoagulátoru Pascal Photocoagulator (Topcon Medical Laser Systems, Inc., Santa Clara, CA, USA). Nejprve byl vytitrován výkon potřebný k vytvoření jedné stopy, čas jednotlivého impulzu byl 20 ms, velikost stopy 400 μm a postupně byl zvyšován výkon až k dosažení laserové stopy šedé barvy. Poté byl vybrán vzor, zpravidla 3 x 3, 4 x 4, nebo 5 x 5. Kompletní ošetření bylo provedeno v jedné, nebo dvou epizodách/sezeních. Následná vyšetření proběhla 4 měsíce od vstupního vyšetření, dále 6 měsíců od vstupního vyšetření a poté v šestiměsíčních intervalech až do 48 měsíců od vstupního vyšetření. V jednotlivých intervalech byly pozorovány a hodnoceny parametry, které jsou zobrazeny v tabulce 1. Dále byly vyhodnoceny podíly nemocných dle změny NKZO (zlepšení o více než 3 řádky, zlepšení v rozmezí 0,01–3 řádky, zhoršení v rozmezí 0–3 řádky a zhoršení o více než 3 řádky dle ETDRS optotypů). Navíc byla analyzována četnost komplikací. Cílem bylo také prokázat klinický efekt laserové fotokoagulace sítnice pomocí inovativního laseru PASCAL, který byl vyhodnocen jako splnění účelu (stabilizace klinického nálezu) při následných kontrolách v porovnání se vstupní kontrolou.

Jako stabilizace (S) byl hodnocen stabilní nález v periferii sítnice či jeho zlepšení. Jako progrese (P) byl stav hodnocen tehdy, pokud došlo ke vzniku nového sklivcového nebo preretinálního krvácení, ke vzniku nových nebo progresi stávajících neovaskularizací, při rozvoji odchlípení sítnice nebo při absenci regrese stávajícího krvácení. Z této skupiny byla dále vyčleněna podskupina „selhání léčby” (F), kdy ani další léčebný zásah nevedl ke stabilizaci onemocnění a stav nebylo možno dále léčebně ovlivnit.

Metodami deskriptivní statistiky jsme provedli popis proměnných. Dále byl u spojitých proměnných proveden Shapiro-Wilkův test normality. Pro zjištění významnosti změn během sledovaného období u spojitých proměnných byla v závislosti na jejich normalitě použita analýza rozptylu pro opakovaná měření nebo Friedmanův test. Všechny statistické testy byly provedeny jako oboustranné na hladině významnosti 0,05. Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru IBM SPSS Statistics verze 22.

Výsledky

Obecné charakteristiky souboru jsou zobrazeny v tabulce 2. U 41 očí bylo kompletní ošetření provedeno během jednoho sezení, u 50 nemocných během 2 sezení, průměrný počet aplikovaných bodů byl 2008 (rozmezí 1600–3700, medián 2000, směrodatná odchylka (standard deviation – SD) 485).

Nejlepší korigovaná zraková ostrost

Vstupní NKZO činila 0,13 logMAR, při následných kontrolách poté 0,12, 0,15 a 0,16 logMAR. Vývoj NKZO graficky včetně mediánu a 1. a 3. kvartilu je znázorněn graficky na obr. 1 a 2. Tabulka 3 zobrazuje nezávislé hodnocení distribuce nemocných se zlepšením v rozmezí 0,01–3 řádky, zhoršením v rozmezí 0–3 řádky a zhoršením o více než 3 řádky ETDRS optotypů 12 měsíců od počátku sledování. Zlepšení o více než 3 řádky nenastalo u žádného nemocného.

Centrální tloušťka sítnice

Vstupní průměrná CRT činila 259 μm, při následných kontrolách pak ve 4. měsíci 259 μm, v 6. měsíci 260 μm a ve 12. měsíci 256 μm. Vývoj CRT včetně mediánu a 1. a 3. kvartilu je znázorněn graficky na obrázku 3 a 4.

Parametrické a neparametrické statistické testy dále prokázaly, že jak vstupní hodnoty NKZO a CRT, tak hodnoty pozorované během sledovací doby byly statisticky významně srovnatelné. U několika nemocných jsme pozorovali statisticky významné odchylky od 95% konfidenčního intervalu při návštěvách v 6. a 12. měsíci. Jednalo se o nemocné, u kterých došlo k progresi onemocnění (viz níže).

Efektivita léčby a komplikace

V období do 6 měsíců od začátku sledovací doby byla pozorována stabilizace klinického nálezu u všech nemocných zařazených do souboru. V období mezi 6.–12. měsícem sledovací doby došlo k progresi onemocnění u 5 očí. V tabulce 4 jsou zobrazeny počty očí a hodnocení efektivity ošetření v jednotlivých sledovacích intervalech a podíl stabilizace, progrese a selhání léčby. Klinický efekt léčby u všech očí v průběhu celé sledovací doby ukazuje graf na obrázku 5. Během 12 měsíců sledovací doby nebyly pozorovány žádné komplikace.

Diskuse

V naší práci jsou hodnoceny výsledky léčby laserové fotokoagulace sítnice o nízkých časech impulzů a za použití vzorů u očí pacientů s diabetickou retinopatií indikovaných k panretinální fotokoagulaci sítnice. Při indikacích PRP i samotném ošetření jsme vycházeli z DRS a ETRDS studií a léčili jsme tzv. plnou PRP („full scatter PRP”) [5]. Někteří autoři zmiňují a doporučují také jiné metody laserové fotokoagulace sítnice, jako např. fokální ošetření, mírnou PRP („mild scatter PRP”), kvadrantové ošetření u DR, techniku fotokoagulace přívodné cévy, ohraničení trakční amoce sítnice a další [10, 18]. Tyto techniky jsme záměrně nepoužívali, neboť se jedná o postupy, které nemají jednoznačnou oporu studií splňujících nejpřísnější požadavky (stupeň A, I) medicíny založené na důkazech.

Z analýzy NKZO lze usuzovat, že stabilizace NKZO byla významná u všech pacientů v našem souboru. Little prokázal, že 75 % nemocných po PRP si udrželo zrakovou ostrost 20/100 a lepší po 5–12 letech sledování a až 60 % nemocných mělo zrakovou ostrost 20/50 a lepší [10]. V našem souboru si 97 % nemocných zachovalo NKZO 20/100 a lepší a 92 % nemocných NKZO 20/50 a lepší. Pokles zrakové ostrosti jsme zaznamenali u pacientů, kteří měli již na počátku NKZO při hranici 0,3 v jednotkách logMAR. K poklesu vidění o 3 a více řádků došlo u 7 očí (7,7 %), vždy se jednalo o nemocné, u kterých onemocnění progredovalo a vyskytlo se sklivcové krvácení. Všechna tato data jsou srovnatelná s hodnotami pozorovanými v DRS studii [21].

V našem souboru bylo dosaženo u všech sledovaných očí stabilizace klinického nálezu v období 6 měsíců po začátku LFK. V ETDRS studii došlo k progresi do vysoce rizikové PDR u očí, kde byla provedena časná plná PRP u 5–18 % po 3 letech a u 10–30 % po 7 letech sledování [4]. V DRS studii bylo po 1 roce sledování a po provedení PRP 78,8 % ošetřených očí bez neovaskularizace (NV). NVD se vyvinuly u 7,5 % (3,8 % mírné NVD a 3,8 % střední nebo závažné NVD). U očí s mírnými NVE došlo k progresi NV u 22,8 % ze všech ošetřených očí. U očí se středními nebo závažnými NVE došlo k progresi u 16,6 % ošetřených očí. U očí s mírnými NVD došlo k progresi u 19,8 % očí [21]. Při dlouhodobém posouzení zůstal klinický nález stabilní u 84,6 % nemocných v našem souboru.

Jednou z obav při provádění ošetření PRP v jednom sezení je množství energie dodané na sítnici během krátkého času ošetření najednou a schopnost sítnice tuto energii pojmout, a přitom zachovat cirkulační parametry především v oblasti zadního pólu sítnice. Za nepřímý parametr těchto poměrů můžeme považovat CRT. Muqit a kol. ve svém souboru nepozorovali zvýšení CRT po ošetření v jednom sezení, naopak se vyskytlo po ošetření provedeném klasicky ve čtyřech sezeních [12]. Uvedená data považujeme za srovnatelná s našimi výsledky. K podobnému závěru dospěli Yamakawa a kol. [24] a Danielescu a Chiseliţă [3]. Naopak Kim a kol. zaznamenali vzestup centrální tloušťky sítnice 1 měsíc po ošetření, ta se pak neměnila během sledovací doby 1 roku [9]. U Oha a kol. se vyskytl makulární edém u 11 očí ze 129 po provedení PRP v jednom sezení po 1 měsíci od provedení ošetření, 3 měsíce od ošetření makulární edém spontánně ustoupil u 5 z těchto 11 očí [17]. Nagpal a kol. nezachytili ve svém souboru změnu centrální retinální tloušťky po laserovém ošetření [13]. Z hlediska vývoje makulární tloušťky po provedených ošetřeních považujeme naše výsledky srovnatelné s dosud publikovanými pracemi.

Komplikace, které jsou popsané v literatuře a které mohou mít souvislost s agresivní konvenční laserovou fotokoagulací provedenou v jednom sezení, jsou choroidální ablace, ablace ciliárního tělesa, exsudativní odchlípení sítnice nebo uzávěr komorového úhlu. Vzácnou komplikací pozorovanou po PRP provedené ve dvou sezeních laserem Pascal je centrální serózní chorioretinopatie [25]. Sheth a kol. pozorovali u 666 ošetření PRP provedených systémem Pascal 2x retinální hemoragii a 2x choroidální ablaci [17]. Velez-Montoya a kol. publikovali data, kdy retrospektivně hodnotili přes 1301 laserových procedur, u 2 očí (0,17 %) pozorovali choroidální ablaci a u 1 oka (0,07 %) serózní odchlípení sítnice, obě komplikace se spontánně upravily [23]. Další komplikací, se kterou se setkali, bylo sítnicové krvácení (17 očí, 1,3 %). Tuto komplikaci zaznamenali také Modi a kol. [11]. V našem souboru nebyly pozorovány žádné komplikace laserového ošetření.

V budoucnu vidíme potenciál ke srovnání efektivity ošetření inovačních typů laserů také s jinými léčebnými modalitami, zejména v kombinaci s anti-VEGF preparáty podávanými nitroočně [14]. Nové zkušenosti ukazují, že podání anti-VEGF samostatně nebo v kombinaci s PRP má jednoznačně pozitivní vliv u očí rezistentních či refrakterních k PRP, u agresivních forem PDR nebo u nově diagnostikované PDR [2, 20, 22].

Závěry

V práci je komplexně zpracována problematika laserové fotokoagulace za využití technických inovací laserů v jedinečném souboru u nemocných s diabetickou retinopatií.

Provedením panretinální laserové fotokoagulace sítnice s použitím vzorů a impulzů o řádově nižších časech během jedné až dvou léčebných epizod u velmi závažné pokročilé NPDR a u PDR bylo dosaženo jednak stabilizace NKZO, jednak u 85 % očí také stabilizace klinického nálezu. Změna NKZO po této intervenci byla nevýznamná během sledovací doby 4–12 měsíců. Centrální retinální tloušťka byla během sledování stabilní a nebyly pozorovány žádné komplikace.

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmu a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou.

Do redakce doručeno dne 29. 5. 2017

Do tisku přijato dne 26. 1. 2018

MUDr. Alexandr Stepanov, Ph.D., FEBO

Oční klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: stepanov.doctor@gmail.com