První „POEM“ (perorální endoskopická myotomie) v České republice

First ”POEM“ (Per Oral Endoscopic Myotomy) in the Czech Republic

Submitted:
8. 12. 2012

Accepted:
11. 12. 2012

Autoři: J. Martínek ¹; T. Rösch ²; J. Špičák ¹; B. Malá ¹; J. Froněk ³; E. Kieslichová ⁴ ; R. Janoušek ⁵; A. Pazdro ⁶; P. Štirand ¹
Působiště autorů: Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM ¹; Klinik und Poliklinik für Interdisziplinäre Endoskopie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ²; Klinika transplantační chirurgie, Transplantcentrum, IKEM ³; Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, Transplantcentrum, IKEM ⁴; Pracoviště radiodiagnostiky a intervenční radiologie, IKEM ⁵; Chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole ⁶
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2012; 66(6): 475-476
Kategorie: Digestivní endoskopie: původní práce

Souhrn

Submitted:
8. 12. 2012

Accepted:
11. 12. 2012

Ve dnech 6. a 7. prosince byly v pražském IKEM provedeny první čtyři perorální endoskopické myotomie (POEM) u pacientů s achalázií. Pacienti byli léčeni v rámci klinického protokolu, který byl schválen Ministerstvem zdravotnictví ČR a Etickou komisí IKEM pro neověřené metody, neboť POEM je stále považován za experimentální, a tedy neověřenou metodu. Provádění POEM je tudíž možné po splnění podmínek stanovených zákonem 373/2011 Sb.

Prof. Rösch u prvního POEM v České republice, IKEM.
Fig. 1. Prof. Rösch performing the first POEM in the Czech Republic, IKEM. — **Obr. 1. Prof. Rösch u prvního POEM v České republice, IKEM. Fig. 1. Prof. Rösch performing the first POEM in the Czech Republic, IKEM.**

POEM je v podstatě první klinickou aplikací konceptu NOTES („bezjizevnatá“ chirurgie), která má velkou šanci k brzkému zavedení do širší klinické praxe. Principem této výlučně endoskopické metody je vytvoření submukózního tunelu mezi sliznicí a svalovinou. Poté se přistoupí k samotné myotomii délky 8–12 cm. Při ní se kompletně rozruší cirkulární a částečně i vcelku nenápadná podélná svalová vrstva až k adventicii, skrze kterou lze spatřit struktury přilehlého mediastina nebo peritonea. Po vytvoření myotomie se místo vstupu na sliznici uzavře cca 8–13 klipy.

Slizniční řez „triangle“ nožem.
Fig. 2. Mucosal cut using a triangle knife. — **Obr. 2. Slizniční řez „triangle“ nožem. Fig. 2. Mucosal cut using a triangle knife.**

Vytvořený submukózní tunel.
Fig. 3. Submucosal tunnel created. — **Obr. 3. Vytvořený submukózní tunel. Fig. 3. Submucosal tunnel created.**

Počátek myotomie, patrná longitudinální svalová vrstva.
Fig. 4. Starting a myotomy, a longitudinal muscle layer visible. — **Obr. 4. Počátek myotomie, patrná longitudinální svalová vrstva. Fig. 4. Starting a myotomy, a longitudinal muscle layer visible.**

Uzavírání místa vstupu klipy.
Fig. 5. Clipping an acess site. — **Obr. 5. Uzavírání místa vstupu klipy. Fig. 5. Clipping an acess site.**

K výkonům byli indikováni čtyři pacienti – dvě ženy a dva muži – s diagnózou achalázie jícnu. Věk pacientů byl 35, 40, 44 a 71 let. Tři pacienti podstoupili v minulosti endoskopickou léčbu (botulotoxin nebo dilatace) a u jedné pacientky se jednalo o první léčbu.

Výkony provedli prof. Rösch a dr. Martínek, kterým asistovala jedna endoskopická sestra (s. Malá). Všechny výkony byly provedeny na operačním sále v celkové anestezii, přítomen byl i hrudní chirurg (dr. Smejkal, dr. Pazdro). Délka výkonů byla cca 90–120 min, přičemž jeden výkon u 71leté pacientky patřil podle sdělení prof. Rösche, který již provedl kolem 100 POEM výkonů, k jednomu z nejtěžších vůbec. Další výkony plánujeme uskutečnit již na standardním endoskopickém sálku, samozřejmě v celkové anestezii.

Předoperační, perioperační a pooperační péče probíhala podle speciálního protokolu včetně antibiotické profylaxe, která byla konzultována i s mikrobiology IKEM.

První čtyři výkony nebyly provázeny žádnými peroperačními nebo časnými postoperačními komplikacemi. U tří pacientů jsme během výkonu punktovali běžnou kanylou břišní dutinu pro pneumoperitoneum, žádný z pacientů neměl podkožní emfyzém nebo pneumotorax. Délka myotomie se pohybovala kolem 9–11 cm a byla úplná až k adventicii jícnu.

Den po výkonu byl proveden RTG jícnu vodným kontrastem, který u žádného z pacientů neprokázal leak, a pacienti zahájili perorální příjem tekutin, od dalšího dne i kašovité stravy.

Jeden pacient měl 3 hod po výkonu febrilní špičku 38,2 °C. U tohoto pacienta byla na začátku výkonu po uvedení do celkové anestezie provedena bronchoskopie s odsátím hlenových zátek z levé plíce. Další průběh rekonvalescence byl i u tohoto pacienta nadále bez komplikací.

Pacienti byli propuštěni 3–4 dny po výkonu ve stabilizovaném stavu s promptním symptomatickým efektem. V dalším časovém období budeme sledovat středně i dlouhodobý efekt POEM včetně výskytu gastroezofageálního refluxu.

O dalším průběhu studie a i o dalším výhledu této slibné metody budeme informovat v rozsáhlejších statích. Hlavním cílem tohoto krátkého sdělení je aktuálně informovat české a slovenské gastroenterology a chirurgy.

Poděkování

Autoři by rádi vyjádřili své poděkování všem, kteří pomohli s realizací projektu, zejména vedení IKEM (ředitel dr. A. Herman) a vedení Transplantcentra (dr. P. Trunečka), vedoucí právního oddělení IKEM (Mgr. Barbora Pužová), Etické komisi IKEM pro neověřené metody pod vedením prof. V. Staňka, Ministerstvu zdravotnictví ČR (dr. Jiří Fexa a jiní), kolektivu lékařů a sester Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče IKEM a Kliniky transplantační chirurgie, kolektivu lékařů a sester Kliniky hepatogastroenterologie (zejména dr. Halima Gottfriedová, dr. Soňa Fraňková, dr. Jan Šperl, vrchní sestra Alena Baloghová a staniční Kateřina Dvořáková), kolektivu endoskopických sester IKEM (staniční sestra Alexandra Čichovská), kolektivu lékařů a laborantů Pracoviště radiodiagnostiky a intervenční radiologie IKEM (dr. J. Kováč, dr. M. Šmejkal, dr. M. Drastichová a jiní), paní Hance Drahošové, lékařům jícnové skupiny chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol (dr. M. Smejkal, dr. T. Haruštiak), spolupracujícím lékařům (dr. V. Nosek, dr. V. Hejda, dr. O. Urban, prof. M. Ryska, prof. P. Pafko, dr. T. Hucl, dr. Drastich, dr. M. Beneš), lékařům Oddělení klinické mikrobiologie IKEM (dr. V. Petkov, dr. D. Němcová,). Velký dík patří dr. Loudové (Endoskopické centrum Kolín), dr. Vackové (ÚVN Praha), dr. Štrosové (Remedis s. r. o) a dr. Stefanové (Nemocnice Na Františku) za pomoc s manometriemi a za pomoc s přípravou a vyšetřením pacientů.

Zvláštní poděkování patří firmě Olympus za zcela nadstandardní pomoc (Mgr. Hobza a Ing. Haffner) a stejně tak firmě Hospimed (Ing. Tůma). Pokud někdo důležitý zde není jmenován, omlouváme se za opomenutí.

Osobní a mimořádné poděkování prvního autora patří prof. T. Röschovi z Hamburgu a prof. Špičákovi. Oba jistě ví za co.

Doručeno: 8. 12. 2012

Přijato: 11. 12. 2012

MUDr. Jan Martínek, Ph.D.

Klinika hepatogastroenterologie IKEM

Vídeňská 195/9, 140 21 Praha 4

jan.martinek@volny.cz