Spontánny intramurálny hematóm tenkého čreva ako komplikácia antikoagulačnej liečby

Spontaneous intramural hematoma of the small bowel is a rare complication due to an oral anticoagulation therapy

Spontaneous intramural hematoma of the small bowel is a rare complication in oral anticoagulation therapy. Computed tomography (CT) as the diagnostic method of choice allows early and accurate recognition of this condition. Unrecognised intramural hematoma of the small bowel may lead to unnecessary surgical intervention since most hematomas resolve spontaneously with conservative treatment. We report two cases of spontaneous intramural hematoma of the small bowel as a complication in oral anticoagulant therapy. The first patient presented with duodenal hematoma. Endoscopy together with CT led to early recognition of the haemorrhage. Conservative treatment was successful. The second patient presented with jejunal hematoma which was not recognised on CT, so surgical exploration was carried out. Resection of the affected segment of the jejunum was not necessary. A high index of clinical suspicion of this complication in oral anticoagulant therapy is, therefore, critical in patients with symptoms of small bowel obstruction.

Key words:
duodenum – hematoma – hemorrhage – anticoagulants

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
30. 5. 2012

Accepted:
1. 10. 2012

Autoři: B. Kunčak ¹; I. Páv ²
Působiště autorů: Klinika vnútorného lekárstva II, FNsP Nové Zámky ¹; Gastroenterologická klinika SZU a FNsP, Bratislava ²
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2012; 66(6): 477-481
Kategorie: Digestivní endoskopie: kazuistika

Souhrn

Spontánny intramurálny hematóm tenkého čreva je vzácnou komplikáciou perorálnej antikoagulačnej liečby. Počítačová tomografia (CT) je diagnostickou metódou voľby, ktorá umožňuje včasné a presné rozpoznanie tohto stavu. Nerozpoznaný intramurálny hematóm tenkého čreva vedie často k zbytočnej chirurgickej intervencii, pretože väčšina hematómov sa resorbuje pri konzervatívnej liečbe spontánne. Autori referujú o dvoch prípadoch spontánneho intramurálneho hematómu tenkého čreva, ktorý vznikol ako komplikácia perorálnej antikoagulačnej liečby. U prvého pacienta vznikol hematóm v duodene. Endoskopické vyšetrenie a CT viedli k rýchlemu rozpoznaniu krvácania. Konzervatívna liečba bola efektívna. Hematóm u druhého pacienta vznikol v jejune a nebol jednoznačne rozpoznaný pri CT. Diagnóza bola stanovená až pri laparotómii. Resekcia postihnutého segmentu čreva nebola nutná. U pacientov liečených antikoagulanciami je pre rozpoznanie intramurálneho hematómu tenkého čreva zásadnou vysoká miera podozrenia na uvedenú komplikáciu antikoagulačnej liečby.

Kľúčové slová:
duodenum – hematom – hemoragie – anticoagulancia

Najčastejšou komplikáciou perorálnej antikoagulačnej liečby je krvácanie. Vyskytuje sa u 6–39 % antikoagulovaných pacientov za rok [1]. Najčastejšie sa jedná o krvácanie do tráviacej trubice, močových ciest a do mäkkých tkanív [2]. Pomerne raritným je krvácanie do steny tenkého čreva. V minulosti bola väčšina prípadov spontánnej intramurálnej hemorágie do steny tenkého čreva diagnostikovaná až pri exploratívnej laparotómii vykonanej pre známky črevnej nepriechodnosti. V súčasnosti je už diagnostika takejto hemorágie možná rádiologickými zobrazovacími metódami a ochorenie je vo väčšine prípadov liečiteľné konzervatívne. Cieľom kazuistík je upozorniť na existenciu raritnej komplikácie antikoagulačnej liečby a zhrnúť poznatky o jej klinických prejavoch, diagnostike a liečbe.

Kazuistika 1

78-ročná pacientka bola hospitalizovaná akútne. Udávala dva dni trvajúcu bolesť v oblasti umbilika, v deň prijatia opakovane vracala, zvratky mali charakter kávovej usadeniny a pociťovala zastavenie vetrov. Pre femoropopliteálnu flebotrombózu užívala dva mesiace perorálne antikoagulanciá (Orfarín v dávke 3 mg/deň). Liečila sa na permanentnú fibriláciu predsiení a v minulosti prekonala cievnu mozgovú príhodu. Pri fyzikálnom vyšetrení bol zistený zjavný meteorizmus, avšak známky peritoneálneho dráždenia neboli prítomné a peristaltika bola auskultačne dobre počuteľná. Telesná teplota pacientky bola 37,4 °C, krvný tlak bol v norme, pacientka mala na EKG prítomnú fibriláciu predsiení s komorovou odpoveďou 80–90/min. Celkový stav pacientky bol uspokojivý, neboli prítomné známky dehydratácie a ikteru. RTG snímok abdomenu v stoji bol bez prítomnosti hydroaerických fenoménov a bez známok pneumoperitonea. Laboratórne sme zistili miernu leukocytózu (leu 13,5 × 10⁹/L), anémiu stredne ťažkého stupňa (hgb 82 g/L) a predľžený protrombínový čas s hodnotou INR 10. Z ostatných laboratórnych nálezov bola abnormálna len hodnota CRP (88,5 mg/L) a bola prítomná mikroskopická hematúria. Ezofagogastroduodenoskopickým vyšetrením (EGD) bola zistená krátka ezofagogastrická trhlina s pevne adherujúcim koagulom, stáza skalenej tekutiny s prímesou hematínu v žalúdku a stenóza descendentnej časti dvanástnika, kde bola sliznica edematózna a kde cez sliznicu presvital hematóm (obr. 1). Na základe uvedeného klinického obrazu a vykonaných vyšetrení bola stanovená pracovná diagnóza intramurálnej hemorágie do steny duodena spôsobená predávkovaním Orfarínom. Z dostupných anamnestických údajov a liekovej anamnézy nebola príčina predávkovania jasná.

**Obr. 1. Endoskopický nález v descendentnom duodene. Hematóm presvitá cez intaktnú sliznicu, miestami ju čiastočne vtláča do lúmen čreva.**

Počítačová tomografia (CT) dutiny brušnej diagnózu potvrdila (obr. 2). V bioptických vzorkách odobraných zo sliznice dvanástnika boli histopatologicky zachytené ložiská krvácania do sliznice a podslizničia (obr. 3). V liečbe sme postupovali konzervatívne. Pacientka mala odporučenú hladovku (nič per os), mala zavedenú nazogastrickú sondu, liečba Orfarínom bola prerušená, intravenózne mala podaných 10 mg vitamínu K. Liečba Orfarínom bola prerušená celkovo na 14 dní a už po 4 dňoch od vysadenia Orfarínu bola začatá liečba nízkomolekulárnym heparínom. Vzhľadom na ezofagogastrickú trhlinu bol podávaný parenterálne inhibítor protónovej pumpy. Anémia bola korigovaná transfúziami erytrocytárnej masy (boli podané dve transfúzne jednotky). Bolesti brucha a vracanie ustúpili po 24 hod konzervatívnej liečby, obnovila sa peristaltika a po štyroch dňoch už bola možná perorálna výživa. Priebeh hospitalizácie skomplikoval tranzitórny ischemický atak (TIA) mozgu. Po 17 dňoch bolo možné pacientku v celkovo dobrom stave prepustiť do ambulantnej starostlivosti. Kontrolné endoskopické vyšetrenie bolo realizované po mesiaci, nález v dvanástniku bol úplne normálny, od kontrolného CT vyšetrenia bolo preto upustené.

CT nález. Zhrubnutá stena duodena (šípky).
Fig. 2. CT finding. Roughened duodenal wall (arrows). — **Obr. 2. CT nález. Zhrubnutá stena duodena (šípky). Fig. 2. CT finding. Roughened duodenal wall (arrows).**

Biopsia patologicky zmenenej sliznice duodena – histopatologický obraz (farbenie HE).
Fig. 3. Biopsy of pathologically altered mucosa of the duodenum – histopathological image (HE colouring). — Obr. 3. Biopsia patologicky zmenenej sliznice duodena – histopatologický obraz (farbenie HE). Fig. 3. Biopsy of pathologically altered mucosa of the duodenum – histopathological image (HE colouring).

Opätovne bola začatá perorálna antikoagulačná liečba. Pacientka bola sledovaná ešte šesť mesiacov. Za uvedené obdobie bol jej zdravotný stav uspokojivý, neudávala žiadne dyspeptické ťažkosti ani žiadne známky svedčiace pre poruchu pasáže tenkým črevom.

Kazuistika 2

82-ročná pacientka bola hospitalizovaná akútne pre niekoľko dní trvajúce difúzne bolesti brucha, nauzeu a vracanie po príjme tekutín a jedla a pre údaj o slabom odchode vetrov. Pacientka bola pre permanentnú fibriláciu predsiení dlhodobo liečená perorálnymi antikoagulanciami (Warfarin). Pri fyzikálnom vyšetrení bola prítomná palpačná bolestivosť periumbilikálne, brucho bolo meteoristické. Neboli prítomné známky peritoneálneho dráždenia ani šoku. Telesná teplota pacientky bola v norme. Pacientka mala na horných a dolných končatinách niekoľko podkožných hematómov. Pri digitálnom rektálnom vyšetrení nebola zistená meléna ani enterorágia. Laboratórne bola zistená leukocytóza (18,4 × 10⁹/L), hodnota Quickovho testu bola 5 % (INR 10) a CRP 80 mg/L. Anémia vznikla až v priebehu niekoľkých hodín (hgb 91 g/L), v čase prijatia pacientka anemická nebola (hgb 129 g/L). Na RTG snímku abdomenu v stoji boli prítomné hydroaerické fenomény tenkého čreva. CT vyšetrením bolo zistené zhrubnutie steny jejuna v dľžke 20 cm s prestenotickou dilatáciou časti jejuna a malým množstvom tekutiny v dutine brušnej (obr. 4). Liečba Warfarínom bola prerušená, pacientke bol podaný intravenózne vitamín K (3 × 10 mg) a prechodne nízkomolekulárny heparín. CT nález stenózy tenkého čreva konzultovaný chirurg hodnotil ako nejasný, a preto indikoval operačné ozrejmenie nálezu. Pri laparotómii bol zistený hematóm v stene časti jejuna bez nutnosti resekcie postihnutej časti čreva. Bola stanovená diagnóza intramurálnej hemorágie do steny jejuna spôsobená predávkovaním Orfarínom. Príčina predávkovania nebola zrejmá. Pooperačný priebeh bol dobrý, pacientka bola po 10 dňoch prepustená do domácej liečby s odporúčaním opätovného začatia perorálnej antikoagulačnej liečby.

CT nález. Zhrubnutá stena jejuna (šípka).
Fig. 4. CT finding. Roughened jejunal wall (arrow). — **Obr. 4. CT nález. Zhrubnutá stena jejuna (šípka). Fig. 4. CT finding. Roughened jejunal wall (arrow).**

Diskusia

Intramurálny hematóm tenkého čreva je známou komplikáciou abdominálnej traumy. Ak vzniká spontánne, najčastejšou príčinou jeho vzniku je práve perorálna antikoagulačná liečba antagonistami vitamínu K. V literatúre sú popísané aj ojedinelé prípady vzniku spontánneho intramurálneho hematómu tenkého čreva pri antikoagulačnej liečbe heparínom [3]. Spontánne krvácanie do steny tenkého čreva komplikuje perorálnu antikoagulačnú liečbu vzácne, vyskytuje sa u jedného z 2 500 liečených pacientov [3]. Medzi ďalšie netraumatické príčiny vzniku spontánneho hematómu tenkého čreva patria koagulopatie, ochorenia krvných doštičiek, lymfoproliferatívne ochorenia, vaskulopatie, peptický vred a pankreatitída. Raritne môže intramurálny hematóm duodena spôsobiť aj biopsia sliznice alebo injekčné ošetrenie krvácajúceho vredu duodena (nejde však už o spontánny hematóm v pravom slova zmysle). Prípady vzniku intramurálneho hematómu po biopsii alebo injekčnej liečbe boli popísané takmer výhradne u predisponovaných osôb s poruchami krvného zrážania [4,5]. Hematóm komplikujúci antikoagulačnú liečbu vzniká typicky v submukóznej vrstve steny tenkého čreva, a to najčastejšie v jejune, menej často v duodene a v ileu [6]. V prípadoch traumatického hematómu býva najčastejšie postihnutou časťou tenkého čreva duodenum. Vo väčšine prípadov vzniká hematóm na jednom mieste a postihuje rôzne dlhý segment tenkého čreva. Dľžka postihnutého segmentu čreva býva pri spontánnych hematómoch dlhšia, ako je tomu v prípadoch traumou spôsobených hematómov [7]. Postihnuté segmenty majú dľžku niekoľkých centimetrov, ale v prípadoch extenzívnych hematómov môžu postihovať aj viac ako polovicu tenkého čreva a môžu čiastočne zasahovať aj do hrubého čreva. Intramurálny hematóm tenkého čreva môže byť sprevádzaný aj krvácaním do mezentéria, retroperitonea alebo krvácaním do peritoneálnej dutiny či do lúmen čreva. Hemorágia vzniká u väčšiny pacientov pri hodnotách INR, ktoré sú mimo terapeutickej šírky, ale sú dokumentované aj prípady vzniku spontánneho intramurálneho hematómu tenkého čreva pri hodnotách INR v terapeutickom rozpätí [6,8].

Spontánny intramurálny hematóm sa najčastejšie prejavuje bolesťou brucha, ktorá sa vyskytuje takmer u každého pacienta [6]. Ďalšími častými klinickými prejavmi sú príznaky intestinálnej obštrukcie ako nauzea, vracanie, distenzia brucha a zastavenie vetrov. Klinický obraz môžu dopľňať extraintestinálne prejavy iatrogénne navodeného hypokoagulačného stavu ako epistaxa, hematúria, kožné hematómy, ale aj príznaky akútnej pankreatitídy, ktorú môže spôsobiť krvácanie v oblasti Vaterovej papily. Pri fyzikálnom vyšetrení môže byť prítomná lokalizovaná alebo difúzna palpačná citlivosť abdomenu so známkami alebo bez známok peritoneálneho dráždenia. Krvný obraz býva v čase prvých prejavov ochorenia normálny a anémia vzniká väčšinou až s odstupom niekoľkých hodín od vzniku krvácania. Diagnostikou metódou voľby pri podozrení na krvácanie do steny tenkého čreva je CT vyšetrenie, pri ktorom sa zobrazuje homogénne a symetrické zhrubnutie steny tenkého čreva. Stena je zvyčajne prvých 10 dní hyperdenzná (30–80 H), neskôr sa denzita hematómu znižuje, pričom starší hematóm môže byť aj hypodenzný, a môže tak napodobovať intramurálnu cystu. CT obraz môže dopľňať zúženie lúmen v postihnutej časti tenkého čreva alebo až jeho kompletná obturácia. Pre zobrazenie hematómu môže byť výhodnejšie v kombinácii s intravenóznym kontrastom podať ako perorálny kontrast vodu a nie kontrastnú látku [7]. Už po týždni, ale najneskôr do dvoch mesiacov, by mali abnormálne zmeny v CT obraze vymiznúť. Perzistujúce zmeny by mali vždy vzbudiť podozrenie na inú patológiu a mali by byť ďalej objasnené. CT vyšetrenie je zobrazovacou metódou voľby, ale samotný CT obraz nie je dostatočne špecifický na to, aby vylúčil iné príčiny obštrukcie tenkého čreva. V kontexte s anamnézou užívania antikoagulancií a s typickým klinickým obrazom je však väčšinou CT pre stanovenie diagnózy postačujúce. Vo všeobecnosti dosahuje senzitivita a presnosť CT v určení miesta, rozsahu a príčiny obštrukcie tenkého čreva 94–100 % a 90–95 % [8]. Široká diferenciálna diagnostika obštrukcie tenkého čreva je zhrnutá v tab. 1.

Diferenciálna diagnostika obštrukcie tenkého čreva.
Tab. 1. Differential diagnostic of obstruction of the small intestine. — **Tab. 1. Diferenciálna diagnostika obštrukcie tenkého čreva. Tab. 1. Differential diagnostic of obstruction of the small intestine.**

Konzervatívnou liečbou je možné zvládnuť väčšinu prípadov spontánnej intramurálnej hemorágie [7,9]. Jej základom je prerušenie antikoagulačnej liečby. Podľa závažnosti sa hemokoagulačná porucha koriguje buď podaním čerstvej mrazenej plazmy, podaním koagulačných faktorov, alebo intravenóznym podaním vitamínu K. Pri masívnejšom krvácaní sú nutné transfúzie krvi. Ostatná liečba je podporná. Spočíva v hladovke, parenterálnej rehydratácii, korekcii porúch minerálneho metabolizmu, ak sú prítomné, eventuálne zavedení nazogastrickej sondy k dekompresii žalúdka pri úpornom vracaní. V priebehu pár dní je možné očakávať ústup príznakov. Prognóza pacientov liečených konzervatívne je všeobecne dobrá. Negatívnym prognostickým faktorom je veľký rozsah postihnutia tenkého čreva. Postihnutie viac ako polovice tenkého čreva môže byť aj fatálne [9].

Chirurgická liečba je nutná v prípade, že sú prítomné známky peritonitídy, ktorej príčinou je často infarkt čreva alebo tiež v prípadoch črevnej obštrukcie, ktorá neodpovedá na konzervatívnu liečbu.

Možnosť opätovného začatia antikoagulačnej liečby sa posudzuje individuálne. Rekurencia hematómu u antikoagulovaných pacientov je možná [9].

V prvej kazuistike bolo podozrenie na intramurálny hematóm duodena vyslovené na základe endoskopického nálezu. Podľa mienky autorov by endoskopické vyšetrenie pri podozrení na spontánny intramurálny hematóm tenkého čreva malo byť pravidlom, ak sú prítomné známky vysoko lokalizovanej obštrukcie tenkého čreva. Endoskopia vylúči iné príčiny obštrukcie a pri poznaní endoskopického obrazu intramurálnej hemorágie môže diagnózu aj stanoviť. Biopsiu sliznice postihnutej časti duodena už v súčasnom stave poznania a pri typickom priebehu ochorenia nepovažujeme za opodstatnenú. O biopsii sliznice duodena pri náleze intramurálnej hemorágie duodena však referujú aj iní autori [10]. Endoskopista bol prvýkrát konfrontovaný s nálezom intramurálnej hemorágie, a preto bola biopsia vykonaná aj z určitých diagnostických rozpakov. Podľa mienky autorov má biopsia sliznice diferenciálne diagnostický význam, ak chorobné zmeny v duodene pretrvávajú dlhšiu dobu ako zvyčajne, alebo ak sú pochybnosti o diagnóze na základe netypického klinického priebehu ochorenia.

V druhej kazuistike sa jednalo o spontánny intramurálny hematóm jejuna, ktorý však nebol jednoznačne rozpoznaný pri CT vyšetrení, čo viedlo k chirurgickej explorácii nálezu.

Uvedené je možné vysvetliť predovšetkým raritným výskytom spomínanej komplikácie antikoagulačnej liečby. Autori sú už aj na základe uvedenej skúsenosti toho názoru, že v prípadoch pochybností o diagnóze intramurálnej hemorágie by malo byť vždy vykonané kontrolné CT vyšetrenie a k exploratívnej laparotómii by sa malo pristúpiť len ak je nález pri kontrolnom CT netypický, alebo ak je to nutné vzhľadom na klinický priebeh ochorenia. Aj uvedený prípad demonštruje, že pri laparotómii indikovanej z diagnostických dôvodov nie je takmer pravidelne dôvod na resekciu postihnutej časti čreva a že hematóm sa resorbuje pri konzervatívnej liečbe.

Komplexná konzervatívna liečba bola efektívna a viedla k rýchlemu ústupu príznakov intestinálnej obštrukcie v oboch prípadoch. U pacientky v prvej kazuistike však priebeh skomplikoval TIA mozgu. Domnievame sa, že TIA mozgu spôsobila v teréne aterosklerotických zmien mozgových ciev posthemoragická anémia. Nemožno však jednoznačne vylúčiť, že pri fibrilácii predsiení bola jej príčinou mikroembolizácia do mozgu, ktorú mohla navodiť prudká zmena v koagulačnom stave pacientky. Spôsob korekcie koagulačnej poruchy by preto mal vždy zohľadňovať aj komorbiditu pacienta a riziká, ktoré by mohli byť spojené s rýchlymi zmenami v hemokoagulačnom stave pacienta.

Vzhľadom na fakt, že v oboch referovaných prípadoch vznikla hemorágia do steny tenkého čreva pri hodnotách protrombínového času mimo terapeutickej šírky (pri predávkovaní antikoagulanciami), bolo učinené rozhodnutie opätovne začať antikoagulačnú liečbu. Pacientka z prvej kazuistiky bola sledovaná celkovo šesť mesiacov a počas tejto doby perorálna antikoagulačná liečba neviedla k rekurencii hematómu. Pacientka z druhej kazuistiky mala antikoagulačnú liečbu odporučenú, ale sledovaná ďalej nebola. Autori sa domnievajú, že jedným z faktorov, ktoré by mali byť zohľadnené v rozhodovaní sa o opätovnom začatí antikoagulačnej liečby, je fakt, či hematóm pri antikoagulačnej liečbe vznikol pri hodnotách protrombínového času v terapeutickom rozpätí alebo mimo neho (pri predávkovaní liečby).

Ak hematóm vznikol spontánne pri hodnotách koagulácie v terapeutickej šírke, malo by byť opätovné zahájenie liečby zvážené prísne individuálne. V opačnom prípade je antikoagulačná liečba, aj keď nie s nulovým rizikom rekurencie, za prísneho sledovania parametrov koagulácie možná.

Záver

U pacientov liečených perorálnymi antikoagulanciami by príznaky črevnej obštrukcie mali viesť k podozreniu na spontánny intramurálny hematóm tenkého čreva a malo by byť vykonané CT vyšetrenie. V prípade, ak sú prítomné známky vysokej črevnej obštrukcie, aj EGD vyšetrenie. Vo väčšine prípadov je možná konzervatívna liečba spontánneho intramurálneho hematómu tenkého čreva. Operačné riešenie a objasnenie nálezu by malo byť rezervované len pre stavy neodpovedajúce na konzervatívnu liečbu, pre extenzívne hematómy alebo ak je operačné riešenie nevyhnutné pre komplikácie, ako napríklad peritonitída, v dôsledku infarktu čreva.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 30. 5. 2012

Přijato: 1. 10. 2012

MUDr. Branislav Kunčak

Klinika vnútorného lekárstva II, FNsP Nové Zámky

Slovenská 11/A, 940 34 Nové Zámky

branislav.ku@gmail.com

Zdroje

1. Horton JD, Buschwick BM. Warfarin therapy: evolving strategies in anticoagulation. Am Fam Physisian 1999; 59(3): 635–646.

2. Beyerth RJ. Hemorrhagic complications of oral anticoagulant therapy. Clin Geriatr Med 2001; 17(1): 49–56.

3. Bettler S, Montani S, Bachmann F. Incidence of intramural digestive system hematoma in anticoagulation. Schweiz Med Wochenschr 1983; 113(17): 630–636.

4. Sqouros SN, Karamanolis G, Papadopoulou E et al. Postbiopsy intramural hematoma of the duodenum in an adult with Noonan´s syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19(10): 1217–1219.

5. Rohrer B, Schreiner J, Lehnert P et al. Gastrointestinal intramural hematoma, a complication of endoscopic injection methods for bleeding peptic ulcer: a case series. Endoscopy 1994; 26(7): 617–621.

6. Sobrello MP, Utiyama EM, Parreira JG et al. Spontaneous intramural small bowel hematoma induced by anticoagulant therapy: review and case report. Clinics (Sao Paolo) 2007; 62(6): 785–790.

7. Abbas MA, Collins JM, Olden KW. Spontaneous intramural small-bowel hematoma: imaging findings and outcome. Am J Roentgenol 2002; 179(6): 1389–1394.

8. Boudiaf M, Soyer P, Terem C et al. CT evaluation of small bowel obstruction. RadioGraphics 2001; 21(3): 613–624.

9. Chaiteerakij R, Treeprasertsuk S, Mahachai V et al. Anticoagulant-induced intramural intestinal hematoma: report of three cases and literature review. J Med Assoc Thai 2008; 91(8): 1285–1290.

10. Veldt BJ, Haringsma J, Florijn KW et al. Coumarin-induced intramural hematoma of the duodenum: case report and review of the literature. Scand J Gastroenterol 2011; 46(3): 376–379.