Komentář k práci Krajina et al Endovaskulární rekanalizace při léčbě akutních uzávěrů mozkových tepen

Autoři Krajina et al ve své práci (CSNN 6/2010) retrospektivně analyzují 33 pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou (iCMP), u kterých byla provedena v období roků 2006 až 2009 mechanická rekanalizace pro akutní uzávěr mozkové arterie. Hodnotí vstupní klinický stav pacienta, počet rekanalizací v TIMI škále a výsledný klinický stav v mRankinově škále. V publikované práci kladně hodnotím dodržení jednotného postupu endovaskulárního výkonu, limitace studie nejsou v článku jmenovitě uvedeny. Použití průměru u škály NIHSS (neparametrická hodnota) není ze statistického hlediska správné. V práci autoři neuvádějí počet hospitalizovaných pacientů s iCMP ve FN Hradec Králové a ani celkový počet systémových trombolýz za sledované období. Není jasný také způsob výběru pacientů indikovaných k mechanické rekanalizaci; byla posuzována indikační kritéria k endovaskulární léčbě u všech akutních hospitalizovaných pacientů s iCMP, nebo se jednalo o náhodný výběr? Na základě výsledků své práce autoři v závěru konstatují: „Použití dedikovaného zařízení pro mechanickou rekanalizaci se stalo první metodou při endovaskulární léčbě emboligenních uzávěrů mozkových tepen. Mechanická rekanalizace plánovitě na podkladě výsledků předchozích publikovaných studií zcela převládla jako metoda u emboligenních uzávěrů mozkových tepen.“ S tímto závěrem při současném stavu medicínského poznání nemohu souhlasit a předkládám následující argumenty.

Efekt intravenózní trombolytické terapie (IVT) v léčbě akutní iCMP byl prokázán na dvojitě zaslepených randomizovaných studiích se stupněm doporučení A, třída 1 [1]. Je také jasně prokázáno, že účinnost IVT terapie s časem od vzniku příhody významně klesá a se zahájením léčby nesmíme otálet. Počet léčených pacientů nutných k získání jednoho pacienta s velmi dobrým výsledným klinickým stavem se zvyšuje ze dvou při použití léčby do 90. min na 7 při použití do 180. min a na 14 při použití léčby do 270. min. Efekt léčby v průběhu času klesá sedminásobně [2,3]. Jinými slovy, prokázanou léčbu akutní ischemické CMP máme k dispozici. V čem je při použití intravenózní trombo­lýzy tedy problém a proč hledáme jiné možnosti terapie? Zaprvé existuje velké procento pacientů, kterým z různých důvodů nejsme schopni IVT podat, a za­druhé IVT terapie nemá tak perfektní výsledky, jak by si lékaři obecně přáli (tab. 1) [2,3]. Z těchto důvodů a na základě úspěšných zkušeností z léčby srdečních infarktů vznikla idea endovaskulární léčby akutních okluzí mozkových arterií. Vcelku logickým předpokladem úspěšné léčby je rekanalizace okludované mozkové arterie. Od roku 2002 až do současnosti proběhla celá řada studií prokazujících rekanalizační potenciál endovaskulární léčby [4–7]. Od roku 2004 do roku 2008 byla schválena některá zařízení (MERCI, Pe­numbra, EKOS) americkým úřadem Food and Drug Administration (FDA). Na první pohled se zda být vše v pořádku, v čem je tedy endovaskulární léčba akutní ischemické CMP problematická? MERCI retriever, EKOS a Penumbra system byly schváleny FDA jako „zařízení vhodná k otevření mozkové arterie“ na základě úspěšné rekanalizace okludované cévy a ne na základě prokázaného klinického efektu provedeného výkonu. Rekanalizace okludované cévy jsou při endovaskulární léčbě posuzovány na základě TIMI kritérií. Kritérií TIMI existuje až sedm variant [6,8], a proto je problematické jednotlivé studie mezi sebou srovnávat. Intervenční radio­logové hodnotí úspěch výkonu při otevření okludované cévy (TIMI 2A, 2B nebo 3), a to i v případě, že dojde k posunutí trombu distálním směrem nebo k embolizaci distálních arterií menšího kalibru. Proběhlé mechanické rekanalizační studie nebyly randomizovány, neměly kon­trolní větve a srovnávaly procento úspěšné rekanalizace a klinický efekt léčby s výsledky jediné endovaskulární randomizované studie PROACT II, která ve své léčebné větvi používala intraarteriálně podanou prourokinázu [8].

I přes vysoké procento rekanalizací ve studiích byl dosažený výsledný klinický efekt relativně špatný (tab. 1). Problémem v hodnocení a srovnávání výsledků je i nestandardní (nejednotný) protokol endovaskulárních studií. Endovaskulární techniky se používají v různých kombinacích, po IVT, bez IVT, s itraarteriální trombolýzou, s heparinem nebo GB2/3a inhibitory či s antiagregačními léky. Hodnotit klinický efekt těchto „léčebných koktejlů“ je velmi obtížné. Kapitolou samou pro sebe je i finanční náročnost endovaskulární léčby. I přes uvedená fakta já osobně nezastávám názor některých předních expertů European stroke organization (ESO) provádět endovaskulární mechanické rekanalizační výkony v akutním stadiu CMP pouze v rámci klinických studií [7]. V každém případě není použití endovaskulární léčby metoda první volby u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou a při organizaci transportu nemocných nesmí docházet k časovému prodlení zahájení IVT léčby. Musíme si přiznat, že v současné době neznáme odpověď na následující otázky. Je endovaskulární mechanická rekanalizační terapie lepší než intravenózní trombolýza? Je lepší než intraarteriální trombolýza? Jaká z používaných endovaskulárních technik má nejlepší klinické výsledky a která je nejbezpečnější? Do doby vyjasnění situace je proto třeba dodržovat některé zásady akutní léčby ischemické CMP v klinické praxi:

1. Pacientovi indikovanému k systémové trombolýze musíme bezodkladně IVT léčbu podat [1].
2. Endovaskulární léčba znamená metodu volby v případě jakékoliv kontraindikace IVT [1].
3. Endovaskulární výkony musí být soustředěny v komplexních cerebrovaskulárních centrech s erudovaným personálem, při transportech nesmí docházet k časovému prodlení IVT terapie.
4. V daném centru musí být dodržován jednotný protokol endovaskulární léčby.
5. Musí být prospektivně sledována klinická a radiologická úspěšnost a bezpečnost léčby.

Pouze za těchto podmínek je možno dále léčit pacienty s akutní ischemickou CMP pomocí mechanické rekanalizace, a to až do doby zveřejnění výsledků probíhajících randomizovaných studií a vytvoření nových doporučených postupů.

MUDr. Michal Bar, Ph.D.
Neurologická klinika
Fakultní nemocnice Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
e-mail: michal.bar@fno.cz