Preparáty firmy Nutricia v enterální výživě u dětí

Pediatričtí pacienti představují specifickou a citlivou část populace se speciálními nutričními požadavky. Dětský věk je kritickým obdobím vývoje a růstu mladého jedince a jeho narušení může významným způsobem ovlivnit zdraví člověka v budoucnu. Vzhledem k rozsáhlým a nepříznivým dopadům malnutrice na dětského pacienta je zajištění optimální nutriční podpory nezbytnou součástí léčby všech onemocnění, která stav výživy zhoršují. Nejvhodnější typ a způsob podání výživy závisí na věku dítěte, jeho klinickém stavu, funkčním stavu gastrointestinálního traktu, možnosti perorálního příjmu, stravovacích zvyklostech a nepochybně také na nákladech s ní spojených.

Definice

Enterální výživou (EV) rozumíme podávání farmaceuticky připravených roztoků do trávicího traktu, a to jak perorálně, tak pomocí sondy. V případě funkčního gastrointestinálního traktu je u dětí, stejně jako u dospělých, EV vždy preferována před výživou parenterální [1– 3]. Jelikož se jedná o přirozenou cestu přísunu živin, je metodou první volby u pacientů s hrozící nebo již vyjádřenou malnutricí [3].

Indikace

U dětí (s alespoň částečně funkčním trávicím traktem) je EV indikována vždy, pokud není možné zajistit adekvátní energetickou a nutriční potřebu běžným způsobem [1]. Stejně tak je EV indikována v případech, kde je považována za terapeutickou intervenci (Crohnova nemoc, potravinová intolerance). Kritéria zahájení nutriční intervence podle Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) jsou shrnuta v tab. 1. K nejčastějším indikacím EV u dětí patří: alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM), neprospívání (organické i neorganické), Crohnova nemoc, cystická fibróza, neurologická onemocnění (nejčastěji se jedná o psychomotorickou retardaci, dětskou mozkovou obrnu, myopatie) [4].

Kontraindikace

Kontraindikace podávání EV lze obecně rozdělit na absolutní (náhlá příhoda břišní, akutní krvácení do GIT, nekrotizující enterokolitida, mechanický ileus, šokový stav atd.) a relativní (akutní pankreatitida, žaludeční atonie, neztišitelné zvracení, střevní píštěl s vysokou sekrecí, intraktabilní průjem atd.). V ně­kte­rých situacích pacient profituje již z podávání minimálního množství EV postačujícího k výživě enterocytů a zajištění bariérové funkce střeva [1,3].

Výhody enterální výživy

Enterální výživa předchází vzniku atrofie střevní sliznice, a zabraňuje tak narušení integrity střeva [3]. Redukuje osídlení střevní sliznice patogenními kmeny, a tím také bakteriální translokaci. Zlepšuje střevní motilitu, prokrvení ve splanchnické oblasti, stimuluje sekreci gastrointestinálních hormonů i střevního IgA. Udržuje hepatobiliární oběh a redukuje riziko vzniku jaterní steatózy i peptických vředů.

Způsob aplikace

Enterální výživu lze aplikovat perorálně nebo sondou. Preferováno je perorální podání, při jeho nemožnosti pak podání nazogastrickou sondou (při podávání EV po dobu šesti týdnů až tří měsíců) nebo gastrostomií (dlouhodobá EV) [4]. Při perorálním podání je často využíváno tzv. sippingu neboli popíjení malých porcí EV několikrát v průběhu dne. Za účelem zlepšení chuťových vlastností je řada přípravků nabízena v různých příchutích. Postpylorické podání (nazoenterální sondou nebo jejunostomií) je určeno zejména dětem s opakovanými aspiracemi, gastroparézou, akutní pankreatitidou, anamnézou chirurgického výkonu na žaludku nebo u dětí, u kterých je po velkém chirurgickém výkonu plánována časná pooperační výživa. Rozhodnutí o nejvhodnější cestě aplikace je tedy podmíněno aktuálním stavem střevní integrity, trváním EV, rizikem aspirace a dalšími faktory [1].

Režim podávání

Enterální výživu lze podávat jak bolusově, tak kontinuálně. Bolusové podání je preferováno, je považováno za fyziologičtější, stimuluje cyklickou sekreci gastrointestinálních hormonů zlepšujících trofiku střevní sliznice [1]. Při aplikaci EV do tenkého střeva je indikováno kontinuální podávání.

Přípravky enterální výživy

Naprostá většina v současnosti dostupných formulí je v tekuté formě, k dispozici jsou ale také přípravky ve formě prášku, který se smíchá s tekutinou či přímo s podávaným jídlem. Většina v pediatrii využívaných přípravků je izokalorická (1 kcal/ 1ml), hyperkalorické (1,5 kcal/ ml) formule lze s výhodou použít u dětí s vyššími energetickými nároky nebo také u pacientů, kde je potřebná restrikce tekutin. K nejčastěji používaným přípravkům v pediatrii patří polymerní formule (Infatrini, Fortini, Nutrini, Nutrison, Nutridrink), které jsou v běžné praxi upřednostňovány pro své lepší chuťové vlastnosti (přípravky určené k sippingu) i nižší cenu. Často jsou však využívány i přípravky oligomerní (Nutrilon allergy care) a elementární výživy (Neocate), a to zejména u kojenců s ABKM. Nelze opomenout ani modulová dietetika (Fantomalt, Protifar), která jsou využívána jako suplementární výživa v ně­kte­rých specifických situacích, kde je potřeba navýšit jen ně­kte­ré ze složek výživy. K nejčastěji používaným přípravkům v pediatrii patří následující:

Neocate je zástupcem elemen-tární EV. Jedná se o hypoalergenní přípravek na bázi 100% volných aminokyselin. Je navržen tak, aby pokryl nutriční potřeby kojenců s alergií na bílkovinu kravského mléka a vícenásobnou potravinovou intolerancí bílkovin, dále při syndromu krátkého střeva nebo také přechodu z parenterální výživy na výživu enterální. Je připraven ve formě prášku, který se rozpustí ve vodě. Pro děti do jednoho roku věku je určen Neocate Infant, který neobsahuje laktózu, sacharózu ani lepek. Neocate Advance je pak určen dětem starším než jeden rok. Oba přípravky je možné podávat orálně, sondou nebo jako přídavek do jídel.

Infatrini je nutričně kompletní izokalorická výživa určená k přímému použití, kterou lze u dětí využívat jako jediný zdroj výživy. Lze ji použít jako sipping nebo podávat cestou sondy nebo PEG. Obsahuje směs prebio­tik (galaktooligosacharidy, GOS a fruktooligosacharidy, FOS s dlouhým řetězcem), nukleotidů a směs lipidů s polynenasycenými mastnými kyselinami s dlouhým řetězcem (LCP). Tento přípravek má významně nižší osmolalitu než obohacená/ koncentrovaná mléka (345– 360 mosmol/ kg oproti 378– 487 mosmol/ kg H₂O), což je v souladu s doporučením ESPGHAN pro pediatrickou enterální výživu. Je určena kojencům do hmotnosti 8 kg (event. do jednoho roku věku dítěte).

Nutrini je sondová izokalorická EV určená dětem ve věku 1– 6 let a/ nebo s tělesnou hmotností 8– 20 kg. Z důvodu lepší tolerance a zvýšení bio­logické hodnoty bílkovin je zde přítomen vyšší obsah syrovátky, která má vysoký podíl rozvětvených a esenciálních aminokyselin, tudíž i vyšší bio­logickou hodnotu. Ve srovnání s přípravky obsahujícími kasein zlepšují přípravky obohacené o syrovátku vyprazdňování žaludku. Nutrini je jediná sondová výživa s 60% obsahem syrovátky. Dále obsahuje směs LCP s převahou kyseliny dokosahexaenové. Nutrini neobsahuje vlákninu, lepek ani laktózu.

Nutrison je izokalorická sondová výživa vhodná pro děti starší 6 let věku a dospělé pacienty. Je určena k přímému použití. Obsahuje jedinečnou směs bílkovin P4TM, v níž je zastoupen kasein, syrovátka, sojová a hrášková bílkovina, dále směs tuků s omega‑ 3 mastnými kyselinami (kyselina eikosapentaenová –  EPA a kyselina dokosahexaenová –  DHA), vše v souladu se současnými doporučeními. Neobsahuje vlákninu ani lepek.

Fortini je hyperkalorická (1,5 kcal/ 1 ml) výživa s vlákninou určená pro děti od jednoho roku věku. Může být jediným zdrojem výživy stejně jako doplňkovou výživou. Obsahuje směs různých vláknin nazvanou MF6TM, která poskytuje optimální poměr rozpustné a nerozpustné vlákniny včetně fruktooligosacharidů a inulinu. Ve studiích vedlo užívání MF6TM ke snížení výskytu zácpy, užívání laxativ, průjmů a k optimalizaci střevní mikroflóry. Neobsahuje lepek a obsah laktózy je nižší než 0,025g/ 100 ml, je tedy pod hranicí nutnou k vyvolání klinických příznaků laktózové intolerance. Je dostupná v několika příchutích (neutrální, čokoládová, jahodová, vanilková, banánová). Přípravky jsou k dispozici v balení po 200 ml a jsou určeny k přímému popíjení.

Nutridrink je v pediatrii často využívanou hyperkalorickou výživou s různou energetickou denzitou od 1,5– 2,4 kcal/ ml a různým obsahem bílkovin 4– 14 g/ 100 ml i vlákniny. Tato skupina navíc nabízí velkou škálu chuťově různorodých přípravků a je dostupná v několika řadách (tab. 2). Je běžně používána u dětí od 6–8 let věku.

Závěr

Enterální výživa má v pediatrii své nezastupitelné místo, a to jak doplňková nutriční podpora u řady chronických onemocnění, tak i jako hlavní a základní léčebná modalita (Crohnova nemoc, ABKM). Její význam v managementu péče o dětského pacienta by neměl být opomíjen a na její benefity by měl být kladen dostatečný důraz.

MU Dr. Katarína Mitrová, Ph.D.

Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

katarina.mitrova@fnmotol.cz