Výběr z mezinárodních časopisů

A placebo-controlled trial of bezafibrate in primary biliary cholangitis

Corpechot C, Chazouillères O, Rousseau A et al.

N Engl J Med 2018; 378 (23): 2171–2181. doi: 10.1056/NEJMoa1714519.

Placebem kontrolovaná studie bezafibrátu v léčbě primární biliární cholangitidy

Pacienti s primární biliární cholangitidou, kteří nemají adekvátní odpověď na léčbu ursodeoxycholovou kyselinou (UDCA – ursodeoxycholic acid), jsou ve vysokém riziku progrese onemocnění. U těchto pacientů byl prokázán potenciální benefit fibrátů, což jsou agonisté PPAR (perixisome proliferator-activated receptors), v kombinaci s UDCA. V této dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii fáze 3 trvající 24 měsíců bylo 100 pacientů, kteří neměli adekvátní odpověď na léčbu UDCA podle Pařížských kritérií II, randomizováno do skupiny léčené bezafibrátem v dávce 400 mg/den (n = 50) nebo placebem (n = 50) navíc k pokračující léčbě UDCA. Primárním cílem byla úplná biochemická odpověď definovaná jako normální hodnota celkového bilirubinu, alkalické fosfatázy, aminotransferáz, albuminu a protrombinového indexu po 24 měsících. K primárnímu cíli došlo u 31 % pacientů ze skupiny léčené bezafibrátem a u 0 % pacientů ze skupiny léčené placebem (p < 0,001). Normální hladina alkalické fosfatázy byla pozorována u 67 % pacientů ze skupiny bezafibrátu a u 2 % pacientů ze skupiny placeba. U 2 pacientů z každé skupiny došlo k rozvoji komplikací pokročilého jaterního onemocnění. Hodnota kreatininu stoupla o 5 % ve skupině léčené bezafibrátem a klesla o 3 % ve skupině léčené placebem. K myalgii došlo u 20 % pacientů ze skupiny bezafibrátu a u 10 % pacientů ze skupiny placeba. U pacientů s primární biliární cholangitidou, kteří mají neadekvátní odpověď na léčbu samotnou UDCA, vedla léčba bezafibrátem + UDCA k významně vyšší úplné biochemické odpovědi než léčba  placebem + UDCA.

Ad libitum mediterranean and low fat diets both significantly reduce hepatic steatosis:  a randomized controlled trial

Properzi C, O‘Sullivan TA, Sherriff JL et al.

Hepatology 2018. In press. doi: 10.1002/hep.30076.

Středomořská i nízkotučná dieta ad libitum významně redukují jaterní steatózu: Randomizovaná kontrolovaná studie

Cílem této studie bylo posoudit účinek dvou ad libitum izokalorických diet – středomořské (MD – mediterranean) a nízkotučné (LF – low fat) na jaterní steatózu a kardiometabolické rizikové faktory. Pacienti s nealkoholovým poškozením jater tukem byli randomizováni do 12 týdnů trvající zaslepené dietní intervence (MD vs. LF). Jaterní steatóza byla hodnocena magnetickou spektroskopií. Z 56 zařazených pacientů dokončilo intervenci 49 pacientů a 48 bylo zařazeno do analýzy. V průběhu studie měli pacienti na MD dietě významně vyšší obsah celkového a mononenasyceného tuku, ale nižší obsah uhlovodíků a sodíku v porovnání s pacienty na LD dietě (p < 0,01). Po 12 týdnech došlo k významnému poklesu steatózy v obou skupinách (p < 0,01) se středním relativním poklesem o 25,0 % (± 25,3 %) u LF a 32,4 % (± 25,5 %) u MD, mezi skupinami nebyl významný rozdíl (p = 0,32). V obou skupinách došlo k poklesu aktivity jaterních enzymů. Pokles tělesné hmotnosti byl v obou skupinách minimální, nelišil se mezi skupinami (–1,6 (± 2,1)  kg u LF vs. –2,1 (± 2,5)  kg u MD (p = 0,52)). V rámci skupiny došlo ke zlepšení celkového cholesterolu, sérových triglyceridů a HbA_1c u MD skupiny, ne u LF skupiny. Adherence byla vyšší u MD skupiny v porovnání s LF skupinou (88 vs. 64 %; p = 0,048). Ad libitum nízkotučná i středomořská strava podobnou mírnou zlepšují jaterní steatózu.

Risk of serious and opportunistic infections associated with treatment  of inflammatory bowel diseases

Kirchgesner J, Lemaitre M, Carrat F et al.

Gastroenterology 2018; 155 (2): 337–346.e10. doi: 10.1053/j.gastro.2018.04.012.

Riziko závažných a oportunních infekcí spojených s léčbou idiopatických střevních zánětů

Kombinace antagonisty tumor nekrotizujícího faktoru (anti-TNF) a thiopurinů je efektivní modalitou léčby idiopatických střevních zánětů (IBD), avšak používání obou přípravků je spojeno se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků v podobě infekčních komplikací a malignit. Doposud však nebyla k dispozici adekvátní populační studie, která by objektivizovala, zda kombinační terapie významným způsobem ke zvýšení těchto rizik dále přispívá. Francouzská kohortová studie autorů Kirchgesner et al je tak zaměřena na porovnání rizik závažných a oportunních infekcí u pacientů s IBD léčených v monoterapii thiopuriny nebo anti-TNF a kombinační terapií. Soubor pacientů vychází z francouzské národní databáze zdravotních pojištěnců a do hodnocení bylo zařazeno celkem 190 694 pacientů s IBD starších 18 let s diagnózou stanovenou před rokem 2014. Sledován byl výskyt závažných infekčních onemocnění podle lokalizace, které byly charakterizovány jako infekce vyžadující hospitalizaci, a dále oportunních infekcí dle typu patogenu. K hodnocení byl využit Coxův model proporcionálních rizik adjustovaný pro časově stálé i proměnlivé parametry vč. aktivity onemocnění nebo kortikosteroidní terapie jako významných prediktorů infekčních komplikací. Celkem se u zařazených pacientů vyskytlo 8 561 případů závažné infekce postihující nejčastěji plíce (24,2 %), gastrointestinální trakt (22,5 %) a kůži (17,2 %) a 674 případů oportunní infekce s převahou virové etiologie (38,9 %), dále mykobakteriální (25,4 %) a bakteriální (23,7 %). Kombinovaná terapie byla spojena s vyšším rizikem závažných infekcí ve srovnání s monoterapií anti-TNF (HR 1,23; 95% CI 1,05–1,45) ve všech lokalizacích mimo močové cesty a kůži i ve srovnání s monoterapií thiopuriny (HR 2,11; 95% CI 1,80–2,48). Vyšší riziko závažných infekcí se vyskytovalo rovněž při monoterapii anti-TNF ve srovnání s thiopuriny (HR 1,71; 95% CI 1,56–1,88). Podobně měla kombinovaná terapie za následek zvýšení rizika všech oportunních infekcí (HR 1,96; 95% CI 1,32–2,91 vs. anti-monoterapie a HR 2,11; 95% CI 1,45–3,08 vs. monoterapie thiopuriny). Celkově monoterapie anti-TNF nebyla spojena s vyšším rizikem výskytu oportunních infekcí oproti léčbě thiopuriny, avšak z hlediska patogenů bylo riziko anti-TNF výrazně vyšší u mykobakteriálních a bakteriálních infekcí, a naopak s léčbou thiopuriny bylo asociováno významně zvýšené riziko virových infekcí. Zároveň stojí za zmínku, že celkové riziko infekcí bylo u pacientů nad 65 let 2–3násobné ve srovnání s mladšími pacienty. Studie tedy prokázala, že jednotlivé režimy léčby mají heterogenní rizikové profily, které by měly být brány v úvahu při volbě vhodné terapie.

Bi-directionality of brain-gut interactions in patients with inflammatory  bowel disease

Gracie DJ, Guthrie EA, Hamlin PJ et al.

Gastroenterology 2018; 154 (6): 1635–1646.e3. doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.027.

Oboustrannost vzájemných interakcí mezi zažívacím traktem a mozkem u pacientů s idiopatickými střevními záněty

Již v minulosti některé práce poukazovaly na zvýšenou míru výskytu úzkostných a depresivních poruch u pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD) ve srovnání s běžnou populací. Mimo obtížnosti samotného průkazu kauzálního vztahu mezi onemocněním trávicího traktu a poruchami nálady nebo úzkostnými chorobami není rovněž zřejmý směr působení tohoto nexu. Některé studie na myších však prokázaly, že chronický zánět zažívací trubice vede ke změnám chování daných jedinců, a naopak indukce depresivní poruchy má za následek reaktivaci slizniční zánětlivé aktivity, a naznačují tak obousměrnost působení mezi oběma systémy. Tuto teorii se u pacientů pokusili ve své studii ověřit Gracie et al z britského Leedsu, kteří mezi roky 2012 a 2017 sledovali 405 pacientů s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou. Aktivitu onemocnění posuzovali pomocí klinických indexů Harvey-Bradshaw a Simple Clinical Colitis Activity a dále na základě preskripce kortikosteroidů, nutnosti eskalace léčby, hospitalizace nebo resekčního výkonu. Duševní stav byl hodnocen pomocí dotazníku Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) na počátku a na konci sledování, nejdříve však po 2 letech. Aktivní IBD při zařazení do studie u pacientů s normálním skóre HADS bylo spojeno s 6násobným zvýšením rizika úzkosti dle HADS na konci sledování (HR 5,77; 95% CI 1,89–17,7) ve srovnání s pacienty s neaktivním střevním zánětem. Zároveň naopak u pacientů s IBD v klidovém stavu a abnormálním skóre pro úzkost dle HADS na počátku sledování byla významně zvýšená pravděpodobnost pozdější nutnosti podání kortikosteroidů nebo klinického vzplanutí onemocnění (HR 2,08; 95% CI 1,31–3,30) a eskalace léčby (HR 1,82; 95%, CI 1,19–2,80). Vzhledem k nízké prevalenci deprese dle HADS ve vzorku pacientů se obdobný vztah k aktivitě onemocnění jako u úzkosti prokázat nepodařilo. Podle autorů studie je velmi pravděpodobné, že ke vzájemnému ovlivňování na ose střevo-mozek tedy skutečně dochází a přijetí tohoto paradigmatu by znamenalo rozšíření přístupu k léčbě pacientů s IBD zaměřené na kontrolu zánětlivé aktivity také o proaktivní péči o duševní zdraví.

Risk factors associated with pouch adenomas in patients with  familial adenomatous polyposis

Ganschow P, Trauth S, Hinz U et al.

Dis Colon Rectum 2018; 61 (9): 1096–1101. doi: 10.1097/DCR.0000000000001157.

Rizikové faktory spojené s adenomy v pouchi u pacientů s familiární adenomatózní polypózou

Proktokolektomie s rekonstrukcí ileo-pouch anální anastomózy (IPAA) je standardním profylaktickým chirurgickým výkonem u pacientů s familiární adenomatózní polypózou (FAP). Nicméně tito pacienti jsou stále ohroženi vznikem adenomů nebo karcinomů v IPAA. Skupina autorů z Německa sledovala prevalenci adenomů v pouchi a rizikové faktory spojené s výskytem u pacientů s FAP s IPAA. Jednalo se o retrospektivní kohortní studii probíhající v jednom specializovaném centru. Do studie bylo zahrnuto celkem 192 pacientů s FAP. U těchto pacientů byly retrospektivně vyhledány všechny endoskopické zprávy z vyšetření po provedené operaci s rekonstrukcí IPAA. Další klinická data byla získána z nemocničního registru – Heidelberg Polyposis Register. Adenomy v IPAA byly detekovány u 46,9 % pacientů. Průměrný věk pacientů s FAP podstupujících IPAA byl 27,5 roku a průměrná doba výskytu adenomů v IPAA byla 8,5 roku po operaci. Výskyt žaludečních adenomů byl u 37,2 % pacientů s FAP a výskyt duodenálních adenomů až u 80,3 % pacientů. Desmoidní tumory se vyskytovaly u 24,5 % pacientů. Tato studie odhalila tři hlavní nezávislé rizikové faktory pro vývoj adenomů v IPAA – věk < 18 let v době IPAA, mužské pohlaví a přítomnost žaludečních adenomů. U těchto jedinců by mělo probíhat těsné pooperační endoskopické sledování formou  pouchoskopie.

Efficacy and safety of a new low-volume PEG with citrate and simethicone  bowel preparation for colonoscopy (Clensia) – a multicenter randomized observer-blind clinical trial vs. a low-volume PEG with ascorbic acid (PEG-ASC)

Kump P, Hassan C, Spada C et al.

Endosc Int Open 2018; 6 (8): E907–E913. doi: 10.1055/a-0624-2266.

Účinnost a bezpečnost nového nízkoobjemového PEG s citrátem a simetikonem při střevní přípravě  na koloskopii (Clensia) – multicentrická, randomizovaná, zaslepená, klinická studie vs. nízkobjemový PEG s kyselinou askorbovou (PEG-ASC).

Kvalita koloskopie je přímo úměrně závislá na stupni střevní očisty. Velkoobjemové polyethylenglykolové (PEG) roztoky jsou vysoce účinné a bezpečné, ale jejich velký objem ovlivňuje tolerabilitu a compliance pacientů při přípravě na koloskopii. Skupina italských a rakouských autorů publikovala multicentrickou, randomizovanou, zaslepenou studii, jejímž cílem bylo porovnání nového PEG s nízkým objemem s roztokem citrátu a simetikonu (PMF 104, Clensia) se standardním nízkoobjemovým PEG s roztokem kyseliny askorbové (PEG-ASC, Moviprep). V obou skupinách byli pacienti instruováni tak, že pokud byla koloskopie plánována následující den do 11 hod dopoledne, tak pacienti vypili celý objem roztoku večer před koloskopií. Pokud byla koloskopie naplánována následující den po 11 hod, tak pacienti vypili roztok rozděleně, večer před koloskopií a ráno v den koloskopie (pití bylo ukončeno minimálně 4 hod před koloskopickým vyšetřením). Primárním cílem bylo hodnocení střevní očisty pomocí Ottawa škály, přičemž současně byla hodnocena bezpečnost, tolerance a compliance u obou přípravků. Do studie bylo zahrnuto 367 pacientů (průměrný věk 55,6 let, mužů 45,2 %). Z toho 184 pacientů bylo randomizováno do skupiny PMF 104 a 183 jedinců do skupiny PEG-ASC. Adekvátní střevní očista (Ottawa > 6) byla u 78,3 % pacientů ve skupině s PMF 104 a u 74,3 % pacientů ve skupině s PEG-ASC (p = 0,37). Oba přípravky měly srovnatelnou úroveň bezpečnosti a compliance. Autoři závěrem konstatují, že nový produkt PMF 104 (Clensia) s nízkým objemem je ekvivalentní referenčnímu roztoku PEG-ASC (Moviprep) z hlediska střevní očisty, bezpečnosti a tolerance.

Delineation of the extent of early gastric cancer by magnifying narrow-band imaging  and chromoendoscopy – a multicenter randomized controlled trial

Nagahama T, Yao K, Uedo N et al.

Endoscopy 2018; 50 (6): 566–576. doi: 10.1055/s-0044-100790.

Vymezení rozsahu časného karcinomu žaludku pomocí zvětšovací NBI a chromoendoskopie: multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie

Přesné vymezení okrajů nádoru je nezbytné pro kurativní resekci časného karcinomu žaludku (EGC – early gastric cancer). Cílem této multicentrické, randomizované, kontrolované studie bylo porovnat přesnost vymezení okrajů časného karcinomu žaludku pomocí zvětšovací NBI (M-NBI – magnifying endoscopy with narrow-band imaging) a chromoendoskopie s použitím indigokarmínu. Zařazeni byli pacienti s EGC ≥ 10 mm, kteří podstoupili endoskopickou nebo chirurgickou resekci. Orální okraje lézí byly nejprve hodnoceny v obou skupinách konvenční endoskopií v bílém světle a poté vymezeny buď chromoendoskopií, nebo M-NBI. Byly odebrány biopsie ze zdravé sliznice a povrchu karcinomu, každá 5 mm od okraje. Za přesné vymezení bylo považováno dosažení shody mezi histologickým endoskopickým nálezem. Závěrem pak bylo hodnocení přesnosti vymezení okrajů mezi oběma metodami. Byla analyzována data 343 pacientů. Přesnost vymezení okrajů (95% interval spolehlivosti) byla u skupiny s použitím chromendoskopie (n = 168) 85,7 % (80,4–91,0) a 88,0 % (83,2–92,8) ve skupině M-NBI. Lokalizace karcinomu v dolní třetině žaludku OR 2,9; p = 0,01), makroskopicky jiné než ploché léze (OR 4,4; p < 0,01) a vysoká diagnostická spolehlivost (OR 3,6; p < 0,001) byly spojeny s přesným vymezením, zatímco použití M-NBI nebylo (OR 1,2; p = 0,39). Rozdíl v přesném vymezení mezi skupinami nebyl signifikantně významný (OR 1,0; p = 0,82). Závěrem lze říci, že M-NBI nenabízí lepší vymezení okrajů EGC ve srovnání s chromoendoskopií; tyto dvě metody jsou klinicky  ekvivalentní.

The size, morphology, site, and access score predicts critical outcomes of endoscopic  mucosal resection in the colon

Sidhu M, Tate DJ, Desomer L et al.

Endoscopy 2018; 50 (7): 684–692. doi: 10.1055/s-0043-124081.

SMSA (size, morphology, site, access – velikost, morfologie, umístění a přístupnost) skóre předpovídá výsledky mukosektomie tlustého střeva

Tato studie australských autorů ze Sydney potvrzuje význam jednoduchého skóre, které předpovídá výsledky mukózní resekce v tračníku. Toto SMSA skóre, vyvinuté v roce 2003, kombinuje 4 důležité parametry: velikost, morfologii, umístění (lokalizace) a přístupnost léze. SMSA skóre je součet bodů přidružených k jednotlivým parametrům. Rozlišíme 4 typy SMSA skóre: SMSA 1 (4–5 bodů), SMSA 2 (6–9 bodů), SMSA 3 (10–12 bodů) a SMSA 4 (> 12 bodů). Dosud neexistovala žádná plošná validace, která by přesně definovala takové skóre na základě konsenzu odborníků, ale nyní je takové validace dosaženo díky studii prováděné týmem Bourke. Tato studie analyzovala celkém 2 675 lézí o průměru 35 mm. Podle dosažených výsledků je postup signifikantně delší, technický úspěch je výrazně náhodnější a riziko recidivy větší u lézí SMSA 4 ve srovnání s lézemi SMSA 2 a 3. Objevilo se také významně více hemoragických komplikací (časné nebo opožděné) a více komplikací perforace (nevýznamné) v případě SMSA 4 lézí vs. SMSA 2 nebo 3. Můžeme diskutovat o subjektivní povaze parametru přístupnost, neboť je hodnocena odesílajícím endoskopistou, ale výsledky zůstávají stejné, i když jsou všechny léze označeny jako „snadno přístupné“. Můžeme se zmínit o retrospektivní povaze studie, o nezohlednění dalších faktorů, které mohou ovlivňovat výsledky mukosektomie (jako je užívání antikoagulační léčby či antiagregancia, Pařížská klasifikace atd.), nebo chybějící SMSA 1 léze v této studii, ale nebylo by upřímné neuznat, že toto jednoduché skóre je impozantní a progresivní prediktivní nástroj pro endoskopistu a jeho pacienta při mukózní resekci lézí tlustého střeva.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Míková¹, MUC. Martin Kolář², MUDr. Tomáš Grega³,  MUDr. Vincent Zoundjiekpon⁴ a MUDr. Michal Štěpán⁴

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I. V. F. a. s., Praha

³ Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha

⁴ Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava