Česká verze nástroje Mini-BESTest a doporučení pro jeho klinické použití

Souhrn

Úvod: V klinické neurologické a rehabilitační praxi je dostupná řada nástrojů pro hodnocení rovnováhy, ale jejich používání se na jednotlivých pracovištích v České republice liší. Jedním z testů je Mini-BESTest (The Mini-Balance Evaluation Systems Test), který je klinicky snadno proveditelný, hodnotí proaktivní i reaktivní složku stability a má odpovídající psychometrické vlastnosti. Cíl: Cílem bylo vytvořit oficiální český překlad nástroje Mini-BESTest a navrhnout doporučení pro jeho klinické použití při hodnocení rovnováhy u pacientů v chronickém stadiu CMP. Metody: Oficiální česká verze nástroje Mini-BESTest byla získána formou zpětného překladu a verifikována autorkou originálního testu Fay B. Horak. Výsledky a závěr: Česká verze testu vč. instrukcí pro jeho administraci je nyní k dispozici pro rutinní použití v oblasti neurologie a rehabilitace. Mini-BESTest je spolehlivý a platný nástroj pro hodnocení rovnováhy u pacientů v chronickém stadiu CMP.

Klíčová slova:

cévní mozková příhoda – posturální stabilita – rovnováha – Mini-BESTest

Úvod

Klinické hodnocení rovnováhy je nedílnou součástí neurologické a rehabilitační praxe. U pacientů s poruchami rovnováhy může odhalit riziko pádu, ale může být také nápomocné při stanovení terapeutických cílů a hodnocení efektu zvolené terapie. Z tohoto důvodu by mělo být klinické hodnocení rovnováhy komplexní a mělo by obsáhnout co nejvíce situací, s kterými se pacient v běžném životě může setkat [1].

V klinické praxi je dostupná řada nástrojů hodnotících stabilitu, často ale nemusí být dostatečně komplexní (např. Rombergův test, Test čtyř čtverců [Four Step Square Test]) nebo jsou naopak časově velmi náročné, jsou vhodné jen pro určité skupiny pacientů nebo nemají plně stanovena normativní data (např. Stupnice rovnováhy dle Bergové [Berg Balance Scale], BESTest, Rivermeadský test pohyblivosti aj.) [2–6]. U mnoha testů chybí jejich oficiální české verze vč. instrukcí k administraci, a jejich provádění a interpretace jsou tedy nejednotné.

Mini-BESTest (The Mini-Balance Evaluation Systems Test) je komplexním testem, který hodnotí jak proaktivní, tak reaktivní složku stability a byl vytvořen modifikací dobře klinicky zavedeného BESTestu (Balance Evaluation Systems Test) zejména za účelem zkrácení doby vyšetření [7]. Publikován byl v roce 2010 [8] a jeho hlavní autorkou je fyzioterapeutka Fay B. Horak působící na oddělení Neurology and Biomechanical Engineering na Oregon Health and Science University. Cílovou skupinou, pro kterou je určen, jsou pacienti po traumatickém poranění mozku (traumatic brain injury; TBI), po CMP, pacienti s Parkinsonovou nemocí, vestibulárními poruchami či RS.

Mini-BESTest obsahuje důležité položky dynamické kontroly, jako je např. schopnost reagovat na posturální pertubace, stoj na měkké nebo nakloněné plošině či chůze s prováděním motorického nebo kognitivního úkolu. Všechny tyto položky jsou důležité jednak pro vyšetření poruch rovnováhy u různých diagnóz, ale také při zvládání běžných denních činností.

Mini-BESTest má celkem 14 položek pokrývajících široké spektrum úkolů rozdělených do čtyř sekcí: proaktivní stabilita, reaktivní stabilita, senzorická orientace a dynamická kontrola při chůzi. V tomto testu je možno hodnotit celkové skóre nebo dílčí sekce. Každou položku lze hodnotit hodnotou 0 (těžká porucha), 1 (mírná porucha) a 2 (v normě). Nejvyšší možné dosažené skóre je 28 bodů. Časová náročnost vyšetření se obecně uvádí v rozmezí 10–15 min, ale z našich praktických zkušeností lze říct, že u pacientů s těžším neurologickým či kognitivním deficitem může být doba testování i 30–45 min a vyžaduje přítomnost dvou vyšetřujících.

Na Klinice rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze jsme tento test začali používat v lednu 2020. Pro jeho používání není nutné absolvovat školení, nicméně na začátku je potřeba důkladně prostudovat manuál vč. edukačních videí na oficiálních stránkách [9]. Naše pracoviště se specializuje na dlouhodobou komplexní rehabilitaci pro pacienty se získaným poškozením mozku (obvykle po CMP nebo TBI), u kterých je nejčastějším klinickým příznakem paréza až plegie horní nebo dolní končetiny. Proto nebylo možné v určitých položkách přesně dodržet vstupní instrukce pro držení těla. Rozhodli jsme se tedy kontaktovat hlavní autorku testu a konzultovali jsme možnosti modifikace pozic pro hemiparetické pacienty, z čeho dále vznikla potřeba oficiální české verze. Následným cílem bylo popsat modifikace vyšetření tak, aby bylo použitelné pro pacienty v chronickém stadiu CMP.

Psychometrická data

V textu níže jsou uvedeny základní parametry nástroje Mini-BESTest pro chronické stadium CMP získané podrobnou rešerší literatury. Využili jsme pro ni centrální vyhledávač Univerzity Karlovy UKAŽ a databázi PubMed. Rešerše se týkala časového období od roku 2010 do roku 2021.

Dosažené skóre v tomto testu může indikovat riziko pádu. Jedná se o tzv. cut-off skóre (minimální bodovou hranici, která označuje riziko pádu). Pro chronické stadium CMP se jedná o hranici 17,5 bodů. Mini-BESTest má akceptovatelnou senzitivitu i specificitu pro predikci rizika pádu pro pacienty s CMP. Senzitivita i specificita dosáhla 64 %. Minimální detekovatelná změna (minimal detectable change; MDC) při 95% intervalu spolehlivosti je 3,0 bodu [10,11].

Minimální klinicky důležitý rozdíl (minimal clinically important difference; MCID) pro chronické stadium CMP nebyl ve studiích dlouho uváděn. Teprve v roce 2019 provedli Lampropoulou et al studii, ve které zjistili, že MCID je 4,25 bodu. Standardní chyba měření (standard error of measurement; SEM) je 1,53 bodu [12].

Test/ retest reliabilita je intraclass correlation coefficient [ICC] = 0,966, inter-/ intrarater reliabilita dosáhla hodnoty ICC = 0,997, interní konzistence měřená Cronbachovým alfa je 0,89; 0,93 a 0,94 bodu pro každého hodnotitele [10,12]. Mini-BESTest nemá významný prahový ani stropový efekt, a proto je vhodný pro širokou škálu pacientů [11].

Kriteriální validita (criterion validity), která popisuje vzájemnou korelaci mezi testy, udává vysokou korelaci se Stupnicí rovnováhy dle Bergové (r = 0,83) a testem chůze Timed Up & Go (TUG) (r = 0,82) a adekvátní korelaci s Testem funkčního dosahu (Functional Reach Test, FRT) (r = 0,55) [10,12].

Konstruktová validita (construct validity) udává míru toho, jestli daný test v porovnání s jinými používanými nástroji měří to, co měřit má. Mini-BESTest rozlišuje osoby s CMP v anamnéze a zdravou kontrolní skupinu. Ve skupině pacientů v chronickém stadiu CMP rozlišuje jedince s historií a bez historie pádu [10,12].

Normativní data pro pacienty v chronickém stadiu po CMP v literatuře chybí. Existují pouze normativní data pro zdravé jedince. Platí, že dosažené skóre klesá s přibývajícím věkem a mezi jednotlivými věkovými kategoriemi jsou značné rozdíly. Pro skupinu ve věku 50–59 let je průměrné skóre 26,3 bodu, pro skupinu ve věku 60–69 let je průměrné skóre 24,7 bodu, pro skupinu ve věku 70–79 let je průměrné skóre 21,0 bodu a pro skupinu ve věku 80–89 let je průměrné skóre 19,6 bodu [13].

Česká verze nástroje Mini-BESTest

Oficiální česká verze byla získána formou zpětného překladu. Zpětný překlad je proces dvojího překladu textu – nejdříve je z originální verze vytvořena nová jazyková verze a ta je za účelem kontroly správnosti překladu přeložena zpět do jazyka originálu. Postup získání zpětného překladu byl následující: nezávisle na sobě byly vytvořeny dva překlady originální anglické verze do českého jazyka. Tým fyzioterapeutů na našem pracovišti tyto dva překlady sjednotil, přičemž bylo nutné pečlivě vybrat z každého překladu nejkvalitnější části a provést nutné korekce odborných výrazů. Hotová česká verze překladu pak byla přeložena zpátky do angličtiny, a to anglickým rodilým mluvčím (s využitím profesionálních služeb překladatelské agentury PROFIPŘEKLADATEL s.r.o). Zpětný překlad do angličtiny byl porovnán s textem anglického originálního dokumentu a zaslán autorce Fay B. Horak, která anglický zpětný překlad zkontrolovala a verifikovala jako oficiální. Česká verze testu je nyní volně dostupná na webové stránce v sekci Test Forms, kde jsou uvedeny i další jazykové verze. Přímý odkaz zde [14].

Doporučení pro klinickou praxi

V následujícím textu jsou uvedena konkrétní doporučení aplikovatelná pro testování pacientů s hemiparézou či hemiplegií, jelikož u těchto pacientů často není možné přesně dodržet vstupní instrukce testování. Doporučení vychází jednak z konzultací s Fay B. Horak, jednak z našich praktických zkušeností během testování. Testování musí být pro pacienty bezpečné, proto je pro prevenci případného pádu doporučena vždy přítomnost dvou vyšetřujících. Jeden z nich provádí samotný test a druhý je v těsné blízkosti pacienta, připraven zabránit jeho případnému pádu. Samozřejmostí by měly být bezpečný povrch podlahy a dostatek okolního prostoru, aby pacient nenarazil na nějakou překážku. Vstupní a výstupní parametry testování musí být vždy stejné. Lze testovat v botách či bez bot. Při vstupním vyšetření doporučujeme odebrat všechny kompenzační pomůcky (vč. ortéz). Pokud testovaný kompenzační pomůcku musí použít, hodnotíme danou položku o jednu úroveň níže. Pokud testovaný potřebuje fyzickou dopomoc k provedení úkolu, hodnotíme danou položku 0 body. Doporučujeme na pracovišti vyhradit prostor pro testování, s vyznačením horizontální čáry na podlaze pro linii špiček nohou u položky č. 2 a s vyznačením písmena V pro položku č. 7, kde testovaný stojí s nohama u sebe a nesmí přesahovat okraje vyznačeného písmena. Od těchto čar na podlaze doporučujeme vyznačit křížkem pevný bod na zdi ve vzdálenosti 1,2–3,6 m.

Pro Mini-BESTest je doporučena židle bez područek a koleček. Pokud pracoviště takovou židlí nedisponuje, lze použít i židli s područkami, nicméně v položce č. 1 musí být testovaný důkladně poučen o tom, že pokud to není nezbytně nutné, nesmí ke vstávání použít oporu o horní končetiny. I když se testovaný postaví po několika pokusech, ale bez použití horních končetin, skórujeme dvěma body. Pokud se testovaný postaví hned na první pokus, ale použije oporu o horní končetiny, skórujeme jedním bodem.

V položce č. 2 doporučujeme před samotným provedením testu zjistit maximální výšku pat při postavení testovaného na špičky. Vyšetřující osoba se postaví před testovaného a nabídne oporu o své horní končetiny. Testovaný se postaví na špičky a druhá vyšetřující osoba zhodnotí výšku pat. Tímto způsobem lze jednoduše zjistit, jestli při samotném provedení testu bez použití kompenzační pomůcky dosáhne testovaný maximální výšky pat, či nikoliv.

V položce č. 3 je u ně kte rých hemiparetických pacientů problematické zaujmout výchozí polohu (dát ruce v bok) a flektovat dolní končetinu taka flektovat jednu dolní končetinu za sebe. Pokud testovaný není schopen zaujmout výchozí polohu podle výše uvedených instrukcí, je možné modifikovat polohu horních i dolních končetin podle jeho schopností, avšak je nutné to poznamenat do dokumentace a provádět stejným způsobem vstupní i výstupní vyšetření (viz výše). Zde uvádíme pouze příklad modifikace pro polohu horních končetin, instruujte testovaného následovně: „Spojte ruce před tělem a nechte paže volně“.

Dále navrhujeme netrvat nutně na tom, aby testovaný provedl maximální flexi v koleni a patou mířil k hýždím. V položkách č. 4–6 doporučujeme (zejména vyšetřujícím, kteří s testováním teprve začínají) testovat tak, aby byla možná zraková kontrola přenesení váhy testovaného vpřed/ vzad/ stranou, tzn. u položek č. 4 a 5 bokem k zrcadlu a u položky č. 6 čelem k zrcadlu. U položky č. 6 doporučujeme, aby vyšetřující stál za pacientem a svoji horní končetinu umístil ze strany na pánev testovaného. Vyšetření reaktivní stability je nejrizikovější vzhledem k možnému pádu a pochopitelnému strachu testovaného, a proto vyžaduje dobré praktické zkušenosti vyšetřujícího. Doporučujeme testovaného pustit v momentu, kdy vyšetřující cítí dostatečné (ale ne maximální) přenesení váhy. U všech tří položek platí, že pokud testovaný provede krok vpřed/ vzad/ stranou a druhou dolní končetinou pouze dokročí, hodnotíme dvěma body. Pokud provede krok vpřed/ vzad/ stranou a druhou dolní končetinou provede několik dalších kroků, hodnotíme jedním bodem.

V položce č. 7 je u ně kte rých pacientů opět problematické zaujmout výchozí polohu (postavit se nohama k sobě a dát ruce v bok). Polohu horních končetin lze modifikovat podobně jako u položky č. 3. Co se týče polohy dolních končetin, doporučujeme nohy testovaného umístit dovnitř čar na podlaze (vyznačené písmeno V). Pokud není možné udržet nohy v těsné blízkosti, je nutné alespoň spojit paty k sobě. V případě, že testovaný nezvládne zaujmout základní pozici bez použití kompenzační pomůcky, umožníme mu dostat se do pozice s použitím kompenzační pomůcky (nebo s fyzickou asistencí), následně kompenzační pomůcku odebereme (pokud to lze) a až poté začneme testovat. Za pomoc do výchozí polohy se nestrhávají body. Totéž platí u položek č. 8 a 9. Tyto tři položky doporučujeme testovat v prostoru (ne v blízkosti zdi, nábytku nebo přístrojů, kde by jednak mohlo hrozit zranění, ale také by to mohlo být považováno za fyzickou či psychickou pomoc pro testovaného).

V položce č. 9 je zvláště důležité hlídat, zda testovaný stojí kolmo k zemi, což je podmínkou pro udělení dvou bodů. Pokud testovaný zvládne stát na nakloněné plošině 30 s, ale vychýlí se přitom z osy těla, skórujeme jedním bodem.

V položce č. 11 navrhujeme před samotným testováním zjistit rozsah pohybu rotace krční páteře. Pokud testovaný není schopen provést plný rozsah pohybu rotace, při vyšetření lze tolerovat i souhyby trupu, avšak za podmínky, že jde testovaný rovně (nesmí vybočit z osy). Pokud při otočení hlavy sníží rychlost chůze a zároveň jsou přítomny známky nestability, hodnotíme přidělením 0 bodů.

V položce č. 12 navrhujeme před samotným testováním předvést testovanému otočku na místě charakteru pivotové otočky, tzn. rychlé otočení na místě. Dále doporučujeme netrvat nutně na tom, že testovaný musí na konci otočky zaujmout precizní stoj spojný. U této položky je zvláště důležité správně počítat kroky, proto pro úplnost uvádíme, že za jeden krok se považuje pohyb jednou dolní končetinou.

V položce č. 13 nezáleží na tom, kterou dolní končetinou testovaný překročí překážku, jelikož ji musí překročit oběma. Je však důležité zaznamenat i zpomalení chůze před překročením. Pokud se objeví, hodnotíme jedním bodem.

V položce č. 14 doporučujeme vycházet ze standardních doporučení pro provedení testu chůze TUG, tzn. použít židli s područkami s výškou sedadla 44–47 cm. Před samotným provedením testu by měl mít testovaný možnost vyzkoušet si jeden pokus nanečisto [15], ale během testu už není vhodné připomínat instrukce (nezapomeňte se otočit, posadit se…). Pokud testovaný (často v důsledku kognitivní poruchy) nedodrží instrukce, např. po dosažení vyznačeného místa pokračuje v chůzi dál rovně, hodnotíme 0 body. Při provádění testu TUG s kognitivním úkolem je nutné testovaného předem upozornit, že pokud se splete v počtech, pokus neukončujeme, je nutné pokračovat dál v chůzi až k dokončení samotného testu. U pacientů s poruchou řečových funkcí je často obtížné zvládnout kognitivní úkol ve smyslu počítání. V tomto případě lze duální úkol jednoduše modifikovat, např. vyjmenovávat barvy apod. Pokud testovaný nezvládne ani zjednodušený duální úkol, hodnotíme 0 body.

Diskuze

Mini-BESTest je v zahraniční literatuře velmi oblíbeným nástrojem hodnocení zejména dynamické rovnováhy. V současnosti existuje řada studií, které používají tento test u různých diagnóz, a to nejen primárně neurologických (postmenopauzální ženy s fibromyalgií nebo osteoporózou, hydrocefalus, periferní neuropatie…) [16,17]. V ně kte rých, zejména starších studiích však lze najít jistý nesoulad v tom, jak vyšetřující skórovali a interpretovali celkové výsledky testu. Problém mohl spočívat v tom, že instrukce pro skórování byly nekonzistentní mezi publikovanou verzí a verzí zveřejněnou online. Problémem bylo chybné skórování (dosažení maximálního počtu 32 bodů), které se týkalo zejména položky č. 3 nebo položky č. 6, kde se skóruje výsledek pouze pro horší stranu (neskóruje se každá strana zvlášť) [7]. V roce 2013 byl test revidován a lze ho najít na oficiálních webových stránkách testu, viz výše.

Ve skupině pacientů v chronickém stadiu CMP nejsou v literatuře zaznamenány pohlavní rozdíly v parametrech testu. Ve španělské studii však byl nalezen rozdíl mezi pohlavími u zdravých starších jedinců bez poruch rovnováhy ve věkové skupině 65–89 let. Celkové skóre získané ženami bylo statisticky významně nižší než u mužů. Z toho lze usoudit, že starší ženy mají horší kvalitu rovnováhy, a tudíž vyšší riziko pádu, což dle našeho názoru může souviset s hormonálním stavem v klimakteriu. V této studii se zdravými staršími jedinci nebyl také detekován žádný prahový nebo stropový efekt, podobně jako ve studiích s pacienty v chronickém stadiu CMP [18].

Nejnovější studie provedená v Kanadě u pacientů v chronickém stadiu CMP potvrzuje výše zmíněnou MCID i MDC [19]. Minimální detekovatelná změna s 95% spolehlivostí pro Mini-BESTest byla 3,2 bodu. Minimální klinicky významná změna byla stanovena na 4 body pro detekci malých změn a 5 bodů pro detekci podstatných změn. Je nutné, aby změna 4–5 bodů byla vnímána vyšetřujícím (lékařem či fyzioterapeutem) i pacientem.

Limitujícím prvkem nástroje Mini-BESTest je dle našeho názoru absence normativních dat pro pacienty v chronickém stadiu CMP a obsahové validity (content validity) pro tuto skupinu pacientů. Nevýhodou může být i administrace vyžadující dva terapeuty, zejména u pacientů s významným fyzickým či kognitivním poškozením, což může být náročné z personálních i časových důvodů.

Závěr

Česká verze nástroje Mini-BESTest vč. instrukcí pro jeho administraci je nyní k dispozici pro rutinní použití v oblasti neurologie a rehabilitace. Věříme, že díky tomu se fyzioterapeuti, rehabilitační lékaři i neurologové na dalších pracovištích rozhodnou zavést tento test do každodenní klinické praxe u pacientů po poškození mozku. Mini-BESTest je spolehlivý a platný nástroj pro hodnocení rovnováhy u lidí s chronickým CMP.

Etické aspekty

Studie nepodléhá schválení etickou komisí.

Grantová podpora

Podpořeno MZ ČR-RVO-VFN64165.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Mgr. Klaudia Michalčinová

Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze Albertov 7 128 00 Praha

e-mail: klaudia.michalcinova@vfn.cz

Přijato k recenzi: 23. 9. 2021

Přijato do tisku: 7. 2. 2022