Slovo privátních revmatologů

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

srdečně vás zdravíme jako část zástupců privátního sektoru ve vedení České revmatologické společnosti ČLS JEP (dále ČRS) a rádi bychom vás informovali o dění v posledních 2 letech a v blízké budoucnosti.

Jako celé zdravotnictví v České republice, a vlastně v celém světě, potýkají se i revmatologické ambulance s obrovskými problémy. Obecně je lze rozdělit na tři hlavní skupiny: nedostatek personálu, nedostatek finančních zdrojů a stoupající nároky na množství a kvalitu zdravotní péče. Částečně jsou spolu propojené a každá z nich má více příčin a více možných cest ke zlepšování a zlepšení (spíše než k řešení a vyřešení). A pro skutečné zlepšení je nutné řešit všechny tři najednou.

Vnímání naší revmatologické komunity vyplynulo z dotazníkového šetření, které provedl v roce 2019 náš kolega Zdeněk Dvořák. Jakkoliv od tohoto šetření uplynulo několik let, soudíme, že jsou jeho výstupy stále platné. Odpovědi reflektovaly zánik revmatologických praxí, nedostatek lékařů a sester, komplikované postgraduální vzdělávání, přetížení ordinací neindikovanými pacienty, obtížnou dostupnost biologické léčby, stoupající administrativní zátěž a obecně nízké ohodnocení práce.

S nedostatkem lékařů se dnes již potýkají prakticky všechny obory a některé jsou na tom ještě hůře než revmatologie. Řešením by mělo být jak zvyšování absolutního počtů nových, tak lepší využití stávajících lékařů. Jistě by pomohlo, kdyby se podařilo zvýšit množství absolventů lékařských fakult, kteří zahájí své profesní působení v České republice, jelikož v současnosti to 25–30 % z nich neudělá (roky 2019–2021, dle ČLK). V revmatologii by velmi efektivním prvkem bylo zavedení institutu specializovaných revmatologických sester a zvýšení kompetencí všeobecných sester, což by lékařům významně uvolnilo ruce pro nové pacienty, zvýšilo prestiž a atraktivitu našeho oboru pro zdravotní sestry. Samozřejmě vedle jejich dobrého finančního ohodnocení a snížení administrativní zátěže např. převodem některých sesterských činností na administrativní pracovníky. V tomto směru ČRS na podzim 2022 podpořila snahu České asociace sester o zvýšení jejich kompetencí. A jistě by se našla řada dalších cest jak zvýšit efektivitu naší práce, jak na úrovni procesní – systémové, tak v oblasti klinické.

O představování revmatologie jako zajímavého interního oboru se ČRS snaží mnoho let. Zcela praktickým počinem na celostátní úrovni je pořádání Letní revmatologické školy, která je určena primárně medikům, a jejíž druhý ročník se bude konat 22. až 24. srpna 2024. Všichni kolegové, kteří se podílejí na pregraduální výuce, se jistě snaží neustále prezentovat obor jako moderní a naplňující. O to se můžeme snažit my všichni při každém setkání se studentem lékařství či lékařem po promoci. Přesněji, spíše medičkou a lékařkou, jelikož dvě třetiny absolventů lékařských fakult jsou v současnosti ženy, v interních oborech jako celku bude tento poměr ještě vyšší a v revmatologii pak možná ještě vyšší. Vytvoření podmínek pro mladé lékařky, aby mohly lépe spojit mateřské povinnosti a profesní uplatnění, je velkou výzvou pro celé zdravotnictví.

Ale vše začíná a končí u financí. Základním problémem českého zdravotnictví je nízká cena lidské práce, a na to samozřejmě žádný přímý vliv ČRS nemá. Můžeme pouze burcovat, psát dopisy a podporovat snahy vyšších organizací, jako například dopis ČLS JEP ministrovi zdravotnictví z října 2023, ve kterém byl vyjádřen ostrý nesouhlas s novelou úhradové vyhlášky pro rok 2024. Vyjma kardiologie a gastroenterologie tento dopis podepsaly všechny interní společnosti ČLS JEP (podporu zajistil MUDr. Tomáš Hauer), dále výbor ČLS JEP (prof. Štěpán Svačina) a prezident ČLK (MUDr. Milan Kubek). Jak jistě víte, úhradová vyhláška pro letošní rok poprvé v historii počítá s odlišnou úhradou pro různé odbornosti a revmatologie byla zařazena do čtvrté skupiny ambulantních specializací, skupiny s nejnižší základní hodnotou bodu na úrovni 1,02 Kč. Hodnota bodu pro revmatologii tedy letos dokonce poklesne z 1,05 na 1,02 Kč a můžeme jen doufat, že pro příští rok se podaří vyjednat podmínky jiné. Výbor ČRS podpořil snahy MUDr. Hauera účastnit se dohodovacího jednání o úhradách pro rok 2025 za interní odbornosti ČLS JEP.

Revmatologie je založená na klinickém vyšetření a naše konzultace proto trvají relativně dlouho i ve srovnání s mnoha jinými interními obory. Časová alokace pro klíčové výkony, tedy komplexní, cílené a kontrolní vyšetření (kódy xx021, xx022 a xx023), je ale nastavena pro všechny interní specializace stejně, včetně například geriatrie a neurologie, které jsou z hlediska časové náročnosti srovnatelné. Jedinými výjimkami jsou klinická genetika a často zmiňovaná ambulantní interna. Ta má jako jediný ze srovnatelných oborů hrazeno více času pro cílené a kontrolní vyšetření. Často uváděný návrh na srovnání časové alokace pro revmatologické výkony s těmi interními je ale prakticky neprůchodný. V oblasti stávajících výkonů jsme tedy mohli pouze vyjasnit podmínky vykazování (např. kódů 19022, 19210, 09532), o čemž jsme vás informovali počátkem roku 2023. Doposud jsme neslyšeli o revmatologickém pracovišti, kterému by nějaká zdravotní pojišťovna nové podmínky rozporovala, ale pokud se tak stane, rádi se o tom dozvíme.

Hlavním úspěchem, který máme na poli tvorby nových klinických výkonů, je „Validizovaný index“, kód 19200, který je v úhradové vyhlášce od roku 2023. V naší oblasti, tedy ve Středočeském kraji a v hl. m. Praze, ho nasmlouvaly všechny zdravotní pojišťovny s výjimkou ČPZP. Bohužel s naším druhým pokusem, při (prvním) jednání o výkonu pro „Distanční péči“, jsme na MZ ČR úspěšní nebyli. Hlavní příčinou ale byl chybějící legislativní rámec pro telemedicínu v ČR, který se v současnosti vytváří. To nám umožní pokusit se o schválení a zavedení tohoto výkonu v blízké budoucnosti znovu.

Ve stadiu úvah či příprav je řada dalších výkonů. Kolegyně Petra Hánová vytvořila první definici výkonů pro muskuloskeletální ultrazvuk a ultrazvuk cév (pro revmatologii) a kolegyně Martina Bělobrádková přišla s návrhem na screeningový kód na vyšetření osteoporózy (pro revmatologii). Oba návrhy byly projednávány na zasedání výboru ČRS v lednu 2024. Po vzoru praktických lékařů připravujeme (zejména Stanislav Macháček) návrh na výkon „Administrativní úkony revmatologa“, kterým bychom rádi zajistili úhradu doposud zcela zdarma prováděných běžných činností administrativního charakteru. Spadat by sem mělo například psaní a zasílání žádostí o úhradu dle § 16, tvorba předávací dokumentace při odesílání pacienta do centra biologické léčby či psaní poukazů na lázeňskou léčbu. Ve stadiu úvah (prof. Ladislav Šenolt) je vytvoření výkonu pro vyšetření pacienta se systémovým autoimunitním či autoinflamatorním onemocněním.

Samostatnou kapitolou je fungování revmatologických ambulancí mimo krajská města a zajištění dostupnosti péče na vnějších a vnitřních okrajích země. To se samozřejmě týká všech zdravotnických i nezdravotnických oborů a možnosti odborné společnosti jsou v tomto směru omezené. Péče o síť zdravotnických zařízení je v rukách zdravotních pojišťoven a hlavně ony by se měly zasazovat o dostatečné pokrytí všech regionů. Pro část populace se situace může zlepšit větší elektronizací zdravotnictví a umožněním distanční péče, na jejichž formování se ČRS chce aktivně podílet.

Podstatnou roli ve farmakoterapii běžných revmatologických diagnóz hraje biologická léčba, která je v naší zemi poskytována v centrech biologické léčby. Jejich rozmístění je však nerovnoměrné a v řadě míst není jejich kapacita dostatečná. Proto značný počet pacientů tuto léčbu nedostává, ačkoliv s ohledem na požadavek léčby k cíli by léčeni být měli. V praxi to znamená nutnost dalšího rozšíření kapacity center biologické léčby a zlepšení systému odesílání pacientů z necentrových ambulancí do center. Realizace je doposud víceméně živelná. Alternativním řešením by mohla být naopak liberalizace spočívající v uvolnění základních preparátů k použití v běžné praxi, která by zlepšila dostupnost léčby pro nemocné v odlehlých regionech a snížila tlak na stávající centra. Dle našeho názoru by se tím také významně zvýšila atraktivita necentrových a regionálních revmatologických ambulancí pro mladé lékaře a sestry a zvýšila by se i prestiž celého oboru.

Většina z vás se jistě také potýká s lavinou žádostí o nová vyšetření. Jejich třídění je stále náročnější, či přímo nemožné, a často vede k zastavení příjmu nových pacientů. Většina žádajících také kontaktuje řadu různých pracovišť najednou. I když nám může připadat, že mnoho z nich je tzv. neindikovaných (banální pobolívání, lehká artróza rukou apod.) a mnoho z nich přichází se žádostí o (několikátý) druhý názor či o zprávu pro posouzení invalidity atd., občas se mezi nimi vyskytne i nemocný se systémovým onemocněním, kterému skutečně můžeme pomoci. Stav jistě lze zlepšit informováním odesílajících lékařů, ale ve velkých městech, při absenci spádových území, je toto prakticky nerealizovatelné. Posunem by mohl být centrální registr žádanek, který by alespoň zaznamenal přesnější data. Především by nám poskytl představu o skutečných počtech a čekacích dobách, jelikož ani jedno v současné době neznáme. Uvidíme, zda se s postupem elektronizace zdravotnictví takový registr podaří zrealizovat i pro revmatologii. Třídění žádostí by mohlo usnadnit zavedení umělé inteligence, což se v některých zemích již úspěšně testuje.

Vážené kolegyně a kolegové, zmínit jsme zde mohli pouze některé problematické oblasti naší jinak krásné a naplňující práce. Prosím, neváhejte přicházet s podnětnými informacemi, připomínkami, návrhy.

Přejeme všem hodně sil na rodinu a koníčky, trpělivosti s pacienty a systémem a životní spokojenosti.

Tomáš Zitko a Stanislav Macháček

zástupci privátního sektoru ve výboru ČRS