Nácvik aplikace OTSC klipů na porcinních modelech

V březnu tohoto roku jsme společně s několika dalšími endoskopisty z celé ČR měli možnost vyzkoušet praktické použití OTSC (Over-The-Scope-Clipp­ing) systému díky jednodennímu endoskopickému wokshopu na porcinních modelech, který se konal v Centru experimentální endoskopie I. interní kliniky LF UK v Ústřední vojenské nemocnici v Praze. Workshop byl zahájen přednáškami, které zajistil Jan Martínek, který má společně se svými kolegy největší zkušenosti s aplikací těchto klipů, a Tereza Boháčková jako zástupkyně distributora systému HSC Industry. V rámci praktické části se pak všichni přesunuli na sály Centra experimentální endoskopie, které je umístěno přímo v ÚVN.

OTSC systém se skládá z aplikátoru, který se nasazuje na konec endoskopu obdobně jako ligátor při ošetřování jícnových varixů, z ručního kolečka k navíjení nitě, ze samotného klipu a zásobníku. Pro uchopení tkáně slouží speciální dvojitý grasper a kotva.

OTSC systém slouží zejména k uzávěrům perforací GIT, ale také k hemo­stáze nevarikózního krvácení, uzávěrům píštělí, endoskopickému značení a při technikách NOTES. Na výběr jsou tři druhy klipů. Typ atraumatic se zaoblenými zoubky je určený pro měkkou nefibrotickou tkáň a krvácení, traumatic s ostrými hroty pro fibrotickou tkáň a peforace a gastric s delšími ostrými hroty je určen speciálně pro uzávěr žaludku. Klipovací systém je k dostání v různých velikostech, takže ho lze nasadit jak na běžný gastroskop, terapeutický dvoukanálový gastroskop i kolonoskop. Hlavní výhodou OTSC systému oproti běžným endoklipům je možnost transmurální, vodotěsné sutury, kterou lze s výhodou použít především ke zmiňovanému uzávěru perforace. Transmurální sutura je po nasazení klipu pravidlem v oblasti tlustého střeva, které má tenčí stěnu. Silnější žaludeční stěna je obvykle klipem sešita v úrovni svalové vrstvy, v rámci workshopu jsme však v některých případech dosáhli rovněž sutury a adaptace stěny až v úrovni serózy.

Po edukačních videoukázkách aplikace klipu jsme měli možnost aplikovat každý dva klipy na iatrogenně vytvořené perforace v prasečím žaludku. Celý systém je velice podobný ligačnímu setu, avšak při otáčení ručního kolečka a samotné aplikaci klipu není hmatově zcela zřejmý moment uvolnění klipu jako při ligaci a endoskopista musí pozorně sledovat uvolnění klipu z nástavce na obrazovce. Pro uchopení perforace a vtažení okrajů dovnitř nástavce se dají použít i běžné kleště – ve většině případů je dostatečné uchopení pouze jednoho okraje perforace společně s použitím aspirace. Komfortní a u větších perforací nezbytné je postupné uchopení obou okrajů perforace pomocí speciálního OTSC dvojitého grasperu. Použití samotné aspirace ke vtažení celé perforace do nástavce bylo v žaludku obtížné, stěna kolon je však poddajnější, proto by zde pouhá aspirace okrajů měla být dostatečná. V kazuistice endoskopistů z ÚVN, která byla publikována na letošním DDW v Chicagu, je popsán uzávěr perforace sigmatu pomocí OTSC klipu pouhou aspirací okrajů perforace bez použití kleští či grasperu.

Použití OTSC systému je elegantní a po nácviku relativně snadný způsob uzávěru perforace gastrointestinálního traktu. Vzhledem k tomu, že se na většině pracovišť nebude jednat o frekventní výkon, představuje nácvik jeho techniky na porcinních modelech velmi potřebnou formu tréninku. Centrum experimentální endoskopie ÚVN v současnosti umožňuje trénink této i dalších terapeutických endoskopických technik (klipování, stavění krvácení, endoskopická mukózní resekce i endoskopická submukózní disekce) v rámci předatestační přípravy i poatestačního tréninku pro každého endoskopistu, za což jeho pracovníkům patří velký dík. Pracoviště je přístrojově vybaveno srovnatelně s běžnou humánní endoskopií, účastníci kurzů si kromě práce s dvoukanálovým terapeutickým gastro­skopem mohou vyzkoušet i jednotlivé endoskopické techniky na počítačovém kolonoskopickém simulátoru. Další podrobnosti včetně způsobu přihlášení na kurzy je možné zjistit na www.ipvz.cz nebo v Diskusním fóru lékařů na www.kolonoskopie.cz.

MUDr. Ivana Kajzrlíková
Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku
El. Krásnohorské 321 738 18 Frýdek-Místek
kajzrlikova@kolonoskopie.cz